黃益麒 沈偉鋼

腹膜透析是終末期腎病患者腎臟替代治療的重要方式之一，尤其適用于高齡、伴心腦血管疾病、無(wú)法建立血管瘺的患者[1]。目前發(fā)現(xiàn)與非尿毒癥患者相比， 腹膜透析患者心腦血管疾病并發(fā)癥年發(fā)生率高20 倍[2]，其中腹膜透析患者≥70%合并左心室肥大，≥30%發(fā)生心力衰竭，≥25%患有其他動(dòng)脈疾病[3-5]。目前，國(guó)內(nèi)對(duì)腹膜透析患者近期發(fā)生心腦血管病事件的情況及其影響因素的研究較少。本文通過(guò)觀察腹膜透析患者近期（≤1 年）發(fā)生心腦血管病事件的狀況，分析影響其發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇2010 年6 月至2019 年6 月本院腎內(nèi)科腹膜透析中心的腹膜透析患者377 例，男251 例，女126 例，年齡29～82（53.76±16.27）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）本院置管的腹膜透析患者；（2）無(wú)心力衰竭、先天性心臟病、心律失常及腦出血、腦梗死等心腦血管疾病史；（3）持續(xù)腹膜透析≥3 個(gè)月；（4）有相應(yīng)臨床癥狀的改變。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）由血液透析轉(zhuǎn)入者；（2）接受過(guò)腎移植；（3）年齡＜18 歲或＞80 歲。所有患者的隨訪終點(diǎn)事件為發(fā)生心腦血管病事件、終止腹膜透析、失聯(lián)、死亡或腹膜透析齡＞1 年無(wú)心腦血管病事件發(fā)生。本研究經(jīng)過(guò)倫理委員會(huì)審核通過(guò)，患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集 包括性別、年齡、置管年齡、體重指數(shù)（BMI）、尿毒癥并發(fā)癥、腹膜透析充分性[臨床表現(xiàn)，溶質(zhì)清除，包括尿素清除指數(shù)（Kt/V）、內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）、電解質(zhì)平衡等]等臨床資料。收集血生化及臨床指標(biāo)，包括：血紅蛋白、紅細(xì)胞分布寬度、血白蛋白、同型半胱氨酸、總膽固醇、甘油三酯、鐵蛋白、血甲狀旁腺素、血鈣、血磷、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、葉酸等。

1.2.2 相關(guān)定義 腹膜透析患者有相應(yīng)臨床癥狀改變后，邀請(qǐng)心血管內(nèi)科及神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生會(huì)診并根據(jù)臨床指南進(jìn)行診斷，其中主要心腦血管病事件定義為：（1）急性冠脈綜合征[6]：心電圖ST-T 段改變證實(shí)急性心肌缺血或臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)結(jié)合診斷為急性心肌梗死，典型心絞痛臨床表現(xiàn)經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影檢查證實(shí)冠狀動(dòng)脈病變；（2）充血性心力衰竭[7]：臨床表現(xiàn)靜息狀態(tài)或不同強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)時(shí)有胸悶、心悸氣短、呼吸困難、心動(dòng)過(guò)速等，體征有心臟病理性雜音、頸靜脈怒張、肝臟腫大等表現(xiàn)，彩色多普勒檢查提示心臟功能或結(jié)構(gòu)異常，同時(shí)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)異常等證據(jù)存在；（3）腦出血[8]和腦梗死[9]：根據(jù)患者病史及臨床表現(xiàn)，結(jié)合頭顱CT 或MRI 診斷腦出血或腦梗死。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。單因素Cox 回歸模型計(jì)算各項(xiàng)指標(biāo)的風(fēng)險(xiǎn)比（HR），將單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入多因素Cox 回歸模型分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腹膜透析患者心腦血管病事件發(fā)生情況及分組 377 例患者中死亡4 例，轉(zhuǎn)血液透析11 例，其他10 例，共計(jì)352 例腹膜透析患者被納入本研究，男226 例（64.20%），女126 例（35.80%），年齡（53.76±16.27）歲。腹膜透析患者發(fā)生心腦血管病事件以心力衰竭最多，為43 例（32.33%），其次為急性冠脈綜合征39 例（29.32%），腦梗死33 例（24.81%），腦出血8 例（6.02%），其他10 例（7.52%）。根據(jù)腹膜透析年限≤1 年內(nèi)是否發(fā)生心腦血管病事件，將入選者分為1 年內(nèi)發(fā)生心腦血管病事件組（發(fā)生組133 例）和1 年內(nèi)未發(fā)生心腦血管病事件組（未發(fā)生組219 例）。

2.2 兩組患者臨床資料比較 見(jiàn)表1。

由表1 可見(jiàn)，與未發(fā)生組比較，發(fā)生組合并糖尿病、發(fā)生腹膜炎人數(shù)較多，置管年齡偏大，血白蛋白及葉酸水平低，Kt/V、紅細(xì)胞分布寬度、血磷、HDL-C、同型半胱氨酸水平較高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05 或0.01）。兩組患者性別、年齡、BMI、Ccr、血紅蛋白、血鈣、總膽固醇、甘油三酯、血甲狀旁腺素等比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.3 腹膜透析患者1 年內(nèi)發(fā)生心腦血管病事件的單因素Cox 回歸分析 見(jiàn)表2。

表1 兩組患者臨床資料比較

表2 腹膜透析患者1 年內(nèi)發(fā)生心腦血管事件的單因素Cox 回歸分析

由表2 可見(jiàn)，合并糖尿病，發(fā)生腹膜炎、置管年齡，Kt/V、紅細(xì)胞分布寬度、甘油三酯、HDL-C、血磷、同型半胱氨酸偏高及血白蛋白、葉酸水平偏低是腹膜透析患者近期（1 年內(nèi)）發(fā)生心腦血管病事件的危險(xiǎn)因素（P＜0.05 或0.01）。

2.4 腹膜透析患者1 年內(nèi)發(fā)生心腦血管病事件的多因素Cox 回歸分析 見(jiàn)表3。

表3 腹膜透析患者1 年內(nèi)發(fā)生心腦血管病事件的多因素Cox 回歸分析

由表3 可見(jiàn)，將單因素Cox 分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素納入多因素Cox 回歸模型。結(jié)果表明：合并糖尿病，置管年齡偏大，紅細(xì)胞分布寬度增大，HDL-C、血磷、同型半胱氨酸升高，血白蛋白、葉酸水平下降與腹膜透析患者1 年后發(fā)生心腦血管病事件的危險(xiǎn)密切相關(guān)（P＜0.05 或0.01）。

3 討論

2016 年，國(guó)際腹膜透析學(xué)會(huì)發(fā)布了《腹膜透析患者心血管疾病和代謝性疾病》臨床指南，指出多種危險(xiǎn)因素參與腹膜透析患者的心腦血管病事件[10]。但目前尚缺乏腹膜透析患者近期發(fā)生心腦血管病事件危險(xiǎn)因素的臨床研究。本研究回顧性收集并分析了本院腹膜透析患者352 例，結(jié)果顯示：合并糖尿病，置管年齡偏大，紅細(xì)胞分布寬度增大，HDL-C、血磷、同型半胱氨酸水平升高和血白蛋白、葉酸水平下降的腹膜透析患者近期（1 年內(nèi)）發(fā)生心腦血管病事件的概率顯著增大。

本研究結(jié)果表明，腹膜透析患者近期發(fā)生心腦血管病事件合并糖尿病、置管年齡偏大的比例均顯著升高。其中糖尿病是成人心腦血管疾病的傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素。我們推測(cè)目前國(guó)內(nèi)的腹透液中含有葡萄糖，合并糖尿病的腹膜透析患者易出現(xiàn)血糖波動(dòng)較大，誘發(fā)血管內(nèi)皮功能障礙，出現(xiàn)鈣磷代謝障礙等，導(dǎo)致發(fā)生心腦血管疾病[11]。而置管年齡偏大的腹膜透析患者生活自理能力降低，營(yíng)養(yǎng)攝入、代謝、腹膜透析操作等方面均不及年輕患者，加上抵抗力下降，更易發(fā)生心腦血管病事件。因此，建議終末期腎病患者盡早選擇行腹膜透析置管，同時(shí)建議合并糖尿病的終末期腎病患者選擇血液透析或選擇不含葡萄糖的腹透液進(jìn)行透析。

本文評(píng)估了血白蛋白、紅細(xì)胞分布寬度、HDL-C、血磷、葉酸和同型半胱氨酸水平對(duì)腹膜透析患者近期（1 年內(nèi)）發(fā)生心腦血管病事件的影響。在Framingham 研究中[12]，已經(jīng)證實(shí)血清白蛋白濃度與心血管事件發(fā)病率呈負(fù)相關(guān)，本研究亦得出相同結(jié)論。傳統(tǒng)觀點(diǎn)表明健康人群中HDL-C 水平與心腦血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)呈負(fù)相關(guān)，而本研究發(fā)現(xiàn)在腹膜透析患者中HDL-C 水平與心腦血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)，這與傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)不符。目前研究發(fā)現(xiàn)，腹膜透析患者體內(nèi)因尿毒癥毒素的增加，導(dǎo)致HDL-C正常結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，使HDL-C 抗氧化作用衰退及出現(xiàn)促炎作用[13]。紅細(xì)胞分布寬度反映紅細(xì)胞大小不等的程度，目前關(guān)于紅細(xì)胞分布寬度增大與腹膜透析患者心腦血管病事件發(fā)生機(jī)制之間的關(guān)系尚不明確。結(jié)合文獻(xiàn)[14]及本實(shí)驗(yàn)結(jié)果，我們推測(cè)紅細(xì)胞分布寬度增大可能與終末期腎病患者體內(nèi)尿毒癥毒素未及時(shí)清除及體內(nèi)存在微炎癥狀態(tài)，導(dǎo)致紅細(xì)胞生成障礙有關(guān)。近年來(lái)，同型半胱氨酸逐漸被認(rèn)可作為內(nèi)皮細(xì)胞損傷的生物標(biāo)志物之一。流行病學(xué)研究證明[15]，血清同型半胱氨酸水平升高加重了冠心病、腦卒中、靜脈血栓等心腦血管病事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。這與本研究結(jié)果一致。目前發(fā)現(xiàn)同型半胱氨酸主要通過(guò)損害血管內(nèi)皮細(xì)胞，造成血栓、干擾脂質(zhì)代謝及誘發(fā)炎性反應(yīng)等機(jī)制影響心腦血管病事件的發(fā)生[16]。而通過(guò)補(bǔ)充外源性葉酸，可一定程度降低血漿同型半胱氨酸。另外，葉酸本身具有良好的抗氧化應(yīng)激作用，改善內(nèi)皮細(xì)胞功能，降低炎性細(xì)胞侵潤(rùn)[17]。因此，我們建議通過(guò)補(bǔ)充白蛋白、調(diào)節(jié)紅細(xì)胞分布寬度、增加葉酸攝入及降低同型半胱氨酸含量、調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝等措施降低腹膜透析患者近期發(fā)生心腦血管病事件的概率。