盧 璐，袁曉蕾，張 艷，葉 青

帕金森病(Parkinson′s disease，PD)是一種常見的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，其臨床表現(xiàn)可分為運動癥狀和非運動癥狀兩大類。與運動癥狀相比，非運動癥狀對多巴胺能藥物的治療相對不敏感，不僅如此，多巴胺能藥物還有可能增加非運動癥狀的風險，嚴重影響病人的生活質(zhì)量。便秘是帕金森胃腸功能障礙最常見的癥狀之一，有研究顯示，在PD患病過程中，便秘癥狀比運動癥狀提前20年發(fā)生，并且便秘病人更有可能患上PD[1]?？梢姡忝厥荘D病程中的危險因素。因此，本研究觀察PD病人便秘發(fā)病的時機與類型以及不同用藥方案對PD病人便秘發(fā)生率的影響，為臨床指導用藥提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2016年7月—2017年7月于上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院腦病科門診及住院治療的PD病人96例，其中男60例，女36例，平均年齡67.96歲。

1.2 納入標準 符合腦庫PD診斷標準[2]，且Hoehn-Yahr分級量表[3]≤4級；年齡<80歲；自愿參加試驗，并簽署知情同意書。

1.3 排除標準 帕金森綜合征及帕金森疊加綜合征；Hoehn-Yahr量表>4級；簡易智能狀態(tài)檢查量表(Mini-mental State Examination，MMSE)評分<24分，由此排除癡呆導致不能準確回憶其排便情況的可能。

1.4 退出及剔除標準 失訪；在研究過程中出現(xiàn)嚴重的合并癥或并發(fā)癥。

1.5 方法

1.5.1 分組方法 入組的PD病人根據(jù)功能性腸病羅馬Ⅳ中便秘的診斷標準[4]分為伴便秘組與不伴便秘組；伴有便秘癥狀的PD病人再根據(jù)其便秘與PD運動癥狀出現(xiàn)的時間先后分為便秘早于運動癥狀和便秘晚于運動癥狀兩個亞組。便秘羅馬Ⅳ診斷標準：①超過1/4的排便存在緊張；塊狀或硬便超過1/4；感覺不完全排空超過1/4；感覺功能性肛門直腸梗阻/障礙超過1/4；手工幫助排便超過1/4(例如，手指幫助排便，盆底支撐)；自發(fā)性便秘每周少于3次。必須包含上述中的2條及以上。②沒有使用瀉藥情況下罕見有稀便。③以上癥狀出現(xiàn)至少6個月，最近3個月符合標準。

1.5.2 評價指標及方法 帕金森病評定量表(UPDRS)[5]；自主神經(jīng)癥狀量表(SCOPA-AUT)[6]；左旋多巴等效劑量(levodopa equivalent doses，LED)[7]；通過MMSE篩查，除外認知功能減退者；對PD伴有便秘的病人行便秘問卷(The Knowles-Eccersley-Scott-Symptom，KESS)[8]測評，依照KESS評分判別分類法中所建立的線性辨別函數(shù)，將問卷分值計算出各自的函數(shù)值，并將函數(shù)值最大的一類判為該病人的便秘類別，總共可以分為3類：進出口梗阻型(rectal evacuatory disorder，RED)、慢傳輸型(slow-transit constipation，STC)和混合型(mixture of the two，Mixed)。

1.6 中醫(yī)證候診斷標準 運用中醫(yī)四診，結(jié)合參照《帕金森病(中醫(yī)老年顫證)證候診斷標準》中的證型分類標準[9]，將PD分為痰熱動風證、血瘀動風證、氣血兩虛證、肝腎不足證及陰陽兩虛證。同時，按照《中醫(yī)診斷學》分析證候的含義及參照王耘等[10]提出的6類30個證候要素，結(jié)合我院脾胃病科功能性便秘診療平臺總結(jié)出的證型分布規(guī)律，制定相應(yīng)的便秘證候要素和判定依據(jù)。肝郁：胸脅脹滿，心煩，喜嘆息，舌淡，苔白，脈弦或弦細；實熱：口干口臭，身熱面赤，小便短赤，舌紅，苔黃燥，脈滑而數(shù)；痰濁：疲乏無力，中上腹痞滿，口中黏膩，流涎，渴不欲飲舌淡，苔白膩，脈滑或濡；氣虛：少氣懶言，動則汗出，舌淡胖，邊有齒痕，脈細弱；陰虛：口干欲飲，五心煩熱，舌紅，少苔，脈細；陽虛：畏寒肢冷，健忘，小便清長，舌淡暗，邊有齒痕，舌苔薄白，脈沉遲。

2 結(jié) 果

2.1 PD伴便秘病人便秘類型的比較 根據(jù)便秘羅馬Ⅳ的診斷標準對96例PD病人的便秘情況進行判定，其中57例病人在PD的病程中出現(xiàn)便秘，便秘的發(fā)生率為59.37%，其中STC 26例(45.61%)，RED 8例(14.03%)，Mixed 23例(40.35%)。

2.2 伴便秘組與不伴便秘組臨床特征比較 伴便秘組與不伴便秘組的年齡、性別、病程、SCOPA-AUT評分差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。而伴便秘組較不伴便秘組的每日左旋多巴用量更大，UPDRSⅢ評分更高，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表1。

2.3 不同時間順序出現(xiàn)便秘的PD亞組間臨床特征比較 伴便秘的PD病人共57例，根據(jù)便秘與PD運動癥狀出現(xiàn)的先后順序再次分為兩個亞組。其中便秘早于運動癥狀發(fā)生之前的PD病人27例(47.37%)；便秘晚于運動癥狀的PD病人30例(52.63%)。與運動癥狀出現(xiàn)后發(fā)生便秘的PD病人相比，運動癥狀出現(xiàn)前發(fā)生便秘的PD病人PD病程更短，而便秘病程相對更長，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表1 伴便秘組與不伴便秘組臨床特比較

表2 不同時間順序出現(xiàn)便秘的PD亞組間臨床特征比較

2.4 不同時間順序出現(xiàn)便秘的PD亞組間運動特征的比較 與便秘晚于運動癥狀組相比，便秘早于運動癥狀組中軸分和姿勢步態(tài)分在UPDRSⅢ總分中所占的比例較高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。此外，便秘早于PD運動癥狀組運動癥狀進展、姿勢步態(tài)進展及中軸癥狀進展也較便秘晚于運動癥狀組更快，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。而兩個亞組的震顫分、強直分、運動遲緩分、肢體分及其分別在UPDRSⅢ中所占的比例，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表3。

表3 不同時間順序出現(xiàn)便秘的PD亞組間運動特征比較

注：運動癥狀進展為UPDRSⅢ總分/病程；姿勢步態(tài)癥狀進展為姿勢步態(tài)分/病程；中軸癥狀進展為中軸分/病程

2.5 PD發(fā)生便秘的影響因素分析 以是否發(fā)生便秘的PD為因變量，以年齡、性別、PD病程、LED及震顫分、強直分、運動遲緩分及中軸分為自變量進行影響因素分析，結(jié)果中軸分差異有統(tǒng)計學意義(OR=1.004，P=0.028)。

2.6 PD便秘與非便秘病人中醫(yī)證型及證候要素的分布情況 PD病人伴便秘組與不伴便秘組在證型的總體分布上存在差異，PD伴便秘的病人以陰陽兩虛證為主，占38.60%；而不伴便秘的PD病人則以肝腎不足證為主，占43.59%。詳見表4。

表4 PD伴便秘與不伴便秘病人中醫(yī)證型的分布情況 例(%)

2.7 PD病人便秘中醫(yī)證型的分布情況 57例PD便秘病人中，分別對其證候要素進行分析后發(fā)現(xiàn)，PD伴有便秘的病人其便秘的中醫(yī)證型主要有4個證型，分別為肝郁脾虛證、痰濕中阻證、氣陰兩虛證及脾腎陽虛證。其中脾腎陽虛證病人最多，占42.11%。詳見表5。

表5 PD病人便秘中醫(yī)證型的分布情況(n=57)

3 討 論

眾所周知，便秘是PD的一種常見的非運動癥狀，但其發(fā)病機制目前尚無定論。近年來有學者指出，PD的發(fā)生可能起源于腸道。有多位學者指出， 在PD的早期甚至運動癥狀出現(xiàn)之前，結(jié)腸神經(jīng)即可發(fā)現(xiàn)α-突觸核蛋白(α-SYN)的異常聚集，導致胃腸神經(jīng)系統(tǒng)及自主神經(jīng)系統(tǒng)的變性，使腸道的感覺和運動神經(jīng)受損，平滑肌舒張反射減弱，這也是PD病人在運動癥狀出現(xiàn)前即出現(xiàn)便秘的病理基礎(chǔ)[11]。

便秘按臨床癥狀和電生理檢查一般分為STC、RED 和 Mixed 三類。STC是以結(jié)腸動力障礙為主，多由結(jié)腸神經(jīng)與結(jié)腸平滑肌功能失調(diào)導致，這類病人多無明顯腹脹，而以排便次數(shù)減少，糞質(zhì)堅硬干燥，甚至連續(xù)多日毫無便意；RED則以腹脹、腹痛為主要表現(xiàn)，病人雖有便意但排出艱難，大部分病人糞質(zhì)正常。此類便秘多因盆底肌肉運動不協(xié)調(diào)所致[8]。以上兩者可以通過肛門直腸壓力測定及肛門肌電圖等手段進行檢查相鑒別。本研究對象中有超過85%的PD病人便秘表現(xiàn)為STC，約54%的PD便秘病人表現(xiàn)為RED。以上結(jié)果間接表明，PD病人確實存在結(jié)腸運動和感覺神經(jīng)受損，與PD病人結(jié)腸的生理病理研究結(jié)果相符合。

此外，本研究就便秘發(fā)生與PD運動癥狀出現(xiàn)的先后順序進行觀察后發(fā)現(xiàn)，有接近半數(shù)的病人在PD運動癥狀發(fā)生前就出現(xiàn)了便秘，與運動癥狀出現(xiàn)后發(fā)生便秘的PD病人相比，運動癥狀出現(xiàn)前發(fā)生便秘的PD病人PD病程更短，而便秘的病程相對更長。同時，便秘的PD病人與不伴便秘的PD病人相比，運動癥狀更加嚴重；便秘早于運動癥狀前出現(xiàn)的PD病人，不僅中軸分更高，其運動癥狀的進展也更快。

抗膽堿能藥物和左旋多巴類藥物對PD病人便秘的作用仍存有爭議?；谝陨涎芯拷Y(jié)果，進一步分析了PD便秘與病人年齡、性別、PD病程、UPRDS Ⅲ評分及LED的相關(guān)性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)UPDRS中的中軸分與PD便秘的發(fā)生具有相關(guān)性，表明PD中軸癥狀是便秘發(fā)生的影響因素，而多巴胺能藥物亦非PD便秘的影響因素。

PD當屬中醫(yī)“顫病”的范疇，雖其病位在腦，但以腎虛髓海失充為本，病人臟腑之氣漸衰，陰血不足，肝風內(nèi)動，筋脈失養(yǎng)是本病的病機關(guān)鍵。便秘的病位在腸，乃因肺、脾、腎功能失調(diào)而至腸道傳導失常所致。與功能性便秘的病人不同，PD伴有便秘的病人以老年人多見，其辨證以虛實為綱，實秘以氣機阻滯證多見，當從肝、脾、肺論治，治以理氣導滯；虛秘分為氣陰兩虛證和脾腎陽虛證，治以補益肝腎、養(yǎng)陰生津、潤腸通便為要。本研究顯示，在57例PD伴便秘的病人中，脾腎陽虛證24例，占42.11%，其次為氣陰兩虛證18例，占31.58%。

顫證和便秘是兩個獨立的疾病，分屬于不同的系統(tǒng)，并且其病位、病因病機都有很大的不同。然而，當PD病人的運動癥狀經(jīng)藥物治療得到良好控制，而便秘成為其主要矛盾的時候，就應(yīng)該展開對便秘獨立的辨病辨證，發(fā)揮中醫(yī)學一貫推崇的整體觀念。所以對PD伴便秘病人的辨證應(yīng)用非單一辨病辨證的思路，而非僅將便秘其作為PD的一個附屬癥狀，給予簡單的通便治療。

綜上所述，便秘作為PD最為常見的非運動癥狀，嚴重影響病人的生活質(zhì)量，甚至引起或加重病人的抑郁、焦慮情緒，應(yīng)得到適度的重視和積極的治療。中醫(yī)藥在治療PD非運動癥狀方面有獨特的優(yōu)勢，運用非單一辨病辨證的方法，或能改善病人的癥狀，提高生活質(zhì)量。