郝麗華 張健 李義營(yíng)

【摘要】 觀察四逆散合香砂枳術(shù)丸加味對(duì)肝胃不和型胃痛的治療效果， 客觀評(píng)價(jià)疏肝和胃、健脾消積方法的療效， 以便臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 四逆散;香砂枳術(shù)丸;胃痛;肝胃不和

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.29.063

消化系統(tǒng)疾病發(fā)病率很高， 且常易反復(fù)發(fā)作， 臨床表現(xiàn)為胃痛者居多， 多因外邪犯胃、飲食不規(guī)律、藥物副作用、情志不暢、情緒刺激等引起， 常伴有噯氣、反酸、胃脹、腹脹、口干、口苦、大便不調(diào)等， 而現(xiàn)代社會(huì)工作壓力大， 生活節(jié)奏快， 臨床上因情志引起的胃痛比較多見(jiàn)， 肝氣犯胃所致的肝胃不和型胃痛逐漸成為臨床上較常見(jiàn)的證型， 有統(tǒng)計(jì)研究發(fā)現(xiàn)， 肝胃不和型胃痛占胃痛總數(shù)的50.6%[1-3]， 自2016年6月～2018年12月， 作者應(yīng)用四逆散合香砂枳術(shù)丸加味治療肝胃不和型胃痛126例， 取得滿(mǎn)意效果， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2016年6月～2018年12月于本院中醫(yī)科門(mén)診就診的胃痛患者126例， 病證分型屬于肝胃不和型， 其中女98例， 男28例;年齡14～85歲， 平均年齡（53.49±14.67）歲;病程3～25年， 平均病程（6.73±6.15）年。常見(jiàn)癥狀有胃痛、胃脹、脹痛連兩脅、痞滿(mǎn)、胃中嘈雜、泛酸， 納差、口干、口苦、口氣穢、胸脅脹滿(mǎn)、噯氣、大便稀溏或干結(jié)， 舌苔薄白或微黃， 脈象多為兩關(guān)脈不均等， 左關(guān)偏大者多， 右關(guān)偏大者少。

1. 2 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①胃脘部疼痛， 常伴痞悶或脹滿(mǎn)、脹痛連兩脅、噯氣、泛酸、嘈雜、惡心、嘔吐等癥;②發(fā)病常與情志不暢、受寒或進(jìn)食生冷食物等因素有關(guān);③上消化道鋇餐或胃鏡檢查可見(jiàn)胃、十二指腸黏膜炎癥、潰瘍等。

1. 3 治療方法 所選取病例均未服用西藥治療， 只服用中藥湯劑， 擬方四逆散合香砂枳術(shù)丸加味， 基本藥物組成為柴胡5 g， 枳殼10 g， 白芍10 g， 炙甘草5 g， 木香5 g， 砂仁10 g， 莪術(shù)10 g， 烏藥10 g， 紫蘇梗10 g。針對(duì)不同病證加小茴香、吳茱萸、生麥芽、檳榔、細(xì)辛、延胡索、旋覆花、赭石、雞內(nèi)金、沙參、石斛、玉竹、青皮、香附、白術(shù)等。1劑/d， 水煎400 ml左右， 分兩次溫服， 療程7～14 d。

1. 4 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察患者的治療效果。療效判定標(biāo)準(zhǔn)（中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn) ZY/T001.1-94）：治愈：胃脘痛及其他癥狀消失， X線鋇餐造影或胃鏡檢查正常;好轉(zhuǎn)：胃痛緩解， 發(fā)作次數(shù)減少， 其他癥狀減輕， X線鋇餐造影或胃鏡檢查有好轉(zhuǎn);未愈：癥狀無(wú)改善， X線鋇餐造影或胃鏡檢查無(wú)變化?？傆行?（治愈+好轉(zhuǎn)）/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

服用中藥7 d后治愈34例， 好轉(zhuǎn)92例， 未愈0例， 總有效率為100%;服用中藥14 d后治愈86例， 好轉(zhuǎn)40例， 未愈0例， 總有效率為100%。

3 討論

脾胃為氣血化生之源， 后天之本， 位屬中焦， 五行屬土， 脾主運(yùn)化、升清， 胃主通降， 以降為和。肝五行屬木， 主疏泄， 調(diào)暢氣機(jī)， 調(diào)暢情志， 促進(jìn)脾胃的運(yùn)化功能。在生理方面， 肝與脾胃關(guān)系密切。肝主疏泄， 分泌膽汁， 輸入腸道， 促進(jìn)脾胃的運(yùn)化功能， 保證食物的消化吸收;肝調(diào)暢氣機(jī)， 是脾胃升降協(xié)調(diào)的重要條件。脾主運(yùn)化， 為氣血化生之源， 脾氣健運(yùn)， 胃氣通降， 水谷精微充足， 不斷輸送和滋養(yǎng)肝木， 肝才能發(fā)揮正常的生理作用， 胃的通降可以防止肝疏泄太過(guò)， 一升一降， 升降協(xié)調(diào)4-6。葉天士認(rèn)為“陽(yáng)明胃土， 獨(dú)擋木火之侵辱， 所以制其沖逆之威也”， 葉天士在生理上更強(qiáng)調(diào)胃對(duì)于肝的制約作用。總之這就是所謂“土得木而達(dá)”、“木賴(lài)土以培之”， 肝胃在生理功能上彼此促進(jìn)。在病理方面肝與脾胃亦相互影響， 也主要表現(xiàn)在飲食水谷的消化吸收和血液方面。秦伯未在《謙齋醫(yī)學(xué)講稿》中說(shuō)：“肝氣郁結(jié)與一般肝氣證恰恰相反， 肝氣證是作用太強(qiáng)， 疏泄太過(guò)， 故其性橫逆;肝氣郁結(jié)是作用不及， 疏泄無(wú)能， 故其性消沉”。肝氣過(guò)旺， 疏泄太過(guò)， 便形成了“肝（膽）乘脾（胃）”的病理狀態(tài)， 肝屬木， 脾胃屬土， 五行生克關(guān)系為木克土， 此即“肝氣犯胃”、“肝氣乘脾”的病機(jī)， 正如《金匱要略》云：“夫治未病者， 見(jiàn)肝之病， 知肝傳脾， 當(dāng)先實(shí)脾， 四季脾旺不受邪， 即勿補(bǔ)之?！备螝馐栊共患?， 就是肝氣郁結(jié)， 肝氣郁結(jié)則木不克土， 會(huì)影響脾胃正常的升降納運(yùn)功能， 導(dǎo)致飲食水谷轉(zhuǎn)輸布運(yùn)障礙而出現(xiàn)中焦壅滿(mǎn)， 不通則痛， 即肝郁脾壅（木郁土壅）;如果主要表現(xiàn)為脾在運(yùn)化水濕功能的障礙， 即肝郁脾濕、納呆食少;如果脾不能升其清陽(yáng)之氣， 不能轉(zhuǎn)輸精微物質(zhì)至臟腑， 出現(xiàn)氣血虛損， 即肝郁脾虛;如果胃不能通降， 則胃氣上逆， 濁氣不降則噯氣、惡心、嘔吐， 即肝脾不調(diào)、肝胃不和。若脾胃病及肝， 土反侮木， 則土壅木郁， 胃實(shí)引動(dòng)肝氣者少見(jiàn)， 如“冷濕傷胃， 肝木上侮”、“肥膩滯胃， 肝木始得再乘土位?！保ù藶槲柑撜谐耍?。在此病理關(guān)系中， 肝胃脾息息相關(guān)， 但肝起著主導(dǎo)作用。

臨床上凡屬肝胃不和或肝脾不調(diào)引起的各種胃痛， 治療上以疏肝解郁、理氣止痛為主[7-9]， 現(xiàn)擬方四逆散合香砂枳術(shù)丸加味治療， 療效神奇。四逆散出自《傷寒論》， 曰“少陰病， 四逆， 其人或咳， 或悸， 或小便不利， 或腹中痛， 或泄利下重者， 四逆散主之?！痹摲綖樽钤绲氖韪谓?jīng)方， 藥物組成僅柴胡、芍藥、枳實(shí)、炙甘草四味， 組方精簡(jiǎn)， 能疏肝理氣、升清降濁、調(diào)暢氣機(jī)、透達(dá)郁陽(yáng)， 其中柴胡和解少陽(yáng)， 現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)， 柴胡可以較好的抑制胃酸分泌、抗?jié)冏饔茫?其有效成分柴胡皂甙有明顯抗炎作用[10， 11]。肝胃不和型胃痛常伴有胃脹、脹痛連兩脅， 故將枳實(shí)更換為枳殼以行氣除脹， 芍藥、甘草可緩急止痛。香砂枳術(shù)丸有木香、砂仁、枳實(shí)、白術(shù)組成， 健脾開(kāi)胃， 行氣消痞， 砂仁可增強(qiáng)胃腸蠕動(dòng)， 消除脹氣[6]， 常以莪術(shù)代替白術(shù)， 或二術(shù)通用， 莪術(shù)能消食化積， 白術(shù)健脾， 基本方中配伍烏藥、紫蘇梗， 根據(jù)四診合參， 辨證不同加減， 胃寒者加小茴香、吳茱萸溫中散寒;胃氣上逆者旋覆花、赭石降逆;內(nèi)熱者加黃連、石膏清陽(yáng)明胃熱;消化不良、腹脹者加神曲、檳榔、雞內(nèi)金等健胃消食;疼痛明顯者加細(xì)辛、延胡索理氣止痛;胸脅脹滿(mǎn)者加青皮、郁金、生麥芽疏肝行氣除脹;胃陰不足者加石斛、玉竹、沙參等滋補(bǔ)胃陰。服用藥物治療的同時(shí)， 囑患者規(guī)律飲食， 調(diào)暢情志， 合理運(yùn)動(dòng)鍛煉， 尤其要注意情緒調(diào)節(jié)， 才能收到滿(mǎn)意的臨床療效， 值得臨床推廣。

4 附病例報(bào)告

患者， 女， 56歲， 2016年8月30日初診， 因家庭瑣事生氣出現(xiàn)胃脘痞脹， 兩脅脹痛， 右甚， 納少， 噯氣， 陣發(fā)性汗出， 背脹， 大便正常， 舌苔薄白質(zhì)可， 左關(guān)脈稍大。處方：柴胡5 g、枳殼20 g、白芍10 g、炙甘草5 g、木香5 g、砂仁10 g、莪術(shù)10 g、烏藥10 g、紫蘇梗10 g、檳榔10 g、延胡索10 g、大黃3 g， 7付， 1劑/d， 水煎服400 ml， 分兩次溫服。2016年9月6日二診， 癥狀已去大半， 效不更方， 初診方繼續(xù)服用7付， 病情痊愈。按：該患者病因明確， 因不良情緒刺激引起， 屬于典型的肝胃不和證， 故在原基本方基礎(chǔ)上加檳榔消食除脹， 現(xiàn)代研究檳榔可減少食物在胃腸內(nèi)的發(fā)酵、緩解脹滿(mǎn)癥狀， 加延胡索以增強(qiáng)行氣止痛作用， 加小量大黃以健胃、改善食欲， 同時(shí)根據(jù)氣化相通原理， 肝與大腸氣化相通， 治療肝氣郁結(jié)證時(shí)加疏通大腸藥物， 療效頗佳。后患者又因情緒刺激出現(xiàn)上述癥狀加重， 自服上方7付而病情緩解。

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[收稿日期：2019-04-02]