薛奇 邵紅 王利宏

ST 段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation acute myocardial infarction，STEMI）后胸腔積液的發(fā)生并不罕見，發(fā)生率3%～5%[1-2]。但事實上臨床觀察到胸腔積液發(fā)生率遠遠高于文獻的報道，而胸腔積液的發(fā)生會導致胸悶、呼吸困難等癥狀，嚴重影響患者的生活質量。胸水發(fā)生的相關危險因素目前仍不是很明確，國內外的文獻報道較少。本研究觀察STEMI 患者急診血運重建后后胸腔積液發(fā)生情況并分析相關危險因素，為STEMI 的診治提供一些參考，現(xiàn)將研究結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇浙江省人民醫(yī)院2017 年1 月至12月行急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）的STEMI 患者113 例。男82 例，女31 例，年齡25～86（62.3±13.7）歲，STEMI診斷標準參考《2017ESC 指南：ST 段抬高型心肌梗死的管理指南》[3]。診斷標準：有心肌損傷的證據(jù)（定義為心肌肌鈣蛋白水平升高，至少一次超過99%參考上限值），臨床癥狀與心肌缺血性相符，并且心電圖至少兩個相鄰導聯(lián)ST 段抬高。排除冠狀動脈造影證實為非急性心肌梗死患者，如心肌炎、應激性心肌病、急性心包炎、早復極綜合征、Brugada 綜合征等以及因病情或其他原因未行胸部CT 檢查無法獲知有無胸腔積液的患者。依據(jù)胸部CT 結果將STEMI患者分為胸腔積液組50 例和無胸腔積液組63 例。胸腔積液組男37 例，女13 例，年齡33～86（66.9±12.5）歲；無胸腔積液組男45 例，女18 例，年齡25～86（58.6±13.5）歲。兩組患者性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 急診冠狀動脈造影方法和血管病變的評估采用美國GE 公司生產的IGS520 型血管造影機，采用Judkins 法行選擇性多體位左、右冠狀動脈造影。兩組患者采用經(jīng)股動脈或橈動脈行冠狀動脈造影。左冠狀動脈造影至少采用5 個體位，即右前頭位、左足位、蜘蛛位、左肩位、正頭位；右冠狀動脈造影至少采用2 個體位，即左前斜位、右前斜位。

1.2.2 血肌酐、尿素氮、血清白蛋白和腦鈉肽（BNP）的檢測 兩組患者入院后第1 天完善血肌酐、尿素氮、血清白蛋白和BNP 檢測。血肌酐采用苦味酸法測定，尿素氮采用脲酶歐聯(lián)法測定，血清白蛋白采用溴甲酚氯法測定，BNP 采用酶聯(lián)免疫法檢測。

1.2.3 超聲心動圖檢查 患者入院后3～5d 行超聲心動圖檢查。靜息狀態(tài)下采用PhilipsEPIQ7C 彩色超聲診斷儀（超聲探頭S5-1），采集標準心尖4 腔、2腔和3 腔切面圖像。以心電圖R 波為標準， 連續(xù)記錄3 個心動周期。胸骨旁長軸切面測量左心室舒張末 期 內 徑（left ventricular end diastolic diameter，LVEDd）、左心房前后徑。采用simpson 法測量左心室射血分數(shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）。

1.2.4 胸腔積液情況判定 入院后3～5d 進行胸部CT 檢查，判定胸腔積液情況。具體表現(xiàn)為：平行胸壁的弧形或新月形水樣密度影；邊界光滑整齊；多位于低垂部位；大量積液時，肺組織可受壓膨脹不全。CT值介于12～40HU。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS22.0 統(tǒng)計軟件，符合正態(tài)分布的計量資料以表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以百分率表示，比較采用χ2檢驗；采用二元logistics 單因素回歸分析對胸腔積液發(fā)生的危險因素進行統(tǒng)計分析，再將差異有統(tǒng)計學意義的變量納入logistics 回歸模型進行多因素分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

表1 兩組患者一般資料比較

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較 見表1。

由表1 可見，兩組患者中高血壓比例、BNP、血肌酐、尿素氮、左心房前后徑、LVEDd、LVEF 比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05 或0.01），糖尿病、高脂血癥、陳舊性心肌梗死、罪犯血管比例兩組比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

2.2 STEMI 患者血運重建后胸水發(fā)生的單因素logistic 回歸分析 見表2。

由表2 可見，分別以胸水發(fā)生與否為因變量，以相關因素為自變量進行單因素logistic 回歸分析。結果表明，單因素分析中OR值＞1 且差異有統(tǒng)計學意義的因素有年齡、罪犯血管為前降支、BNP、血肌酐、尿素氮、LVEDd、左心房前后徑。OR值＜1 且差異有統(tǒng)計學意義的因素為高血壓和LVEF。

2.3 STEMI 患者血運重建后胸水發(fā)生的多因素logistics 回歸分析 見表3。

表2 STEMI 患者血運重建后胸水發(fā)生的單因素logistics 回歸分析

表3 STEMI 患者血運重建后胸水發(fā)生的多因素logistics 回歸分析

由表3 可見，分別以胸腔積液發(fā)生與否為因變量，以年齡、罪犯血管、肌酐、尿素氮、BNP、LVEDd、左心房前后徑、LVEF 及高血壓病史為自變量進行多因素非條件logistic 回歸分析。結果表明，胸水發(fā)生的相關因素有年齡、高血壓、BNP 和LVEDd（P＜0.05 或0.01）。

3 討論

STEMI 患者血運重建后胸腔積液的發(fā)生率為44.2%，本研究觀察到胸腔積液的發(fā)生率遠遠高于文獻的報道。可見，急性心肌梗死后發(fā)生胸腔積液并不少見。一般認為，心肌梗死后胸腔積液發(fā)生的主要病因為心力衰竭和Dressler 綜合征[4-7]。少量的胸腔積液可無明顯胸悶氣急等臨床表現(xiàn)，因此臨床上容易忽視。合并胸水可能提示預后不良[8]。而一旦胸腔積液進行性增多，會造成患者呼吸困難等癥狀，嚴重時甚至危及生命。另外還會延長患者住院時間、增加住院費用等。

目前胸水發(fā)生的相關危險因素不是很明確，此方面的文獻報道較少。許多研究表明，心功能不全是胸腔積液形成的主要病因之一[9-10]。本研究通過多因素logistics 分析發(fā)現(xiàn)STEMI 患者的BNP 水平、LVEDd 是胸水發(fā)生的獨立危險因素。BNP 每增加1pg/ml，胸水發(fā)生的風險增加0.2%。而LVEDd 每增加1mm，胸水發(fā)生風險增加14%。BNP、LVEDd 均為反應心臟功能的指標，也說明了心力衰竭是胸水發(fā)生的重要原因。通過多因素分析調整后，年齡與胸腔積液發(fā)生的關聯(lián)雖未達統(tǒng)計學差異，但年齡越大，越傾向于發(fā)生胸水。老年人往往基礎心臟功能更差，合并基礎疾病較多。

本研究另外發(fā)現(xiàn)既往高血壓病史是心肌梗死后胸水發(fā)生的一個保護因子。具體原因尚不清楚。因樣本量小，結論仍有待商榷。我們考慮，可能原因是高血壓患者左心室舒張功能減退及排血功能受損會繼發(fā)肺循環(huán)壓力增高。長期肺循環(huán)壓力增高促使肺循環(huán)系統(tǒng)適應性地建立起抗壓的代償機制，如血管擴張、增生等。急性心肌梗死發(fā)生后，高血壓患者因為已有的肺循環(huán)的抗壓代償機制，胸水的生成反而較無高血壓患者減少。結論是否可靠，仍需更多大樣本量的研究去證實。

因此，STEMI 患者即使及時血運重建，胸水的發(fā)生率也很高。通過本研究發(fā)現(xiàn)，年齡、心功能在胸水的發(fā)生、發(fā)展過程中占主要地位。而高血壓可能減少胸水發(fā)生的概率。本研究仍存在一些不足之處?；颊咝g前無相關檢查，不能排除術前已有胸腔積液的患者，對結果會產生一定影響。另外，本研究樣本量較小，且為回顧性研究，結果存在一定的局限性，需要更大規(guī)模樣本的前瞻性研究進一步證實。