吳漢項

（廣西壯族自治區(qū)岑溪市中醫(yī)醫(yī)院 檢驗科，廣西 岑溪 543200）

急性腎損傷（acute kidney injury,AKI）是臨床常見的危急重癥，也是導致危重患者死亡的主要原因之一［1］。目前尿量和血清肌酐（serum creatinine,Scr）是診斷AKI 的主要依據(jù)，但文獻普遍報告敏感性和特異性均不高［2-4］。其原因一方面Scr 受腎小管肌酐分泌等腎因素的影響，還會受肝功、肌肉含量及非腎性胃腸消除等非腎性因素的影響，另外Scr 是反映腎功能的指標，而在腎損傷程度上應用價值有限［5］。因此 MEHTA 等［6］指出，AKI 患者病死率高的主要原因之一是缺乏可靠的早期生物標志物。COCA 等［7］對AKI 新生標志物的研究中顯示，脂質(zhì)運載蛋白（neutrophil gelatinaseassociated lipocalin,NGAL）、腎損傷分子1（kidney injury molecule 1, KIM-1）等指標能先后覆蓋整個損傷進程，同時鑒于AKI 病理生理機制復雜多樣，某一種生物標志物單獨應用其早期預測和診斷價值都不是最理想的，而兩種有價值的生物標志物組合檢測的研究成為臨床的熱點。本研究檢測患者早期血NGAL、半胱氨酸蛋白酶抑制劑C（cystatin C,CysC），對早期診斷價值進行探討，現(xiàn)報告如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

本院2017 年6 月至2017 年12 月重癥加強護理病房（intensive care unit,ICU）急性腎損傷患者92 例作為研究組，均根據(jù)腎病結局質(zhì)量倡導小組（Kidney Disease：Improving Global Outcomes, KDIGO）2012 年指南推薦的AKI 診斷標準確診，根據(jù)存活和死亡分為存活組（n=79）和死亡組（n=13），并將ICU 同期非急性腎損傷患者30 例作為對照組，排除入ICU 48 h 內(nèi)死亡的患者；各組患者在年齡、性別等方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 檢測方法

在入住ICU 即刻、3 d、7 d、14 d 用生化管靜脈采血，在3 h 內(nèi)分離血清，血CysC（免疫增強比濁法）、Scr（酶法）和BUN（酶法）使用日立7180 全自動生化分析儀，寧波美康公司生化試劑盒進行檢測；血NGAL 使用武漢博士德公司的酶聯(lián)免疫吸附試驗（enzyme-linked immunosorbent assay, ELISA）試劑盒，嚴格按說明書操作步驟檢測。

1.3 觀察指標

比較存活組、死亡組和對照組入院時血NGAL、CysC、BUN 和 Scr 水平，動態(tài)觀察 AKI 患者治療 3 d、7 d、14 d 血 NGAL、CysC、BUN 和Scr 水平變化；使用受試者工作特征（receiver operating characteristic,ROC）曲線分析上述各指標AKI 診斷的早期截斷值，采用受試者工作曲線下面積（area under the receiver operating characteristic curve,AUROC）計算敏感性和特異性。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 13.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差（）表示采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 入ICU第1天各組血清和腎臟相關指標檢測結果比較

AKI 患者中存活組與死亡組入住 ICU 時NGAL、CysC 水平明顯高于對照組（P＜0.05）。死亡組入住ICU 時BUN 和Scr 水平明顯高于對照組和存活組（P＜0.05）。存活組與對照組BUN 和Scr水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 入ICU 第1 天各組血清和腎臟相關指標檢測結果比較 （）

表1 入ICU 第1 天各組血清和腎臟相關指標檢測結果比較 （）

注：1）與對照組比較，P ＜0.05；2）與存活組和對照組比較，P ＜0.05。

組別存活組死亡組對照組Scr/(μmol/L)71.62±13.58 105.42±22.851)2)69.28±10.24 NGAL/(μg/L)50.62±4.821)58.29±5.271)5.31±0.82 CysC/(μmol/L)1.48±0.211)2.06±0.391)0.72±0.11 BUN/(mmol/L)4.71±0.62 7.02±1.071)2)4.47±0.51

2.2 腎臟損害相關指標動態(tài)觀察

急性腎損傷患者入住ICU 時NGAL、CysC 水平明顯高于對照組（P＜0.05），而 BUN 和 Scr 水平略高于對照組 （P＞0.05）。入住第 3 天 AKI 患者NGAL、CysC、BUN 和Scr 水平持續(xù)升高，與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。入住7 d、14 d，NGAL、CysC 水平呈下降趨勢，而7 d 時BUN 和Scr 水平持續(xù)升高，14 d 呈下降趨勢。見表2。

2.3 ROC曲線分析

AKI 患者的 NGAL 截斷值為 46.29 μg/L，敏感性和特異性分別為85.2%和95.4%；CysC 截斷值為1.31 μmol/L，敏感性和特異性分別為90.5% 和95.4%；NGAL、CysC 敏感性明顯高于 BUN 和Scr，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表 3。

表2 AKI 患者入院1、3、7、14 d 血清腎臟指標動態(tài)比較 （）

表2 AKI 患者入院1、3、7、14 d 血清腎臟指標動態(tài)比較 （）

注：?與對照組比較，P ＜0.05。

組別/入住時間對照組研究組(AKI患者)1 d 3 d 7 d 14 d例數(shù)30 NGAL/(μg/L)5.31±0.82 CysC/(μmol/L)0.72±0.11 BUN/(mmol/L)4.47±0.51 Scr/(μmol/L)69.28±10.24 88.61±17.24 95.06±19.48 98.33±21.82 84.29±11.62 92 90 82 79 53.60±5.07?76.25±10.82 71.48±8.62 65.84±8.24 1.69±0.31?2.28±0.42 1.91±0.45 1.41±0.29 5.93±0.86 7.81±2.07 9.32±1.28 7.02±0.84

表3 入ICU 時AKI 患者ROC 曲線分析

3 討論

腎臟的主要結構包括腎小管、腎小球、腎盂和集合管［8］，腎小球的作用是清除體內(nèi)代謝產(chǎn)物和毒物，主要功能是濾過；腎小管的作用是清除有毒物質(zhì)、分泌代謝產(chǎn)物，并重新吸收腎小球濾出的如氨基酸等有用物質(zhì)，調(diào)節(jié)機體水、酸堿平衡；腎盂和集合管參與平衡調(diào)節(jié)，是尿液的排出管路［9-11］。腎臟的解剖特征使其特別容易成為有毒物質(zhì)攻擊的靶器官，也是極容易受有毒物質(zhì)損傷的器官。AKI 的定義是指病程小于3 個月，實驗室和影像學檢查提示患者腎臟結構與功能異常，是在2005 年正式引入的［12］。與傳統(tǒng)的急性腎衰竭（acute renal failure, ARF）的區(qū)別在于AKI 強調(diào)了早期腎損傷結構功能的非顯性變化，提示腎小球濾過率剛開始下降，腎臟生物標志物和組織學開始發(fā)生改變，這一概念可更好地反映患者的病情和利于治療和預后的評估［13］。雖然ARF 早期已有腎間質(zhì)病理損傷和腎小管功能方面的減退，但臨床癥狀并不明顯，隨著病情的進展，逐漸表現(xiàn)出體內(nèi)氮質(zhì)代謝產(chǎn)物集聚，水電解質(zhì)平衡失調(diào)等，出現(xiàn)急性尿毒癥的臨床表現(xiàn)，患者有極高的死亡率。而早期診斷AKI，可及時進行干預，如限制腎毒性藥物、限制靜脈內(nèi)造影劑的使用、早期液體復蘇等，對提高患者的預后、降低病死率意義重大。

目前尿量和血清肌酐（Scr）是診斷AKI 的主要依據(jù)，但文獻普遍報告敏感性和特異性均不高［14］。AKI 早期檢測的理想生物標志物應具備以下特性，一是檢測簡單方便、快捷、經(jīng)濟；二是敏感性高，能準確預測腎損傷程度，評估預后，并且可及時反映病情變化，為臨床治療提供參考；三是具有標準化的檢測方法；四是特異性高。鑒于AKI 復雜多樣的病理生理機制，目前看來任何一種生物標志物單獨應用都不是十分理想的。有研究對AKI 新生標志物進行了研究，發(fā)現(xiàn)NGAL、KIM-1 等指標能先后覆蓋整個腎損傷進程。NGAL是AKI 早期敏感性和特異性較高的生物學標記物，腎損傷后，腎小球濾過率下降，致血NGAL 水平升高。CysC 是一種低分子量的非糖化蛋白，在所有的有核細胞中均能穩(wěn)定地產(chǎn)生，是血清半胱氨酸蛋白酶抑制劑C 家族的一員，血CysC 可反映腎臟功能情況。本研究結果顯示，AKI 組患者入住ICU 時，無論是存活組還是死亡組，NGAL、CysC水平均明顯高于對照組，死亡組NGAL、CysC 水平高于存活組，組間比較差異有統(tǒng)計學意義。而存活組患者入住ICU 時BUN 和Scr 水平與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義，與死亡組比較差異有統(tǒng)計學意義，說明血NGAL、CysC 在AKI 早期診斷上價值高于BUN 和Scr。

本研究還對不同時間點 AKI 患者 NGAL、CysC、BUN 和Scr 水平進行了檢測，患者第3 天NGAL、CysC、BUN 和Scr 水平持續(xù)升高，與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義。入院7 d、14 d，經(jīng)過治療和有效干預，患者NGAL、CysC 水平呈下降趨勢，而第7 天時BUN 和Scr 水平仍持續(xù)升高，到14 d 才呈下降趨勢，說明BUN 和Scr 表現(xiàn)相對滯后，由此說明NGAL、CysC 對臨床治療更有指導價值。ROC 曲線分析顯示，AKI 入 ICU 時NGAL 截斷值為46.29 μg/L，敏感性和特異性分別為 85.2% 和 95.4%；CysC 截斷值為 1.31 μmol/L，敏感性和特異性分別為90.5% 和95.4%；NGAL、CysC 敏感性明顯高于BUN 和Scr，差異有統(tǒng)計學意義，截斷值與AYDOGDU 等［15］研究基本相符。進一步證明了血NGAL、CysC 是早期診斷急性腎損傷較有價值的新型標記物。

綜上所述，本研究結果證實了血NGAL、CysC在急性腎損傷患者早期具有較高的診斷價值，但NGAL 水平也會受到一些因素的影響，如全身感染、慢生腎臟疾病等。而所有影響蛋白合成的疾病都會對CysC 水平造成影響，兩種生物標志物聯(lián)合檢測可提高準確性，早期診斷和預測價值更高。