揭月高，高洪彥，張海峰

(1.蘭陵縣人民醫(yī)院，山東 臨沂，277700；2.臨沂市人民醫(yī)院)

結(jié)腸癌容易合并急性結(jié)腸梗阻，導(dǎo)致腸腔高度膨脹，腸壁血供障礙，引起腸壁壞死、穿孔；同時(shí)，由于腸內(nèi)容物瘀積，細(xì)菌繁殖，產(chǎn)生大量毒素并引起腹腔內(nèi)感染，經(jīng)腹膜吸收可引起全身性中毒[1]。因此，結(jié)腸癌合并急性結(jié)腸梗阻一旦明確診斷，需及早進(jìn)行手術(shù)探查與治療。隨著微創(chuàng)手術(shù)的普遍應(yīng)用，腹腔鏡手術(shù)已在結(jié)腸癌合并結(jié)腸梗阻的治療中逐漸取代傳統(tǒng)開腹手術(shù)，療效顯著[2]。研究提示[3]，腹腔鏡手術(shù)前置入金屬支架具有較高的有效性與安全性，是緩解腸梗阻的有效方案，可作為腹腔鏡手術(shù)的過渡治療手段，并創(chuàng)造相關(guān)條件，但研究資料較少。因此，本研究探討了結(jié)腸癌急性腸梗阻患者置入金屬支架后行腹腔鏡手術(shù)治療對(duì)術(shù)后復(fù)發(fā)、生存率的影響，現(xiàn)將體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年1月至2017年1月我院采用腹腔鏡手術(shù)治療的106例梗阻性結(jié)腸癌患者，根據(jù)術(shù)前是否置入支架分為置入組(n=49)與常規(guī)組(n=57)。納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：(1)結(jié)腸癌的診斷參考人民衛(wèi)生出版社《外科學(xué)》第八版中的標(biāo)準(zhǔn)；(2)患者因結(jié)腸癌導(dǎo)致急性腸梗阻，臨床表現(xiàn)為急性腹痛、腹脹、排便困難；(3)入院后經(jīng)腹部X線、超聲、CT確診；(4)本研究獲得患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)腸穿孔；(2)腹腔感染；(3)腸組織壞死；(4)消化道大出血；(5)伴有其他支架置入禁忌證。本研究均得到醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意書，兩組患者年齡、性別、TNM分期、腫瘤直徑、腫瘤部位差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

組別性別(n)男女年齡(歲)腫瘤直徑(cm)TNM分期(n)Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期腫瘤部位(n)左半結(jié)腸癌右半結(jié)腸癌手術(shù)類型(n)吻合術(shù)造瘺術(shù)置入組301961.5±9.85.2±1.8142694542326常規(guī)組342362.1±10.25.4±1.5173374982829t/χ2值1.2040.6810.4350.9890.2930.391P值0.6820.5130.7710.6830.7720.581

1.2 手術(shù)方法 置入組糾正患者水電解質(zhì)紊亂后，注射5 mg地西泮穩(wěn)定情緒，X線透視引導(dǎo)下置入導(dǎo)絲及導(dǎo)管，注入造影劑了解腫瘤部位、病變腸段及有無(wú)穿孔等；根據(jù)具體病情選取適宜金屬支架，注意支架遠(yuǎn)近端應(yīng)距狹窄處有一定距離，X線及內(nèi)鏡輔助下經(jīng)導(dǎo)絲置入支架，調(diào)整位置后展開支架，退出導(dǎo)絲及推送器，24 h后行X線檢查，確認(rèn)支架情況，避免出現(xiàn)并發(fā)癥[5]。術(shù)后1周行腹腔鏡手術(shù)，術(shù)前予以常規(guī)對(duì)癥支持治療。對(duì)照組僅行腹腔鏡手術(shù)，7 d的腸道準(zhǔn)備后行腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)，腸管近端造口或一期吻合。置入組在置入支架基礎(chǔ)上行與對(duì)照組相同的腹腔鏡手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)比兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、清掃淋巴結(jié)數(shù)量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、手術(shù)費(fèi)用、手術(shù)并發(fā)癥、2年腫瘤復(fù)發(fā)率及2年總生存率。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)情況的比較 兩組清掃淋巴結(jié)數(shù)量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；置入組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間優(yōu)于常規(guī)組(P<0.05)，置入組手術(shù)費(fèi)用高于常規(guī)組(P<0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

2.2 兩組手術(shù)并發(fā)癥的比較 置入組并發(fā)癥發(fā)生率(4.09% vs. 19.30%)低于常規(guī)組(P<0.05)，并發(fā)癥患者及時(shí)進(jìn)行治療，吻合口漏患者找出原因后予以針對(duì)性干預(yù)措施，必要時(shí)放置支架，見表3。

2.3 兩組患者隨訪情況 兩組失訪率、2年腫瘤復(fù)發(fā)率與生存率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，Log Rank(mantel-Cox)χ2=1.728，P=0.189。Kaplan-Meier法分析結(jié)果表明，置入組術(shù)后生存期[(32.53±4.52)個(gè)月 vs.(21.94±2.69)個(gè)月]長(zhǎng)于常規(guī)組，見表4、圖1。

組別手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(mL)清掃淋巴結(jié)數(shù)量(n)肛門排氣時(shí)間(d)術(shù)后住院時(shí)間(d)手術(shù)費(fèi)用(元)置入組166.8±22.879.5±14.323.5±2.82.8±0.67.5±1.458 264.7±4 216.3常規(guī)組182.1±26.590.0±18.222.8±3.03.5±1.08.6±2.049 972.5±3 841.5t/χ2值-3.159-3.2641.235-4.281-3.22910.591P值0.0020.0010.220<0.0010.002<0.001

表3 兩組患者手術(shù)并發(fā)癥的比較(n)

組別吻合口漏切口感染腹腔感染總計(jì)[n(%)]置入組1012(4.08)常規(guī)組53311(19.30)χ2值5.670P值0.017

表4 兩組患者隨訪情況的比較[n(%)]

組別失訪2年復(fù)發(fā)2年生存率置入組2(4.08)26(55.32)32(68.09)常規(guī)組4(7.02)35(66.04)29(54.72)χ2值0.4251.2031.871P值0.5140.2730.171

圖1 兩組患者的生存函數(shù)圖

3 討 論

結(jié)腸癌屬于胃腸道中常見的惡性腫瘤，早期癥狀不明顯，隨著腫瘤的增大而表現(xiàn)排便習(xí)慣改變、便血、腹瀉、腹瀉與便秘交替、局部腹痛等癥狀，晚期則表現(xiàn)貧血、體重減輕等全身癥狀[6]。老年患者常伴發(fā)腸梗阻，進(jìn)而出現(xiàn)腸壞死、腹腔感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，如得不到及時(shí)治療可嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量。

手術(shù)切除是現(xiàn)階段結(jié)腸癌的根治性術(shù)式，但傳統(tǒng)開腹手術(shù)極易出現(xiàn)吻合口漏等嚴(yán)重并發(fā)癥[7]。此時(shí)，腹腔鏡手術(shù)的應(yīng)用對(duì)減少并發(fā)癥具有重要意義。腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、康復(fù)快、出血量少等優(yōu)勢(shì)，臨床應(yīng)用范圍廣泛，較傳統(tǒng)開腹手術(shù)具有相同的手術(shù)效果并能有效降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，改善預(yù)后，提高生活質(zhì)量[8]。在腹腔鏡輔助下，術(shù)者可明確病灶與周圍組織的關(guān)系，最大限度地降低不必要的組織損傷,并較完整地切除病灶，利于術(shù)后患者腸道功能的快速恢復(fù)，提高生活質(zhì)量[9-10]。

研究報(bào)道[11]，高齡結(jié)腸癌伴梗阻患者由于腸道功能較弱，常伴多種并發(fā)癥，如果病情得不到有效控制，大量腸內(nèi)容物聚集及近端腸管擴(kuò)張，術(shù)后極易出現(xiàn)嚴(yán)重感染及吻合口漏等并發(fā)癥。文獻(xiàn)提示[12-13]，結(jié)腸癌腹腔鏡手術(shù)前通過置入金屬支架，可有效保護(hù)患者的生理排便功能。支架作為過渡性治療手段，通過徹底、安全的腸道準(zhǔn)備后，進(jìn)行適當(dāng)平衡水電解質(zhì)及營(yíng)養(yǎng)支持后，可有效降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[14]。

本研究結(jié)果顯示，置入組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間優(yōu)于常規(guī)組(P<0.05)；置入組手術(shù)費(fèi)用高于常規(guī)組(P<0.05)。表明急性腸梗阻結(jié)腸癌患者行腹腔鏡手術(shù)前置入金屬支架較常規(guī)腹腔鏡手術(shù)治療能縮短腹腔鏡手術(shù)的操作時(shí)間，利于術(shù)后康復(fù)。金屬支架在梗阻部位展開后能消除腸壁水腫，以充分進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)支持，提高腸道功能及手術(shù)耐受力。此外，金屬支架擴(kuò)張腸管及恢復(fù)水腫腸壁后，腹腔具有良好的操作空間，能進(jìn)行規(guī)范化的淋巴結(jié)清掃[15]。臨床上，對(duì)于急性腸梗阻結(jié)腸癌的治療應(yīng)先解除梗阻，再切除腫瘤，必要時(shí)可重建腸道。因此，為提高急性腸梗阻結(jié)腸癌患者的手術(shù)成功率，術(shù)前應(yīng)完善相關(guān)檢查，評(píng)估患者身體狀態(tài)，對(duì)于身體狀態(tài)良好、耐受性較好的患者，可在腹腔鏡下完成金屬支架置入術(shù)，并行腫瘤切除術(shù)；對(duì)于梗阻嚴(yán)重的患者，應(yīng)先處理梗阻，待病情緩解后再行切除術(shù)。

本研究中，置入組并發(fā)癥發(fā)生率(4.08% vs. 19.30%)低于常規(guī)組(P<0.05)，表明急性腸梗阻結(jié)腸癌患者采用金屬支架置入能降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。置入金屬支架解除腸梗阻是最主要的目的，可為腹腔鏡手術(shù)提供有利條件，提高手術(shù)安全性，進(jìn)而降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。隨訪結(jié)果顯示，置入組與常規(guī)組失訪率、2年腫瘤復(fù)發(fā)率及生存率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；Kaplan-Meier法分析結(jié)果表明，置入組術(shù)后生存期為(32.53±4.52)個(gè)月，長(zhǎng)于常規(guī)組[(21.94±2.69)個(gè)月]。上述結(jié)果提示，急性腸梗阻結(jié)腸癌患者應(yīng)用金屬支架治療對(duì)生存率影響不大，雖然結(jié)果顯示復(fù)發(fā)率低于常規(guī)組，生存率高于常規(guī)組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與本研究樣本量較少有關(guān)，還需要大樣本量研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，急性腸梗阻結(jié)腸癌患者治療前采用金屬支架置入較常規(guī)腹腔鏡手術(shù)能縮短手術(shù)時(shí)間，利于術(shù)后康復(fù)，減少手術(shù)并發(fā)癥，但對(duì)患者生存率影響不大。