冉國(guó) 趙衛(wèi)東 沈霞 戴春富 李文獻(xiàn) 袁雅生

(1.復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院麻醉科 上海 200031；2.復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院耳鼻喉科 上海 200031)

聽(tīng)神經(jīng)瘤患者術(shù)后神經(jīng)外科醫(yī)師常須對(duì)其腦神經(jīng)的功能作評(píng)估和判斷。因此全身麻醉必須考慮為這類(lèi)患者提供術(shù)后早期拔除氣管導(dǎo)管、快速蘇醒和恢復(fù)定向力等條件。采用半衰期短小的藥物有利于患者術(shù)后快速蘇醒。丙泊酚和瑞芬太尼具有半衰期短的特點(diǎn)，兩者復(fù)合運(yùn)用是神經(jīng)外科麻醉管理的首選方案，為聽(tīng)神經(jīng)瘤手術(shù)的快速蘇醒提供了保障。吸入麻醉藥物地氟醚的血?dú)夥峙湎禂?shù)為0.42，停止吸入后可被快速?gòu)捏w內(nèi)洗脫從而利于患者快速蘇醒。既往的回顧性研究[1-2]發(fā)現(xiàn)，和地氟醚麻醉相比，接受丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼全憑靜脈麻醉的眼科和鼻科手術(shù)患者術(shù)后蘇醒較快。但是對(duì)于長(zhǎng)時(shí)間的手術(shù)，丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼麻醉是否同樣具有快速蘇醒的優(yōu)勢(shì)，尚不知曉。所以本研究擬選擇手術(shù)時(shí)間>3 h的聽(tīng)神經(jīng)瘤手術(shù)，主要觀察丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼全憑靜脈麻醉和地氟醚復(fù)合瑞芬太尼平衡麻醉對(duì)患者蘇醒的影響。其他次要指標(biāo)包括拔管時(shí)心率、血壓變化和蘇醒期氣道不良事件。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 采用隨機(jī)、雙盲、平行、對(duì)照的臨床研究方法。選擇美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologist, ASA) Ⅰ～Ⅱ級(jí)，40例因聽(tīng)神經(jīng)瘤擇期行全身麻醉下乙狀竇入路或顱中窩入路聽(tīng)神經(jīng)瘤切除的患者，年齡18～60歲，體重指數(shù)(body mass index，BMI)18～30 kg/m2，無(wú)高血壓史，無(wú)明顯心、肺疾病，無(wú)肝、腎功能損害，術(shù)前未用任何影響心臟及血管的藥物。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼組(PR組)和地氟醚復(fù)合瑞芬太尼組(DR 組)。

1.2 麻醉方法 患者術(shù)前6 h禁食，2 h禁飲。入手術(shù)室后前臂留置20G留置針開(kāi)放靜脈，持續(xù)輸注0.9%氯化鈉8～10 mL/kg 。監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓(間隔時(shí)間為2 min)、心電圖、脈搏氧飽和度、腦電雙頻指數(shù)(bispectral index, BIS)和4個(gè)成串刺激(train of four stimulation, TOF)進(jìn)行神經(jīng)肌肉監(jiān)測(cè)。麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射利多卡因1.5 mg/kg，靶控輸注瑞芬太尼(效應(yīng)室濃度為2.5 ng/mL)和丙泊酚(效應(yīng)室濃度為2.5～4 μg/mL)。待患者意識(shí)消失進(jìn)行TOF定標(biāo)并靜脈推注順阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg，TOF=4時(shí)進(jìn)行氣管插管。確認(rèn)氣管插管完成后行機(jī)械通氣，潮氣量為6～8 mL/kg，呼吸頻率為13～15次/min，吸呼比為1∶2,新鮮氣流為1 L/min，吸入氧濃度為50%，維持呼氣末CO2(end tidal CO2, ETCO2)為30～35 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。麻醉維持：PR組丙泊酚效應(yīng)室濃度為2.5～4 μg/mL并根據(jù)BIS來(lái)調(diào)整濃度，DR組使地氟醚呼氣末濃度維持在0.8～1.0個(gè)最低肺泡氣有效濃度 (minimum alveolar concentration, MAC)，術(shù)中BIS維持在40～55。2組患者瑞芬太尼效應(yīng)室濃度均為4～8 ng/mL，根據(jù)血壓調(diào)整濃度并維持術(shù)中血壓波動(dòng)不超過(guò)基礎(chǔ)值的±20%，必要時(shí)使用血管活性藥物。術(shù)畢PR組停止輸注丙泊酚并改為純氧吸入，DR組關(guān)閉DES揮發(fā)罐并予以6 L/min純氧進(jìn)行洗滌，設(shè)定瑞芬太尼效應(yīng)室濃度為1.5 ng/mL泵注直至拔除氣管導(dǎo)管，拔除氣管導(dǎo)管后予以氫嗎啡酮0.1 mg/kg并停止輸注瑞芬太尼。拔管指征：呼之睜眼，自主呼吸恢復(fù)，呼吸頻率10～20次/min， ETCO2≤45 mmHg，呼吸空氣SpO2≥95%，潮氣量>8 mL/kg。

1.3 觀察指標(biāo) ①喚醒時(shí)間；②拔管時(shí)間；③定向力恢復(fù)時(shí)間；④麻醉和手術(shù)時(shí)間；⑤拔管時(shí)血壓和心率；⑥其他指標(biāo)。麻醉和手術(shù)時(shí)間及蘇醒期不良反應(yīng)如喉痙攣、去氧合的發(fā)生情況。喚醒時(shí)間為麻醉結(jié)束到輕喚患者有反應(yīng)；拔管時(shí)間為麻醉結(jié)束到拔除氣管導(dǎo)管；定向力恢復(fù)時(shí)間為麻醉結(jié)束到能準(zhǔn)確進(jìn)行方位識(shí)別。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料中，符合正態(tài)分布的以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行比較；不符合正態(tài)分布的指標(biāo)，以中位數(shù)表示，采用非參數(shù)檢驗(yàn)(M-W檢驗(yàn))進(jìn)行比較；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行比較。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況 2組患者性別、年齡、BMI、麻醉和手術(shù)時(shí)間、入室心率和血壓、基礎(chǔ)BIS差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

表1 患者一般情況

2.2 術(shù)后蘇醒情況 PR組與DR組在喚醒時(shí)間(P=0.033)、拔管時(shí)間(P=0.002)、定向力恢復(fù)時(shí)間(P=0.049)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。拔管時(shí)PR組心率為(77.4±3.1)次/min，血壓為(91.6±9.5)mmHg，與DR組的心率(80.7±2.1)次/min、血壓(96.2±7.8)mmHg比較，差異也具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.033，0.005)。詳見(jiàn)表2。

表2 患者復(fù)蘇情況

注：a示2組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)

2.3 多因素線性回歸分析 與術(shù)后拔除氣管導(dǎo)管時(shí)間呈相關(guān)性的因素分組，而與性別、年齡、麻醉時(shí)間無(wú)相關(guān)性(表3)。

表3 影響拔管時(shí)間的線性回歸分析

2.4 其他 患者在復(fù)蘇期間未見(jiàn)明顯的低氧血癥和喉痙攣等發(fā)生。2組患者各有1例發(fā)生術(shù)后惡心、嘔吐，均為乙狀竇入路女性患者。

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，與地氟醚復(fù)合瑞芬太尼麻醉相比，丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼麻醉可以為聽(tīng)神經(jīng)瘤手術(shù)提供更快速的蘇醒，包括喚醒時(shí)間、拔管時(shí)間和定向力恢復(fù)時(shí)間；另外，丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼麻醉拔管時(shí)血流動(dòng)力學(xué)更平穩(wěn)。

顱中窩手術(shù)后患者早期拔管或者帶管轉(zhuǎn)入神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室可因不同醫(yī)院的條件和習(xí)慣而定。本院的聽(tīng)神經(jīng)瘤患者術(shù)后常規(guī)早期拔管。術(shù)后早期拔管有利于手術(shù)醫(yī)師對(duì)患者神經(jīng)系統(tǒng)功能的早期評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血腫、面神經(jīng)損傷造成的周?chē)悦姘c以及手術(shù)過(guò)程中過(guò)度牽拉小腦造成的運(yùn)動(dòng)失調(diào)、震顫或辨距不良等并發(fā)癥[3]。對(duì)此類(lèi)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的早期發(fā)現(xiàn)有利于對(duì)患者進(jìn)行及時(shí)有效的處理，改善患者的預(yù)后。本研究發(fā)現(xiàn)，丙泊酚全憑靜脈麻醉在患者的喚醒時(shí)間、拔管時(shí)間和定向力恢復(fù)時(shí)間均明顯短于地氟醚組，這表明丙泊酚全憑靜脈組的麻醉方式更適合此類(lèi)患者；另外，有學(xué)者[4]認(rèn)為減少圍術(shù)期5 min意味著減少醫(yī)療資源和費(fèi)用，可以使手術(shù)室的利用更高效，利于手術(shù)的安排和銜接。一些回顧性研究支持靶控輸注進(jìn)行丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼全憑靜脈麻醉較地氟醚麻醉較快進(jìn)行術(shù)后氣管導(dǎo)管拔除[1-2,5]。不過(guò)有一項(xiàng)meta 分析比較了丙泊酚麻醉和地氟醚麻醉對(duì)喚醒時(shí)間和術(shù)后拔管的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)地氟醚麻醉較丙泊酚麻醉喚醒時(shí)間減少21%，拔管時(shí)間減少23%，但是這項(xiàng)meta 分析入選的多為研究時(shí)間短和創(chuàng)傷小的手術(shù)，其中僅2項(xiàng)研究觀察了這2種麻醉方法對(duì)長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間患者蘇醒的影響[6]。

影響術(shù)后蘇醒的因素眾多，包括患者年齡、麻醉藥物的選擇、麻醉深度和麻醉時(shí)間、腫瘤的大小以及外科醫(yī)師的熟練程度、出血量等。本研究中的所有手術(shù)均由同一名神經(jīng)外科醫(yī)師完成，腫瘤最大直徑在3 cm以內(nèi)，所有手術(shù)的出血量都在50～100 mL之內(nèi),因此不會(huì)對(duì)手術(shù)進(jìn)程帶來(lái)明顯影響，50～100 mL的出血量也不會(huì)對(duì)患者的血流動(dòng)力學(xué)帶來(lái)明顯變化，且2組患者除采用的麻醉藥物不同外，術(shù)中麻醉深度和手術(shù)時(shí)間等均無(wú)顯著差別，多因素回歸分析也支持丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼麻醉與聽(tīng)神經(jīng)瘤患者術(shù)后早期拔管具有相關(guān)性。丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼靶控輸注的優(yōu)勢(shì)在于可以預(yù)測(cè)患者蘇醒時(shí)的丙泊酚效應(yīng)室濃度[7]。雖然地氟醚在目前吸入麻醉藥中血?dú)夥峙湎禂?shù)最低，但隨著麻醉時(shí)間的延長(zhǎng)， 完全洗脫地氟醚的時(shí)間相應(yīng)延長(zhǎng)，意味著喚醒時(shí)間和定向力恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)。

與Wu等[1]的研究結(jié)果一致，本研究還發(fā)現(xiàn)丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼組患者拔管時(shí)的心率和血壓變化較小?？赡艿慕忉屓缦拢菏紫?，丙泊酚具有減少咽喉部反射的作用，復(fù)合小劑量持續(xù)靶控輸注瑞芬太尼可有效減少拔管時(shí)氣道刺激導(dǎo)致的心血管反應(yīng)；其次，地氟醚具有氣道刺激的特點(diǎn)，而且不能被局部使用利多卡因阻斷[8]。有研究[9]發(fā)現(xiàn)，使用地氟醚的氣管插管患者會(huì)在蘇醒期出現(xiàn)顯著的咳嗽等氣道不良反應(yīng)。小劑量持續(xù)靶控輸注瑞芬太尼不能有效抑制拔管時(shí)氣道刺激帶來(lái)的心血管反應(yīng)。

綜上所述，本研究顯示聽(tīng)神經(jīng)瘤手術(shù)患者采用丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼麻醉可加快患者術(shù)后喚醒、氣管導(dǎo)管拔除和恢復(fù)術(shù)后定向力，而且拔管時(shí)血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)。