張林

從現(xiàn)狀上看，中國(guó)的醫(yī)療體系更像是在美國(guó)體系的基礎(chǔ)上加強(qiáng)了政府干預(yù)，公立與私立醫(yī)院并存、公共醫(yī)保與商業(yè)醫(yī)保并存。在市場(chǎng)化改革被認(rèn)可的今天，我們要充分吸收借鑒美國(guó)醫(yī)療體系的教訓(xùn)，對(duì)美國(guó)醫(yī)療體系內(nèi)在的缺陷要有清醒的認(rèn)識(shí)。

美國(guó)在諸多方面值得其他國(guó)家仿照學(xué)習(xí)，但是美國(guó)的社會(huì)體系運(yùn)行也并非盡善盡美、萬(wàn)無一失，其中醫(yī)療體系就存在相當(dāng)大的缺陷，這也是民主黨和共和黨圍繞美國(guó)的“醫(yī)改”一直爭(zhēng)論不休的原因。

美國(guó)醫(yī)療體系運(yùn)行中存在巨大成本浪費(fèi)

在美國(guó)，市場(chǎng)規(guī)模最大的行業(yè)既不是軍火工業(yè)也不是高科技行業(yè)，而是醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)。美國(guó)全民醫(yī)療衛(wèi)生支出占GDP之比約達(dá)18%，也就是國(guó)家一年產(chǎn)出中約1/5消耗在看病和購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)上。如果說，作為市場(chǎng)規(guī)模最大的房地產(chǎn)業(yè)令中國(guó)人不堪重負(fù)，那么，醫(yī)療行業(yè)作為美國(guó)市場(chǎng)規(guī)模最大的產(chǎn)業(yè)，同樣令美國(guó)人怨聲載道，一場(chǎng)大病足以使一個(gè)美國(guó)中產(chǎn)家庭陷入困境。

在2018年美國(guó)500強(qiáng)公司的名單中，有66家屬于醫(yī)療健康公司，而在前100強(qiáng)的公司名單里，有19家以健康衛(wèi)生服務(wù)或產(chǎn)品為主營(yíng)業(yè)務(wù)。以排名第五的美國(guó)聯(lián)合健康集團(tuán)（United Health）為例，其2018年的營(yíng)業(yè)額高達(dá)2012億美元，不僅超過了通用汽車（General Motors Corporation）這樣的傳統(tǒng)制造業(yè)巨頭，也超過了亞馬遜（Amazon）這樣的新興互聯(lián)網(wǎng)零售業(yè)巨頭，與全球市值最大的蘋果公司（Apple）相當(dāng)。

更值得注意的是，在美國(guó)前100強(qiáng)中的19家醫(yī)療健康公司中，真正從事藥品生產(chǎn)、醫(yī)療設(shè)備制造、醫(yī)院建設(shè)運(yùn)營(yíng)的只有6家，其余13家均屬于第三方服務(wù)型公司。所謂的第三方服務(wù)型公司主要包括醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)藥和器材流通及零售、健康福利管理三類，上述排名第五的聯(lián)合健康集團(tuán)（United Health）就是一家健康福利管理公司。

醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)藥及醫(yī)療器材的流通零售比較好理解，而健康福利管理公司則較少為人了解。簡(jiǎn)單地講，健康福利管理就是一種“控費(fèi)服務(wù)”——幫助醫(yī)療費(fèi)用的支付方控制費(fèi)用。因?yàn)獒t(yī)療服務(wù)是高度信息不對(duì)稱的領(lǐng)域，醫(yī)院和醫(yī)生可能會(huì)利用這一點(diǎn)帶來過度醫(yī)療，那么商業(yè)保險(xiǎn)公司以及公共醫(yī)保的管理者就希望能夠?qū)^度醫(yī)療進(jìn)行監(jiān)督，以減少不必要的支付。健康福利管理公司就是專門的第三方，一方面從保險(xiǎn)公司和公共醫(yī)?；鹉缅X，另一方面監(jiān)督醫(yī)療方案的成本，從中間賺取差價(jià)。

醫(yī)療保險(xiǎn)、藥品和醫(yī)療器材的流通、健康福利管理這幾個(gè)行業(yè)的總收入，從本質(zhì)上來說，就是醫(yī)療體系運(yùn)行的交易成本。醫(yī)療服務(wù)成為美國(guó)市場(chǎng)規(guī)模最大的行業(yè)，說明美國(guó)的醫(yī)療體系運(yùn)行成本非常高昂。從整合醫(yī)療支出資源到監(jiān)督醫(yī)療支出的合理性，再到藥物最終流通到每個(gè)家庭，這中間耗費(fèi)的財(cái)富每年高達(dá)數(shù)千億美元。是的，美國(guó)的醫(yī)療體系是最為市場(chǎng)化的體系，甚至公共醫(yī)?；鹨步唤o市場(chǎng)化主體運(yùn)作，但是，利用市場(chǎng)機(jī)制也是有成本的，美國(guó)醫(yī)療體系的市場(chǎng)運(yùn)行成本是全球最高的。

美國(guó)的醫(yī)療效率和醫(yī)療成本不對(duì)等

醫(yī)療衛(wèi)生支出并非越多越好，好的醫(yī)療體系應(yīng)充分平衡成本和效率，即用最少的費(fèi)用達(dá)到最好的醫(yī)療效果。美國(guó)公司在藥品和醫(yī)療設(shè)備的研發(fā)投入上不計(jì)成本，從醫(yī)療技術(shù)水平上看，美國(guó)是全球最高的，因此，每年有數(shù)以百萬(wàn)計(jì)的患者赴美就醫(yī)，其中多半是治療腫瘤等復(fù)雜病種。與之相對(duì)應(yīng)，美國(guó)在醫(yī)藥領(lǐng)域有嚴(yán)格的專利保護(hù)，使得新型藥物的價(jià)格極其昂貴，比如一家公司壟斷了治療癌癥及艾滋病的藥物達(dá)拉匹林后，將藥價(jià)從每粒13.5美元提高到每粒750美元。可以說，美國(guó)醫(yī)療的尖端水平耗費(fèi)了大量研發(fā)投入，而這是以公眾承擔(dān)較高的醫(yī)療成本為代價(jià)的。

從全社會(huì)的平均醫(yī)療效率來看，美國(guó)的醫(yī)療效率則就更乏善可陳了。即便擁有世界上最先進(jìn)的醫(yī)療手段，美國(guó)人的平均預(yù)期壽命為79歲左右，這看上去是一個(gè)不錯(cuò)的數(shù)字，但卻處于OECD（經(jīng)濟(jì)合作與發(fā)展組織）國(guó)家中倒數(shù)的位置。日本、德國(guó)等國(guó)的平均預(yù)期壽命皆超過80歲，而美國(guó)的醫(yī)療支出超過日、德，是全球最高的。如果將醫(yī)療支出、平均預(yù)期壽命和嬰幼兒死亡率這三項(xiàng)通盤考慮、加權(quán)平均并形成醫(yī)療排名指數(shù)，美國(guó)的指數(shù)排名是OECD國(guó)家中最低的。

再?gòu)暮暧^統(tǒng)計(jì)上看，發(fā)展中國(guó)家人口的平均壽命每提高1年，對(duì)應(yīng)的醫(yī)療衛(wèi)生支出GDP占比要提高約0.8個(gè)百分點(diǎn)。美國(guó)人口的平均壽命每提高1年，對(duì)應(yīng)的醫(yī)療衛(wèi)生支出GDP占比要提高約2個(gè)百分點(diǎn)。另外，美國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生支出GDP占比也超過其他發(fā)達(dá)國(guó)家。英國(guó)和日本的醫(yī)療衛(wèi)生支出GDP占比低于美國(guó)，預(yù)期壽命卻比美國(guó)更高一些。以上數(shù)據(jù)說明，美國(guó)的醫(yī)療效率與醫(yī)療成本是不相匹配的，花的錢多但社會(huì)平均的醫(yī)療效果并不突出。

提高醫(yī)療衛(wèi)生支出效率、降低成本的重要途徑之一，便是注重身體健康的養(yǎng)護(hù)、形成良好的生活習(xí)慣以及公共防疫水平的提升。對(duì)于美國(guó)公眾而言，較差的生活習(xí)慣也對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的支出效率形成負(fù)面作用，尤其是毒品在部分地區(qū)的泛濫、高熱量食品的過多消耗等因素，在長(zhǎng)期內(nèi)使得相當(dāng)比例的老年人患上了預(yù)后較差的慢性病。據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)，約70%的美國(guó)公共醫(yī)療衛(wèi)生支出用于老年人的慢性疾病治療和臨終關(guān)懷。從這個(gè)角度看，美國(guó)社會(huì)在健康生活方式方面還有較大的改善空間。

美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)體系過度發(fā)達(dá)帶來的風(fēng)險(xiǎn)

無論是公共性的保險(xiǎn)還是商業(yè)性的保險(xiǎn)，醫(yī)療保險(xiǎn)的存在都是有積極作用的。它通過社會(huì)化的轉(zhuǎn)移支付方式，把健康人群的保險(xiǎn)費(fèi)用轉(zhuǎn)移給病患人群用于治療。由于在每一個(gè)時(shí)點(diǎn)上，健康的人總是比病人多得多，而從長(zhǎng)遠(yuǎn)看，每個(gè)人又都有生病的可能，因此，醫(yī)療保險(xiǎn)通過金融交易式的制度安排，降低了每個(gè)人在患病尤其是大病時(shí)的醫(yī)療支出壓力。

但是醫(yī)保體系本身也有相當(dāng)強(qiáng)的負(fù)面作用，主要表現(xiàn)為醫(yī)療保險(xiǎn)在一定程度上降低了人們對(duì)于醫(yī)療成本的敏感性。舉一個(gè)極端的例子，在公費(fèi)醫(yī)療體系下，人們對(duì)醫(yī)療成本完全沒有敏感性，患者傾向于用最貴的藥、用最貴的設(shè)備、住最貴的病房，這使得醫(yī)療成本無限上升。在報(bào)銷一定比例的醫(yī)保體系下，雖然沒有公費(fèi)醫(yī)療那么夸張，但是畢竟為患者節(jié)約了一大筆錢，尤其是對(duì)于相對(duì)富裕的人群來說，主動(dòng)性的過度醫(yī)療行為就產(chǎn)生了。