常 江 盧日紅 盛艷華

( 鹽城市大豐同仁醫(yī)院康復(fù)科 ， 江蘇 大豐 224100 )

腦卒中包括出血性和缺血性的腦血管疾患，是目前中老年人的常見病和多發(fā)病。在臨床上具有較高的致殘率，對患者的生活安全構(gòu)成了嚴(yán)重的威脅，對患者的生活質(zhì)量以及工作學(xué)習(xí)構(gòu)成了嚴(yán)重的影響[1]。腦卒中患者給社會和家庭帶來沉重的負(fù)擔(dān)。急性腦損傷后理想的功能恢復(fù)是神經(jīng)康復(fù)的基本目標(biāo)。現(xiàn)代康復(fù)治療是大多數(shù)醫(yī)院及康復(fù)機(jī)構(gòu)常見的模式?，F(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)認(rèn)為腦卒中的康復(fù)應(yīng)從早期開始，一般在生命體征穩(wěn)定、神經(jīng)功能缺損癥狀不再發(fā)生48小時后可開始治療[2]。在合理康復(fù)評定的基礎(chǔ)上許多康復(fù)訓(xùn)練技術(shù)及訓(xùn)練方法應(yīng)用在臨床治療中，取得了不錯的效果。傳統(tǒng)康復(fù)模式則包括針灸、推拿、中藥湯劑等等，辨證施治，根據(jù)不同的癥型，采用不同的治則。針、手、湯的結(jié)合對于促進(jìn)腦卒中后康復(fù)的作用和療效也得到國內(nèi)外醫(yī)療界的認(rèn)可[3]。我院通過開展現(xiàn)代和傳統(tǒng)相結(jié)合的康復(fù)模式治療腦卒中患者33例，與單一進(jìn)行現(xiàn)代康復(fù)技術(shù)治療腦卒中的33例患者進(jìn)行了臨床觀察，存在著一定的差異性，現(xiàn)報告如下。

臨床資料

1 一般資料：選取2015年1月-2017年10月期間腦卒中收治住院患者66例，所有患者診斷均符合全國第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[4]的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)頭顱MRI或CT確診。其中包括腦出血51例及腦梗死15例，病程為1-6個月，其中男性患者41例，女性患者25例。年齡平均為56.3歲 ，全部患者均有不同程度的運(yùn)動功能障礙。所有患者均能理解醫(yī)護(hù)人員的治療并且配合治療。排除腦干梗死、腦疝、蛛網(wǎng)膜下腔出血、合并嚴(yán)重的心肺功能障礙。在入院72小時進(jìn)行初評，治療中后期再次評定。2組患者年齡、性別、病程、病情、卒中性質(zhì)分布基本相似，具有可比性。

2 方法：(1)觀察組：①Brunnstrom1-2級的康復(fù)內(nèi)容：現(xiàn)代康復(fù)的軟癱期，患者病情已趨平穩(wěn)，早期康復(fù)開展，一般訓(xùn)練過程為：良肢位擺放—關(guān)節(jié)被動活動—橋式運(yùn)動—翻身訓(xùn)練—起坐訓(xùn)練。這一階段良肢位擺放和體位變換尤為重要，對患者及其家屬的康復(fù)宣教也十分重要，改善患者呼吸、吞咽、進(jìn)食。被動活動上下肢各關(guān)節(jié)。采用興奮性促進(jìn)手法提高癱瘓肌的張力和力量，加強(qiáng)非受累側(cè)肢體的活動，起坐訓(xùn)練。傳統(tǒng)康復(fù)針刺每天1次，主穴：風(fēng)池、天宗、肩井、臑會，手三里、內(nèi)關(guān)，合谷、風(fēng)市、環(huán)跳、陰陵泉、陽陵泉、足三里，上巨虛、丘墟、申脈、華佗夾脊，主穴強(qiáng)刺激，針刺后以針感達(dá)頭部、手指、足部為佳。辨證施治配穴：肝陽上亢型加三陰交；陰虛風(fēng)動型加太沖、太溪、腎俞；氣虛血瘀型加曲池、血海；風(fēng)痰阻絡(luò)型加豐隆、陽池。傳統(tǒng)康復(fù)推拿：加強(qiáng)肩帶肌群的點(diǎn)按刺激，點(diǎn)按針刺主穴，然后拍、擦、搓患肢，上肢以伸肌群為主，下肢以屈肌群為主，彈撥患肢極泉、手三里、陽陵泉、懸鐘，最后牽拉手足各小關(guān)節(jié)，被動活動各關(guān)節(jié)。中藥湯劑：根據(jù)病情辨證選用中藥內(nèi)服。②Brunnstrom3 -4級的康復(fù)內(nèi)容：現(xiàn)代康復(fù)的痙攣期，繼續(xù)堅(jiān)持Brunnstrom1-2級治療，一般訓(xùn)練過程為：牽伸軀干肌—坐位平衡—坐站轉(zhuǎn)移—立位平衡—步行—上肢控制。同時積極控制患肢痙攣模式形成，加強(qiáng)抑制性肌緊張訓(xùn)練方法、促進(jìn)隨意運(yùn)動及分離運(yùn)動的訓(xùn)練。該階段治療多采用抑制性體位，打破肌痙攣模式，加強(qiáng)對近端大肌群活動控制能力，強(qiáng)化對膝、肘關(guān)節(jié)的控制。傳統(tǒng)康復(fù)針刺每天1次，主穴：風(fēng)池、肩髎、外關(guān)、后溪、氣沖、委中、昆侖、足臨泣、懸鐘，諸穴均采用平補(bǔ)平瀉法，使患者得氣感較強(qiáng)烈即可，辨證施治配穴：肝陽上亢型加外關(guān)、陽陵泉、風(fēng)府；氣血虧虛型加血海、氣海；風(fēng)痰阻絡(luò)加陽池、陰陵泉；陰虛風(fēng)動型加太沖、腎俞。傳統(tǒng)康復(fù)推拿：繼續(xù)加強(qiáng)肩胛帶肌群的手法按摩，手法采用點(diǎn)、按、推、拿、揉等，加強(qiáng)主動肌運(yùn)動，手法抑制拮抗肌痙攣，同時加強(qiáng)軀干穩(wěn)定肌群的推拿按摩，關(guān)節(jié)牽伸、抖動類手法用于治療結(jié)束時使用，患者若出現(xiàn)患側(cè)肩關(guān)節(jié)半脫位或肩手綜合征慎用此法。中藥湯劑：因該階段患者本體感覺提升，除根據(jù)不同癥型口服湯劑外可增加上下肢外洗或熱敷，降低患肢肌張力及減輕水腫。③Brunnstrom5-6級的康復(fù)內(nèi)容：現(xiàn)代康復(fù)的恢復(fù)期，一般訓(xùn)練過程為：上肢和手功能訓(xùn)練—下肢功能訓(xùn)練—ADL訓(xùn)練—言語認(rèn)知治療—支具及矯形器應(yīng)用。該階段以加強(qiáng)肢體精細(xì)運(yùn)動、改善步態(tài)，恢復(fù)實(shí)際步行能力，提高日常ADL能力，強(qiáng)化患肢分離運(yùn)動訓(xùn)練，穩(wěn)定性訓(xùn)練。注重患者肢體活動的實(shí)用性、安全性。注意此階段的訓(xùn)練強(qiáng)度、訓(xùn)練的難易度。傳統(tǒng)康復(fù)針刺以補(bǔ)法為主，選取主穴為：足三里、腎俞、太沖、太白、曲泉、合谷、臂臑。加強(qiáng)針刺得氣感，傳統(tǒng)康復(fù)推拿：恢復(fù)期手法：以滾法、推、拿、揉法作用于患側(cè)肩胛帶肌群、上肢胸大肌、上下臂的內(nèi)外側(cè)肌群、小腿的后肌群，然后用活動關(guān)節(jié)類手法活動患側(cè)上下肢關(guān)節(jié)，最后揉法結(jié)束。中藥湯劑：以調(diào)整陰陽為大法辨證施治。對關(guān)節(jié)腫脹和疼痛另外可以加中藥外洗。

楊小芹[5]以96例中風(fēng)癱瘓患者為研究對象，隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組各48例，對照組根據(jù)病因及臨床癥狀予西醫(yī)常規(guī)內(nèi)科治療，觀察組在對照組西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上予針灸康復(fù)治療，治療1個月后觀察組患者基本痊愈39例，顯效6例，有效3例，總有效率為100%，對照組患者基本痊愈1例，顯效12例，有效15例，無效20例，總有效率為58.33%，觀察組基本痊愈率、總有效率優(yōu)于對照組。寧長青等[6]采用針灸推拿綜合康復(fù)療法對中風(fēng)后患者運(yùn)動功能障礙康復(fù)療效進(jìn)行研究，研究表明針灸推拿綜合康復(fù)療法對于改善腦卒中患者運(yùn)動功能和功能獨(dú)立性有著積極的影響。焦河玲等[7]自擬參苗通脈湯治療中風(fēng)50例，總有效率為94 .2%，明顯優(yōu)于對照組(P <0.05 )。傅件明等[8]研究表明，采用中藥浴結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練方法對腦卒中下肢痙攣癱瘓的患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，患者下肢步行能力明顯優(yōu)于常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練治療的對照組。(2)對照組。遵循Brunnstrom分期，根據(jù)Brunnstrom偏癱恢復(fù)原理[9]，不同階段，不同治療，及時評估與治療相結(jié)合，運(yùn)用現(xiàn)代康復(fù)技術(shù)的特點(diǎn)，系統(tǒng)化、規(guī)范化，促進(jìn)患者肢體功能康復(fù)。

3 療效觀察：評定方法ADL采用Barthel指數(shù)評定,運(yùn)動功能采用Fugl-Meyer評分和Barthel指數(shù)評分，治療前后各評1次，顯效：受損神經(jīng)功能下降46% -90%；有效：神經(jīng)功能受損情況下降18% -45%；無效：神經(jīng)功能受損下降與治療前相比無明顯變化或病情加重。

5 結(jié)果：2組患者均積極配合臨床康復(fù)治療，與對照組相比，觀察組評分在不同時期(治療后4周、8周)均高于對照組，提示現(xiàn)代康復(fù)模式結(jié)合傳統(tǒng)康復(fù)模式能有效增強(qiáng)患者運(yùn)動功能，日常生活能力，治療效果理想。觀察組臨床療效明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表1。觀察組FMA評分及Barthel指數(shù)評分明顯高于對照組(P<0.05)，見表2。

表1 2組患者臨床療效對比(n，%)

表2 2組治療前后FMA評分及Barthel指數(shù)評分比較分)

討 論

腦血管疾病在我國已經(jīng)成為一種高致死，高致殘的常見病，也成為康復(fù)界同仁首要面對的一大疾患，無論是現(xiàn)代康復(fù)還是傳統(tǒng)康復(fù)，腦血管疾病都是一大課題，如何能夠最大限度恢復(fù)患者生活質(zhì)量是康復(fù)臨床的首要任務(wù)。建立我國特色的“卒中單元”是康復(fù)療法的必然趨勢[10]。

現(xiàn)代康復(fù)主要以PT(神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)、牽張訓(xùn)練技術(shù)、平衡訓(xùn)練、步態(tài)訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練、醫(yī)療體操等)、OT(ADL訓(xùn)練、強(qiáng)迫性治療、矯形器使用)、ST、生物反饋治療、功能性電刺激等。傳統(tǒng)中醫(yī)康復(fù)對疾病的認(rèn)識是辯證施治，謹(jǐn)守病因病機(jī)，調(diào)整陰陽，系統(tǒng)、完善、科學(xué)的理論體系為腦卒中患者的康復(fù)提供了幫助。根據(jù)患者病機(jī)的不同及疾病的不同階段，制定不同的治療方法，選取不同的方藥，辯證加減，尤其是在疾病的恢復(fù)期表現(xiàn)的尤為突出。針、手、湯也各有所長，合理應(yīng)用，優(yōu)化組合，充分發(fā)揮中醫(yī)的優(yōu)勢，為腦血管病的康復(fù)開辟了一條新途徑。大量的臨床和實(shí)驗(yàn)研究已經(jīng)證實(shí)，單一手段治療腦卒中疾病有諸多不足，多種方法的聯(lián)合應(yīng)用對疾病的康復(fù)更為有效[11]。現(xiàn)代康復(fù)治療方法重點(diǎn)在調(diào)整患側(cè)支循環(huán)，通過重建中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能，促進(jìn)大腦皮層可塑性發(fā)展，以及恢復(fù)正常的肢體功能[12]。中醫(yī)針灸、推拿、湯藥對卒中的療效，不管是從循證醫(yī)學(xué)還是臨床角度都得到了證實(shí)。中醫(yī)學(xué)源遠(yuǎn)流長，針灸推拿是中國特色的傳統(tǒng)康復(fù)手段，傳統(tǒng)針刺康復(fù)治療方法可有效改善血液凝聚以及黏稠問題，有利于提高血漿纖溶系統(tǒng)活動，改善腦部血液循環(huán)[13]，近年來在腦卒中康復(fù)治療中越來越受到重視，療效也很顯著，針灸取穴的科學(xué)性、針對性使得肌肉的起止點(diǎn)、肌腱點(diǎn)得到刺激，有效避免并發(fā)癥的發(fā)生及抑制相關(guān)肌群的痙攣，針刺療效顯著。推拿手法可采用興奮性手法和抑制性手法，根據(jù)不同階段肌痙攣的特點(diǎn)相應(yīng)的使用手法操作達(dá)到治療效果。而湯藥的使用更體現(xiàn)了祖國醫(yī)學(xué)的博大精深，注重陰陽的平衡，視人體為一個整體，調(diào)節(jié)臟腑，扶正祛邪。

綜上所述，探討現(xiàn)代康復(fù)和傳統(tǒng)康復(fù)二者疊加后最佳效應(yīng)的各種因素，也成為卒中康復(fù)治療發(fā)展的重要課題。只有兩方面的合理協(xié)作，優(yōu)勢互補(bǔ)，理論互相滲透，臨床互相協(xié)作，才能使現(xiàn)代康復(fù)模式和傳統(tǒng)康復(fù)模式結(jié)合的作用加強(qiáng)。對腦卒中的康復(fù)也才能具有更加深遠(yuǎn)的實(shí)際意義。