劉珍娟，張 雨，秦慧昊，張 韡（通訊作者）

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院〈江蘇省中醫(yī)藥研究院〉放射科 江蘇 南京 210028）

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是異位妊娠的一種特殊類型，是指受精卵、孕囊或胚胎在剖宮產(chǎn)手術(shù)切口疤痕處著床，并在此生長(zhǎng)發(fā)育，是一種較罕見(jiàn)的剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥[1]。近年來(lái)剖宮產(chǎn)率居高不下，加上二胎國(guó)策的開(kāi)放，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕妊娠發(fā)病率呈增多趨勢(shì)。 如臨床不及時(shí)準(zhǔn)確診斷，CSP患者妊娠至后期，容易發(fā)生胎盤(pán)植入、子宮破裂，嚴(yán)重者可危及患者性命，因此早期準(zhǔn)確診斷并及時(shí)治療顯得尤為重要[2]。

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠與正常的先兆流產(chǎn)等異常妊娠無(wú)，明顯區(qū)別，不能從臨床上加以區(qū)分。若要做出臨床診斷，必須結(jié)合輔助檢查。 本文收集我院收治的15例CSP患者的臨床資料、MRI影像特點(diǎn)并回顧性分析，并研究MRI檢查在CSP診斷中的價(jià)值，并為臨床進(jìn)一步治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

整理我院2013年11月—2019年5月經(jīng)病理確診為CSP患者15例臨床資料?；颊吣挲g27～39歲，平均年齡31.7歲。15例患者既往均有剖宮產(chǎn)手術(shù)史，其中剖宮產(chǎn)2次者3例；妊娠據(jù)上次剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)間范圍1～11年。臨床上都有停經(jīng)史（33～46天），平均停經(jīng)時(shí)間41.4天，部分不規(guī)則陰道流血；巧克力囊腫術(shù)后注射GnRHa停經(jīng)半年；1例伴不全流產(chǎn)。15例人絨毛膜促性腺激素（HCG）均明顯升高或陽(yáng)性。15例患者術(shù)前均進(jìn)行MRI檢查，其中13例病人行磁共振平掃及增強(qiáng)檢查，2例僅MRI平掃。

1.2 方法

患者8使用GE Signa HD 1.5T MR成像儀進(jìn)行掃描，7例使用3.0T MR進(jìn)行掃描，使用參數(shù)如下：FSE T1WI TR 420ms，TE 8ms；T2WI TR 3400ms，TE 136ms，層厚 6mm，設(shè)置層厚3～5mm層間距5～7mm，F(xiàn)OV 380mm，矩陣512×512，激勵(lì)次數(shù)2～3次。T1WI和T2WI均包括不抑脂和抑脂序列，成像體位包括軸位、矢狀位及冠狀位。15例中13例平掃及增強(qiáng)掃描，2例只有平掃。

1.3 觀察方法

15例圖像均由兩名有3年以上經(jīng)驗(yàn)的診斷醫(yī)師采用雙盲法診斷，如意見(jiàn)不同，兩者共同討論決定。探討剖宮產(chǎn)手術(shù)疤痕部位、孕囊形態(tài)、大小、位置及其與周圍臟器的關(guān)系，同時(shí)判斷孕囊與剖宮產(chǎn)術(shù)后疤痕的關(guān)系。

2 結(jié)果

2.1 MRI圖像特點(diǎn)

15例CSP均清楚顯示手術(shù)疤痕位置位于宮體前下段、近宮頸交界處（即子宮峽部），顯示孕囊主要位于疤痕處及附近。15例CSP大小范圍為0.9cm×0.7cm×1.1cm～5.6cm×8cm×2.2cm。12例呈圓形或者類橢圓形囊狀，3例呈不規(guī)則形。12例表現(xiàn)為單純囊性病灶，MRI上T1WI呈低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)，增強(qiáng)掃描，其中3例孕囊壁明顯強(qiáng)化，孕囊中心不強(qiáng)化，囊壁光滑；3例囊實(shí)性包塊，其中1例增強(qiáng)，其內(nèi)實(shí)性小結(jié)節(jié)呈等信號(hào)影，增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化，另外2例只有平掃，囊內(nèi)結(jié)節(jié)呈稍低信號(hào)。

15例CSP均顯示子宮峽部明顯變薄。12例CSP表現(xiàn)為單純囊性包塊，孕囊內(nèi)向?qū)m腔內(nèi)生長(zhǎng)，邊緣清晰。3例表現(xiàn)為囊實(shí)性包塊；3例囊壁、1例囊內(nèi)結(jié)節(jié)強(qiáng)化，1例強(qiáng)化明顯，3例中度強(qiáng)化。5例宮腔內(nèi)可見(jiàn)出血信號(hào)（短T1、短T2）。眾多檢查體位中，觀察病變最佳體位為T2fs矢狀位、T2WI軸位及增強(qiáng)矢狀位。

15例CSP中，術(shù)后標(biāo)本病理切片均顯示為蛻變的胎盤(pán)絨毛及蛻膜組織，證實(shí)為子宮疤痕妊娠，術(shù)前MRI診斷與病理診斷一致。3例疤痕組織處，顯示為纖維結(jié)締組織及肌肉組織，其中1例肌肉組織中見(jiàn)滋養(yǎng)細(xì)胞葉細(xì)胞。這3例在MRI上都表現(xiàn)為孕囊下緣與子宮體最薄處分界不清。

3 討論

目前，CSP尚無(wú)明確的病因，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與手術(shù)損傷子宮內(nèi)膜導(dǎo)致子宮切口愈合不良形成疤痕有關(guān)[3]。疤痕是子宮前下壁內(nèi)膜肌層在剖宮產(chǎn)手術(shù)中受到損傷，形成微小裂隙或者憩室與宮腔相通[3]，受精卵通過(guò)裂隙、憩室在疤痕處著床，并侵入子宮肌層不斷生長(zhǎng)。由于滋養(yǎng)細(xì)胞可直接侵入子宮肌層，并不斷生長(zhǎng)侵襲局部血管[3]，可能在妊娠早期即可引起子宮出血、子宮破裂，嚴(yán)重者有生命危險(xiǎn)，因此早期診斷、早期治療，對(duì)CSP患者甚為重要。

目前，學(xué)術(shù)界對(duì)CSP的影像診斷標(biāo)準(zhǔn)不明確，結(jié)合B超診斷標(biāo)準(zhǔn)及既往文獻(xiàn)，CSP的MRI診斷標(biāo)準(zhǔn)基本如下：（1）孕囊位于子宮前下壁（峽部）疤痕及疤痕周圍0～21mm以內(nèi)，局部肌層變薄，（2）宮頸管內(nèi)無(wú)孕囊，（3）孕囊與膀胱之間肌層匪薄[4-5]。

本文15例CSP，主要MRI影像特征如下：孕囊位于子宮前下壁（峽部）疤痕及疤痕周圍，子宮前下壁局部凹陷，宮頸管內(nèi)無(wú)孕囊；孕囊早期多表現(xiàn)為單純囊性包塊，呈圓形、類橢圓形，T1WI呈現(xiàn)低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)，孕囊內(nèi)向?qū)m腔內(nèi)生長(zhǎng)，邊緣清晰，部分囊壁強(qiáng)化。隨著胚胎不斷生長(zhǎng)發(fā)育，單純囊性包塊內(nèi)見(jiàn)不同發(fā)育階段胚胎組織的實(shí)性結(jié)構(gòu)，孕囊呈囊實(shí)性包塊，囊內(nèi)結(jié)節(jié)明顯強(qiáng)化。MRI增強(qiáng)檢查可顯示孕囊囊壁及囊內(nèi)實(shí)性結(jié)節(jié)的強(qiáng)化情況。CSP中疤痕的病理成為纖維組織，在T1WI、T2WI及T2fs序列上均呈現(xiàn)低信號(hào)，疤痕處因?yàn)樵心摇⒆甜B(yǎng)細(xì)胞存在而增寬，肌層對(duì)應(yīng)位置腹壁局部凹陷，是術(shù)后疤痕標(biāo)志。病理上，部分疤痕內(nèi)見(jiàn)滋養(yǎng)細(xì)胞、肌肉組織，但是在影像報(bào)告中未見(jiàn)明確描述。

確診CSP需要結(jié)合病史、實(shí)驗(yàn)室檢查以及影像學(xué)特點(diǎn)綜合判斷。目前已有的專家共識(shí)中，對(duì)于CSP的診斷，B超是首選，但B超在判斷孕囊的位置及其與及周圍臟器的關(guān)系時(shí)，準(zhǔn)確度不夠；而MRI是多參數(shù)、多方位成像，在顯示盆腔軟組織結(jié)構(gòu)方面分辨率較高，對(duì)于CSP的診斷有很大優(yōu)勢(shì)。

本文15例CSP患者，MRI均清晰顯示MRI孕囊位置、形態(tài)、大小、內(nèi)部信號(hào)、術(shù)后疤痕位置及孕囊與周圍臟器的關(guān)系；臨床上，根據(jù)MRI特征不同，選擇合適治療方案。

綜上，MRI能清晰顯示孕囊影像學(xué)特征、疤痕位置及孕囊與周圍臟器的關(guān)系，有助于臨床早期診斷CSP，為選擇合適的治療方案提供重要參考。本文由于病例不足，對(duì)于孕囊植入子宮肌層情況，我們需要進(jìn)一步收集病例研究。