季中華，湯井雙

江蘇省沭陽縣人民醫(yī)院胸心外科，江蘇沭陽 223600

食管癌是一種常見的消化道惡性腫瘤，我國是全球食管癌高發(fā)地區(qū)，發(fā)病率16.7/10 萬，居惡性腫瘤第5 位，男女比例約1.3～2.7:1，死亡率約13.4/10 萬，居惡性腫瘤第4 位[1]。手術(shù)是治療食管癌的首選方法。傳統(tǒng)食管癌手術(shù)方式創(chuàng)口大，并且創(chuàng)口愈合時間長，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的幾率較高。在醫(yī)療技術(shù)與微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，胸腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)的應(yīng)用范圍不斷地擴大，在應(yīng)用中具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快的特點。該文主要對2015 年4 月—2017 年8 月該院收治的98例接受食管癌根治術(shù)患者的臨床資料進行回顧性分析，探討研究胸腹腔鏡食管癌手術(shù)治方法的優(yōu)點與存在的缺陷，操作的技巧和術(shù)后常見并發(fā)癥的預(yù)防，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院胸外科接受食管癌根治術(shù)98 例患者，其中胸腹腔鏡食管癌根治術(shù)患者46 例，傳統(tǒng)開胸手術(shù)患者52 例。傳統(tǒng)開胸組中，男性32 例，女性20 例；平均年齡（60.4±7.5）歲；腫瘤部分：上段6 例，中段27例，下段19 例。 胸腹腔鏡組中，男性30 例，女性16例；平均年齡（58.9±6.7）歲；腫瘤部分：上段7 例，中段24 例，下段15 例。 所有患者一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可比。 該次研究經(jīng)過該院倫理委員會批準并全程跟進，所有患者均對該次研究知情，并自愿簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方式

1.2.1 傳統(tǒng)開胸食管癌根治術(shù)手術(shù)方式 常規(guī)開胸游離食管、胃，切除食管腫瘤，完成胃食管吻合，術(shù)中做相應(yīng)淋巴結(jié)清掃[3]。

1.2.2 胸腹腔鏡食管癌根治術(shù)手術(shù)方式 患者的麻醉方式為全身麻醉，指導(dǎo)患者保持左側(cè)臥的姿勢。 手術(shù)醫(yī)生在患者腹側(cè)對患者建立CO2人工氣胸（6～8 mmHg），腔鏡觀察孔選擇患者的右側(cè)腋前線第6 肋間，而操作孔選擇患者的右側(cè)腋前線第4 肋間、 腋后線第6 肋間、第8 肋間。進胸后分離胸腔粘連，操作孔放入器械將肺壓向前胸壁，暴露食管所在的后縱膈，游離奇靜脈弓，用鎖扣夾（Hem-o-lock）兩端雙重夾閉，并切斷奇靜脈弓。 縱行打開縱膈胸膜，電勾和超聲刀游離食管，清掃左右喉返神經(jīng)、隆突下、食管旁淋巴結(jié)，放置胸管后關(guān)胸。 患者改為平臥頭高腳低位，建立CO2人工氣腹（12～15 mmHg）。選臍下1 cm 切口為腹腔鏡觀察孔，劍突下、右鎖骨中線臍上3 cm、右腋前線肋弓交點處，左鎖骨中線臍上3 cm 做切口為操作孔。沿胃網(wǎng)膜血管弓外側(cè)無血管區(qū)分離胃結(jié)腸韌帶，離斷胃短動脈，游離胃左動脈，鎖扣夾兩端雙重夾閉，切斷胃左動脈，切斷胃膈韌帶打開食管裂空，游離食管腹段。在左頸部中上1/3 的交接處沿胸鎖乳突肌前緣做一斜切口，分開頸闊肌，沿頸動脈鞘找到氣管食管溝，順氣管食管溝鈍行游離食管并切斷，置入吻合器底座。 延長劍突下切口，將胃拉出體外，直線切割縫合器在賁門處切斷食管，縮胃成管狀，將管胃拉到頸部，完成管胃食管頸部吻合。

1.3 統(tǒng)計方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對實驗數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料用[n(%)]表示，行χ2檢驗，計量資料用（±s）表示，行t 檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中術(shù)后情況

胸腹腔鏡組在淋巴結(jié)清掃、出血情況、拔除胸管時間、住院治療時間等方面均低于傳統(tǒng)開胸組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者術(shù)中術(shù)后情況比較（±s）

表1 兩組患者術(shù)中術(shù)后情況比較（±s）

組別 手術(shù)治療時間(min)出血量(mL)清掃淋巴結(jié)數(shù)(枚)胸腔引流量(mL)拔除胸管時間(d)住院時間(d)首次排氣時間(h)首次排便時間(h)傳統(tǒng)開胸組（n=52）胸腹腔鏡(n=46)t 值P 值229.4±25.1 159.9±18.1 12.900 0.000 289.9±101.8 249.3±99.9 2.380 0.030 9.9±3.57 7.9±2.54 1.960 0.020 1 796.5±691.0 2 100.6±201.5 1.900 0.040 7.1±2.99 4.92±1.43 2.660 0.010 18.7±3.1 14.8±3.86 3.000 0.010 33.6±10.4 39.4±11.5 3.110 0.010 25.17±2.94 33.8±10.7 6.010 0.000

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況

傳統(tǒng)開胸組出現(xiàn)2 例死亡患者，1 例死于吻合口瘺引發(fā)多器官功能衰竭，1 例死于肺栓塞。 胸腹腔鏡組無死亡患者。 其中胸腹腔鏡組中轉(zhuǎn)開胸4 例，中轉(zhuǎn)開腹1 例。 術(shù)中并發(fā)癥：脾臟損傷2 例，胸導(dǎo)管損傷1例。 術(shù)后并發(fā)癥：吻合口瘺8 例，乳糜胸3 例，肺部感染7 例，肺不張9 例，聲音嘶啞10 例，吻合口狹窄4例，急性胃排空障礙1 例。胸腹腔鏡組患者肺部感染、肺不張的并發(fā)癥的發(fā)生率低于傳統(tǒng)開胸組，吻合口瘺、聲帶麻痹并發(fā)癥的發(fā)生率高于傳開胸組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。 見表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討論

食管癌目前治療仍首選手術(shù)治療，隨著腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，胸腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)在食管癌治療中得到了廣泛應(yīng)用。較傳統(tǒng)開胸術(shù)具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)勢。其適應(yīng)證主要以Ⅰ、Ⅱ期食管癌。胸腹腔鏡食管癌根治手術(shù)可以縮小在手術(shù)過程中的切口大小以及出血量等癥狀，提高治療的安全性。 并且手術(shù)中可以利用VATS 的放大作用使醫(yī)生更加準確的觀察淋巴結(jié)的位置，且視角多變，可清楚辨認細小的淋巴管和淋巴結(jié)，可徹底的清除手術(shù)區(qū)域內(nèi)的淋巴結(jié)并且減少出血。 從而提高了淋巴結(jié)的清掃率[4]。

在進行胸部操作的過程中，關(guān)胸前胸腔注水囑麻醉師膨肺檢查氣管有無損傷[5-8]。當(dāng)懷疑患者出現(xiàn)胸導(dǎo)管損時，應(yīng)采取低位結(jié)扎胸導(dǎo)管的方式。 并采取術(shù)前2 h 予20%脂肪乳靜滴，使胸導(dǎo)管擴張顯露，減少術(shù)后乳糜胸發(fā)生率。 對于脾臟損傷的預(yù)防，在進行腹腔操作時，要保持術(shù)野的清晰，處理胃脾韌帶時要注意胃網(wǎng)膜左血管與脾下極血管關(guān)系，離斷胃短動脈時要靠近胃壁處理胃短血管，并要求助手充分配合暴露，還要避免過分牽拉造成胃短動脈撕裂出血[6]。 如胃因積氣、積液而高度膨脹、影響手術(shù)操作時，可與胃腸減壓吸盡胃內(nèi)容物，減輕胃膨脹，以利于手術(shù)進行。發(fā)生出血時，先于出血處用腔鏡紗布壓迫出血處，同時吸盡積血顯露視野，若是表面包膜撕裂，按壓后出血就會明顯減少移去紗布后迅速以電凝止血，盡量以電凝溝的火花接觸創(chuàng)面。對于較大的包膜裂傷或脾實質(zhì)損傷，可采用明膠海綿、網(wǎng)膜組織、醫(yī)用生物膠水壓迫止血，如果不能控制出血就應(yīng)果斷開腹手術(shù)[9]。 在該次研究中，胸腹腔鏡組的術(shù)中出血量（249.3±99.9）mL、拔除胸管時間（4.92±1.43）d、平均住院時間（14.8±3.86）d、均小于傳統(tǒng)開胸組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；在宋淦等人[12]的研究中，研究組采用腹腔鏡手術(shù)，其術(shù)中出血量（210.84±36.92）mL、拔除胸管時間（7.1±2.99）d、平均住院時間（11.93±2.61）d 均優(yōu)于對照組的開胸手術(shù)，研究結(jié)果與該次研究相似。 此外食管癌術(shù)后約44%的患者會出現(xiàn)肺部并發(fā)癥，其中肺部感染、肺不張、肺水腫、膿胸、肺栓塞為常見并發(fā)癥，其中肺部感染最多見[10]。 該次研究結(jié)果顯示，胸腹腔鏡組肺部并發(fā)癥、心律失常發(fā)生率低于傳統(tǒng)開胸組，但是患者的吻合口瘺（6 例）、聲帶麻痹癥狀（8 例）的發(fā)生幾率高于傳統(tǒng)開胸組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。胸腹腔鏡組食管癌根治術(shù)需行頸部吻合，游離切除食管長度過長，對食管吻合口血供影像較大，導(dǎo)致吻合口瘺發(fā)生率大于傳統(tǒng)開胸組。吻合口瘺仍然是食管癌最嚴重的并發(fā)癥，主要原因是吻合技術(shù)不當(dāng)和吻合口缺血，這就要求術(shù)中游離食管和胃時動作輕柔，防止食管胃壁局部水腫、血腫甚至血栓形成，造成吻合口血供不足

[11-12]。 術(shù)中注意保護甲狀腺下動脈、胃網(wǎng)膜血管弓，吻合時保證食管粘膜完整，邊緣對合嚴密。 術(shù)后糾正患者低營養(yǎng)狀態(tài)，糖尿病患者控制血糖，應(yīng)用白蛋白減輕吻合口水腫。 清掃雙側(cè)喉返神經(jīng)淋巴結(jié)時，因解剖變異、腫瘤侵犯等因素易造成喉返神經(jīng)損傷。

綜上所述，目前手術(shù)仍是食管癌治療最為確切和有效的方式。 微創(chuàng)食管癌手術(shù)在技術(shù)上是安全可行的，在選擇合適病例的前提下，微創(chuàng)食管癌手術(shù)在圍手術(shù)期優(yōu)勢明顯，值得在縣級醫(yī)院推廣應(yīng)用。