李明子

北京朝陽(yáng)醫(yī)院急診分診臺(tái)。2019年11月，兩名肺鼠疫患者由救護(hù)車(chē)從內(nèi)蒙古錫林郭勒盟送至北京朝陽(yáng)醫(yī)院。攝影/本刊記者 董潔旭

七十多年前就被法國(guó)作家加繆寫(xiě)進(jìn)書(shū)中的鼠疫，如今再度來(lái)到了人們身邊。

11月12日，北京市接收了兩名來(lái)自?xún)?nèi)蒙古自治區(qū)錫林郭勒盟蘇尼特左旗轉(zhuǎn)診過(guò)來(lái)的肺鼠疫患者。北京市隨即啟動(dòng)了突發(fā)公共衛(wèi)生應(yīng)急機(jī)制。此后，先后網(wǎng)傳北京兒童醫(yī)院、宣武醫(yī)院與黑龍江賓館分別出現(xiàn)鼠疫疑似病例，但經(jīng)檢查后均排除鼠疫。截至發(fā)稿時(shí)止，北京無(wú)新增鼠疫病例。

當(dāng)人們剛剛松了一口氣時(shí)，17日，內(nèi)蒙古自治區(qū)錫林郭勒盟鑲黃旗又一病人被確診為腺鼠疫。28名與之密切接觸者已就地隔離醫(yī)學(xué)觀察，目前無(wú)發(fā)熱等異常表現(xiàn)。

蘇尼特左旗距離鑲黃旗約280公里，車(chē)程4個(gè)多小時(shí)。但令人安慰的是，據(jù)內(nèi)蒙古衛(wèi)健委消息，在鑲黃旗的腺鼠報(bào)道疫病人與蘇尼特左旗的2例肺鼠疫病人之間，目前尚未發(fā)現(xiàn)有流行病學(xué)關(guān)聯(lián)。

據(jù)《錫林郭勒日?qǐng)?bào)》，18日錫盟已啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，蘇尼特左旗以疫源點(diǎn)為中心開(kāi)展保護(hù)性滅鼠工作，已踏查8平方公里，滅鼠面積1.5平方公里。至此，仍有一些疑問(wèn)需要解答，鼠疫患者為何要從內(nèi)蒙古轉(zhuǎn)到北京救治？為何短短一周內(nèi)內(nèi)蒙古就有3例鼠疫患者？鼠疫，這個(gè)古老的疾病，離我們的日常生活究竟有多遠(yuǎn)？

鼠疫患者進(jìn)京背后

鼠疫是《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》規(guī)定的甲類(lèi)傳染病，傳染性強(qiáng)，如果不治療，病死率高達(dá)30%～60%。人類(lèi)歷史上發(fā)生過(guò)三次鼠疫大流行，其中最著名的一次發(fā)生在中世紀(jì)的歐洲，奪去了2500萬(wàn)人的生命。因患者去世時(shí)皮膚發(fā)黑，又被稱(chēng)為“黑死病”。令人聞之色變的鼠疫，在抗生素誕生后，病死率大大下降，面目才稍稍不那么可怕。

鼠疫是由鼠疫耶爾森菌引起的自然疫源性疾病，通常在嚙齒動(dòng)物間流行，人感染鼠疫菌后，臨床可表現(xiàn)為腺鼠疫、肺鼠疫及敗血型鼠疫等類(lèi)型，其中腺鼠疫最為常見(jiàn)。中國(guó)疾控中心（CDC）對(duì)鼠疫的預(yù)防建議是：對(duì)疑似或確診病例堅(jiān)持就地、就近隔離治療原則?！耙坏┌l(fā)現(xiàn)人間感染，處理原則就是就地隔離、就地診斷、就地治療?！鼻嗪Ｊ〉胤讲☆A(yù)防控制所前所長(zhǎng)王虎強(qiáng)調(diào)說(shuō)。

然而，12日在北京確診的兩名肺鼠疫患者卻沒(méi)有遵循這樣的治療流程。這對(duì)牧民夫妻分別于10月25日和31日發(fā)病，據(jù)媒體報(bào)道，這兩例患者在錫林郭勒盟蘇尼特左旗醫(yī)院就治時(shí)未確診，因“地方小，水平有限”，后轉(zhuǎn)至錫林郭勒盟醫(yī)院。最終，兩名患者在當(dāng)?shù)刂委熜Ч患训那闆r下，由救護(hù)車(chē)送至約600公里之外的北京朝陽(yáng)醫(yī)院。

《中國(guó)新聞周刊》就這兩例患者在錫盟當(dāng)?shù)氐脑\療過(guò)程向錫林郭勒盟宣傳部提出采訪(fǎng)申請(qǐng)，對(duì)方表示，已在第一時(shí)間將相關(guān)信息匯報(bào)給國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)，請(qǐng)等待官方發(fā)布。

已在內(nèi)蒙古的北京地壇醫(yī)院感染二科主任醫(yī)師蔣榮猛在接受醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)自媒體“呼吸界”采訪(fǎng)時(shí)解釋說(shuō)，24小時(shí)即可拿到培養(yǎng)細(xì)菌，拿到細(xì)菌即可確診，但人感染鼠疫后往往擅自使用一些抗菌藥物，不利于檢出確診，這是確診難點(diǎn)之一。

其次，目前的主要檢出方式，即抗原檢測(cè)、抗體檢測(cè)和核酸檢測(cè)都在疾控中心，一般醫(yī)院不開(kāi)展，“早診斷早確診”非常依賴(lài)首診醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)，第一個(gè)接診的醫(yī)生要想到是鼠疫的可能，及時(shí)報(bào)告并將標(biāo)本送到當(dāng)?shù)丶部刂行臋z測(cè)。中國(guó)鼠疫病例最近十幾年來(lái)僅報(bào)告二十多例，屬于散發(fā)，大部分醫(yī)生沒(méi)見(jiàn)過(guò)鼠疫，遇到發(fā)熱，肺炎病人，較難和鼠疫做鑒別診斷。

中科院動(dòng)物研究所研究員張知彬在接受媒體采訪(fǎng)時(shí)就指出，隨著具有豐富經(jīng)驗(yàn)的老一代科技工作者的退休，基層防疫、植保部門(mén)及科研部門(mén)都面臨后繼無(wú)人的局面，缺乏專(zhuān)門(mén)科研技術(shù)人員和經(jīng)費(fèi)，制約著疫情監(jiān)測(cè)和防治工作。

內(nèi)蒙古衛(wèi)生健康委對(duì)外表示，內(nèi)蒙古自治區(qū)屬于鼠疫歷史自然疫源地，有蒙古旱獺、達(dá)烏爾黃鼠、長(zhǎng)爪沙鼠、布氏田鼠四型疫源地，分布在57個(gè)旗縣，總面積達(dá)33.7萬(wàn)平方公里。此前，極少發(fā)生人間鼠疫病例。僅1例人間鼠疫病例是在2004年，距今已有15年時(shí)間。另?yè)?jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)的數(shù)據(jù)，中國(guó)近年來(lái)偶有鼠疫發(fā)病，2014年、2016年、2017年、2019年感染并死亡的數(shù)量分別為3、1、1、1例。今年9月，全國(guó)報(bào)告1例鼠疫發(fā)病，1例死亡。

“我國(guó)鼠疫疫源地多分布在老少邊窮地區(qū)，當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生條件相對(duì)薄弱，專(zhuān)業(yè)人員鼠疫防治知識(shí)水平和技能有待進(jìn)一步提高。”《全國(guó)鼠疫防治“十二五”規(guī)劃》中寫(xiě)道。所謂自然疫源地，即傳染疫病的病原體、媒介及宿主（易感動(dòng)物）存在于特殊的生物地理群落，形成的穩(wěn)定地域綜合體。在這些地方，病原體沒(méi)有人類(lèi)參與也能在動(dòng)物間長(zhǎng)期流行并反復(fù)繁殖。

旱獺傳播鼠疫的風(fēng)險(xiǎn)上升

“從數(shù)量上看，近幾年人感染鼠疫的病例少了，但動(dòng)物間疫情從來(lái)沒(méi)斷過(guò)?！鼻嗪Ｊ〉胤讲☆A(yù)防控制所原所長(zhǎng)王虎說(shuō)。

據(jù)蔣榮猛向“呼吸界”透露，在北京治療的內(nèi)蒙古兩位鼠疫患者所在鎮(zhèn)曾于8月中下旬4次在動(dòng)物監(jiān)測(cè)中檢出鼠疫菌共12株，而兩名患者也曾自行進(jìn)行過(guò)滅鼠，目前還不清楚他們是否直接接觸過(guò)鼠類(lèi)尸體。王虎對(duì)此表示，短時(shí)間內(nèi)連續(xù)4次監(jiān)測(cè)，說(shuō)明當(dāng)?shù)胤酪呷藛T已經(jīng)高度重視疫情，而12株鼠疫桿菌足以說(shuō)明當(dāng)?shù)貏?dòng)物間鼠疫流行的嚴(yán)重程度，很容易波及到人。

關(guān)于地方疾控部門(mén)如何監(jiān)測(cè)鼠疫，王虎介紹說(shuō)，以青海為例，省地病所的工作人員每年都要在省內(nèi)33個(gè)疫源縣監(jiān)測(cè)至少半年。各地鼠疫宿主的優(yōu)勢(shì)動(dòng)物不同，與內(nèi)蒙古有旱獺與3種鼠類(lèi)不同，青海主要是旱獺，每年旱獺出蟄到冬眠的半年，即5月初到10月底，全省每個(gè)縣要進(jìn)行動(dòng)物間疫情的監(jiān)測(cè)。此外，一年365天，每天24小時(shí)，都要有人值班。

青海省每年監(jiān)測(cè)動(dòng)物疫情時(shí)，每個(gè)縣抓200只動(dòng)物，以旱獺為主，檢查其體表跳蚤是否有鼠疫菌;將動(dòng)物處死后，檢查動(dòng)物肝、肺等內(nèi)臟組織是否能分離出鼠疫菌;最后采血，做血清檢查，看是否有抗體。幾種方法監(jiān)測(cè)后，如有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，立刻引起高度重視，“在青海省內(nèi)，如果檢測(cè)出1～2株鼠疫菌株，就要高度引起重視，對(duì)檢出陽(yáng)性的點(diǎn)大面積動(dòng)物捕殺、殺滅，防止波及到人間?！蓖趸?duì)《中國(guó)新聞周刊》說(shuō)。

不過(guò)，基層疫情防控單位存在著現(xiàn)實(shí)困難。王虎說(shuō)，鼠疫疫源地所在的青海、內(nèi)蒙古、新疆、西藏等省區(qū)地廣人稀，監(jiān)測(cè)半徑大，人力不夠;近幾年，隨著年齡大的工作人員退休，新入職員工對(duì)鼠疫的經(jīng)驗(yàn)和意識(shí)不足?！斑@確實(shí)是基層普遍存在的問(wèn)題?！?中國(guó)疾病預(yù)防控制中心一位工作人員也對(duì)此表示贊同。

青海省地方病預(yù)防控制所等機(jī)構(gòu)2018年發(fā)布的《基于地理信息系統(tǒng)的青海省60年鼠疫流行病學(xué)特征》一文指出，青海省動(dòng)物鼠疫及人間鼠疫流行自20世紀(jì)50～90年代末緩慢下降，從2000年以來(lái)至今有回升趨勢(shì)。文章稱(chēng)，進(jìn)入21世紀(jì)后，隨著經(jīng)濟(jì)、交通運(yùn)輸?shù)陌l(fā)展以及大型建設(shè)項(xiàng)目和旅游項(xiàng)目的開(kāi)展，打破了青海省鼠疫自然疫源地的封閉性，客觀上加大了鼠疫由邊遠(yuǎn)地區(qū)向人口稠密地區(qū)傳播的可能。

與此同時(shí)，青海省東部農(nóng)業(yè)區(qū)部分農(nóng)民受經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動(dòng)，私自進(jìn)入鼠疫自然疫源地進(jìn)行非法獵捕剝食喜馬拉雅旱獺，感染發(fā)病后乘車(chē)返家，造成青海省多起鼠疫遠(yuǎn)距離傳播的案例。2001～2011年青海省發(fā)生14起人間鼠疫疫情中，有7起是由他們非法獵捕剝食喜馬拉雅旱獺引起的。

王虎也表示，隨著中國(guó)西北部的生態(tài)環(huán)境好轉(zhuǎn)，野生動(dòng)物數(shù)量增加，動(dòng)物間疫情自然就多了。同時(shí)，隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和交通便利，來(lái)西部地區(qū)旅游的人也隨之增多，感染鼠疫的風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加。

川西高原藏區(qū)莫斯卡的土撥鼠（旱獺）近兩年已經(jīng)成了“網(wǎng)紅”，圓滾的身子配以短小的四肢，引得游人合照、喂食、擼鼠，在川藏旅游時(shí)，“順便看看土撥鼠”成為網(wǎng)上備受推薦的治愈之旅。不少案例顯示，經(jīng)旱獺傳播鼠疫的風(fēng)險(xiǎn)因素正在增加。

今年6月，甘肅省疾控中心發(fā)布消息稱(chēng)，在獵捕、販運(yùn)、加工、儲(chǔ)存、銷(xiāo)售旱獺和其他染疫動(dòng)物及其制品過(guò)程中，通過(guò)呼吸道、消化道和皮膚微創(chuàng)口等途徑感染鼠疫的風(fēng)險(xiǎn)極大。1958～2018年，甘肅省共發(fā)生人間鼠疫32起，發(fā)病71例，死亡44例，80%以上的人間鼠疫就是直接接觸旱獺感染。

今年4月底，一對(duì)俄羅斯夫婦到蒙古國(guó)巴彥烏列蓋省游玩后病重，相繼去世。蒙古國(guó)衛(wèi)生部門(mén)表示，這名俄羅斯男子可能是因?yàn)楂C殺土撥鼠感染了“鼠疫”。

四川在線(xiàn)11月15日發(fā)文提醒“避免感染，請(qǐng)離網(wǎng)紅土撥鼠遠(yuǎn)點(diǎn)”，四川省林科院研究員劉少英接受采訪(fǎng)時(shí)表示，除了喜馬拉雅旱獺和青海田鼠外，與其他鼠類(lèi)接觸也要“小心為上”。人類(lèi)對(duì)于鼠疫的宿主、傳播媒介還在不斷認(rèn)知之中，例如，活躍于青海四川境內(nèi)的柴達(dá)木根田鼠，就曾在青海種群中發(fā)現(xiàn)過(guò)鼠疫病菌的存在。此外，貓、狗以及野兔等動(dòng)物也會(huì)感染傳播鼠疫。11月17日內(nèi)蒙古衛(wèi)健委通報(bào)的近期第三例鼠疫患者曾于11月5日剝食過(guò)野兔。

“新的疫源地也在不斷被發(fā)現(xiàn)?！敝袊?guó)疾控中心一位工作人員說(shuō)。中國(guó)目前存在著12種類(lèi)型的鼠疫自然疫源地，分布于19個(gè)省區(qū)、286個(gè)縣，疫源地面積115平方公里，主要在西藏和青海，但其他地區(qū)也有散發(fā)。

上述中國(guó)疾控中心工作人員表示，根據(jù)中心監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)，與往年相比，今年鼠疫在鼠間比較活躍，增加了感染人的風(fēng)險(xiǎn)。不過(guò)，隨著冬季來(lái)臨以及內(nèi)蒙古當(dāng)?shù)乇O(jiān)測(cè)、滅鼠、滅蚤等一系列防控措施的干預(yù)，目前整體風(fēng)險(xiǎn)可控、并處于下降趨勢(shì)。