楊小杰，李友芳，王茜，張棟，張鵬

梗阻性腎病是因各種因素阻礙其尿路，導(dǎo)致尿管中的尿液發(fā)生逆流，升高腎盂中的壓力，進(jìn)而引發(fā)腎功能障礙及腎實(shí)質(zhì)損傷[1]。其可誘發(fā)上皮細(xì)胞發(fā)生缺氧缺血性凋亡及壞死，是引發(fā)慢性或急性腎功能衰竭的重要因素之一[2]。研究顯示，臨床有多種因素均可造成梗阻的形成，但泌尿系結(jié)石是最為常見(jiàn)的一種[3]。目前，臨床上通常采用腎臟替代治療、并發(fā)癥治療及解除梗阻等方法對(duì)梗阻性腎病進(jìn)行治療，給腎臟功能恢復(fù)創(chuàng)造良好的條件[4]。近年大量體內(nèi)外研究顯示，機(jī)體氧自由基介導(dǎo)的脂質(zhì)過(guò)氧化損傷和細(xì)胞毒性是引發(fā)梗阻性腎病的重要因素，而還原型谷胱甘肽可對(duì)細(xì)胞內(nèi)過(guò)氧化物代謝產(chǎn)物產(chǎn)生清除效果，對(duì)脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)進(jìn)行有效阻斷，進(jìn)而保護(hù)細(xì)胞膜功能和結(jié)構(gòu)的完整性[5]。王天義[6]研究顯示還原型谷胱甘肽治療慢性腎病具有一定的療效，但是預(yù)后生存質(zhì)量不高。筆者采用腎康注射液聯(lián)合還原型谷胱甘肽對(duì)梗阻性腎病進(jìn)行治療，取得較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年1月—2017年6月西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科收治的126例梗阻性腎病患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組(63例)和觀察組(63例)。對(duì)照組男41例，女22例，年齡30～75(47.32±4.69)歲；病程2～18(9.86±1.25)個(gè)月。觀察組男39例，女24例，年齡31～75(47.61±3.25)歲；病程2～19(9.71±1.21)個(gè)月。2組性別、年齡、病程等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P>0.05)。該研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),全部患者及家屬知情同意并簽署知情同議書(shū)。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均經(jīng)腎臟核素掃描、CT斷層掃描及泌尿系超聲檢查，并經(jīng)病理學(xué)檢查確診為梗阻性腎病。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)治療期間行腹膜透析及血液透析等腎臟替代治療者；(2)合并嚴(yán)重的心、肝、腎功能障礙者；(3)并發(fā)急慢性感染者；(4)合并實(shí)體腫瘤及免疫系統(tǒng)疾病者；(5)合并狼瘡性腎炎、紫癜性腎炎及糖尿病腎病等繼發(fā)性腎病者；(6)對(duì)研究藥物過(guò)敏者；(7)依從性差，中途退出者。

1.3 治療方法 2組患者均給予常規(guī)的解除梗阻和支持、對(duì)癥等基礎(chǔ)性治療。對(duì)照組在上述治療的基礎(chǔ)上加用還原型谷胱甘肽(上海復(fù)旦復(fù)華藥業(yè)有限公司生產(chǎn))1.8 g靜脈滴注，1次/d，治療2周。觀察組患者在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上加用腎康注射液(西安世紀(jì)盛康藥業(yè)有限公司生產(chǎn))聯(lián)合靜脈滴注治療，1次/d，100 ml/次，治療2周。

1.4 觀察指標(biāo)與方法 于治療前后分別抽取患者空腹靜脈血5 ml，采用離心機(jī)(TD-3A型，長(zhǎng)春博研科學(xué)儀器有限責(zé)任公司生產(chǎn))，在3 000 r/min條件下，離心15 min，取上層血清，-80℃冰箱備存。于治療前后取10 ml新鮮尿液在3 000 r/min條件下，離心10 min，取上層尿液置于Eppendorf管，-75℃冰箱保存，待測(cè)。(1)腎功能指標(biāo)：采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測(cè)血清肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β1(TGF-β1)水平及尿液?jiǎn)魏思?xì)胞趨化蛋白-1(MCP-1)、腎損傷分子-1(KIM-1)、肝型脂肪酸結(jié)合蛋白(L-FABP)及中性粒細(xì)胞明膠相關(guān)載脂蛋白(NGAL)水平，嚴(yán)格按照試劑盒(上海鈺博生物科技有限公司生產(chǎn))說(shuō)明書(shū)操作方法執(zhí)行。通過(guò)腎臟病飲食改良公式對(duì)腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR)進(jìn)行估算，eGFR=年齡-0.203×(SCr/88.4)-1.154×186×0.742。(2)腎小管功能指標(biāo)：采用對(duì)硝基苯底物比色法測(cè)定尿 N-乙酰-β-氨甘葡萄糖苷酶(NAG)水平，采用顆粒增強(qiáng)比濁法對(duì)尿 β2-微球蛋白(β2-MG)水平進(jìn)行測(cè)定，采用免疫透射比濁法對(duì)視黃醇結(jié)合蛋白(RBP)水平進(jìn)行測(cè)定，試劑盒均購(gòu)自北京九強(qiáng)生物技術(shù)股份有限公司，操作方法嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)執(zhí)行。(3)安全性指標(biāo)：觀察記錄2組患者預(yù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[7]參考腎臟病診斷與治療及療效標(biāo)準(zhǔn)中關(guān)于梗阻性腎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，具體如下：(1)顯效，患者癥狀基本消失， SCr水平下降幅度>30%；(2)有效，患者癥狀改善明顯，SCr水平下降幅度為10%～30%；(3)無(wú)效，患者癥狀無(wú)改善或加重。以(顯效+有效)/總例數(shù)×100%計(jì)算總有效率。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者臨床療效及預(yù)后比較 觀察組患者的治療總有效率為84.13%，明顯高于對(duì)照組的63.49%(P<0.05)，見(jiàn)表1。2年隨訪過(guò)程中，觀察組患者的2年生存率為95.24%(60/63)，明顯高于對(duì)照組的84.13%(53/63),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 2組患者治療前后血清SCr、TGF-β1水平比較 治療2周后2組血清BUN、TGF-β1水平均明顯下降，且觀察組較對(duì)照組下降更明顯(P<0.01)，見(jiàn)表2。

2.3 2組患者治療前后尿MCP-1、KIM-1及eGFR水平比較 治療2周后2組尿MCP-1、KIM-1水平明顯降低，eGFR明顯升高，且觀察組較對(duì)照組改善更明顯(P<0.01)，見(jiàn)表3。

表1 2組患者臨床療效比較 [例(%)]

2.4 2組患者治療前后腎小管功能指標(biāo)變化比較 治療2周后2組尿RBP、β2-MG及NAG水平均明顯降低，且觀察組較對(duì)照組降低更明顯(P<0.01)，見(jiàn)表4。

2.5 2組患者治療前后尿L-FABP及NGAL水平比較 治療2周后2組尿L-FABP及NGAL水平均明顯降低，且觀察組較對(duì)照組降低更明顯(P<0.01)，見(jiàn)表5。

2.6 2組安全性比較 觀察組患者治療后出現(xiàn)腹瀉1例，對(duì)照組患者出現(xiàn)腹瀉3例，均未有其他嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生，停用藥物后，癥狀自動(dòng)消失。

表5 2組患者治療前后尿L-FABP及NGAL水平比較

3 討 論

研究顯示，梗阻性腎病常常引發(fā)不同程度的腎衰竭，而氧化應(yīng)激在此過(guò)程起著重要的作用，故臨床上通常采用抗氧化制劑對(duì)梗阻性腎病進(jìn)行治療[8]。還原型谷胱甘肽是一種由甘氨酸、半胱氨酸和谷氨酸組成的強(qiáng)抗氧化劑，在人體各細(xì)胞組織中廣泛存在，具有調(diào)節(jié)機(jī)體核苷酸和蛋白質(zhì)合成的效果，與機(jī)體抗氧化能力關(guān)系密切[9]。當(dāng)機(jī)體腎臟組織病變時(shí)，其中的還原型谷胱甘肽含量明顯降低，可一定程度降低細(xì)胞的穩(wěn)定性和抗氧化能力，提高細(xì)胞易損性，同時(shí)機(jī)體自由基清除效果也相應(yīng)減少，損傷腎組織[10]。還原型谷胱甘肽還可對(duì)體內(nèi)有害的過(guò)氧化物代謝產(chǎn)物具有一定的清除效果，保護(hù)細(xì)胞膜功能和結(jié)構(gòu)的完整性[11]。Ngamchuea等[12]研究顯示，抗氧化劑可以通過(guò)對(duì)細(xì)胞凋亡進(jìn)行有效抑制，從而保護(hù)腎小管上皮細(xì)胞。Musthafa等[13]研究顯示，當(dāng)機(jī)體腎小管損傷時(shí)，尿β2-MG、RBP及NAG顯著升高，是臨床檢驗(yàn)?zāi)I小管病變的特異性指標(biāo)。本研究結(jié)果對(duì)照組患者治療后腎小管指標(biāo)得到一定程度改善，提示還原型谷胱甘肽對(duì)輸尿管梗阻具有一定的保護(hù)作用。這可能是由于還原型谷胱甘肽在過(guò)氧化物酶作用下，對(duì)體內(nèi)超氧基團(tuán)進(jìn)行分解，降低氧自由基對(duì)腎臟組織的損傷[14]。另外，還原型谷胱甘肽還可以通過(guò)巰基與相應(yīng)自由基結(jié)合，轉(zhuǎn)化為酸類(lèi)物質(zhì)，加速自由基排泄，保護(hù)腎臟組織免受梗阻性腎病損傷[15-17]。Zeng 等[18]研究顯示，外源性的毒物會(huì)與還原型谷胱甘肽中的巰基相結(jié)合，從而阻斷其與DNA及蛋白質(zhì)的結(jié)合，避免腎臟組織受毒物侵襲，促進(jìn)損傷細(xì)胞修復(fù)。

表2 2組患者治療前后血清SCr、BUN、TGF-β1水平比較

表3 2組患者治療前后尿MCP-1、KIM-1及eGFR水平比較

表4 2組患者治療前后腎小管功能指標(biāo)變化比較

梗阻性腎病會(huì)造成腎臟局部組織缺氧，進(jìn)而誘發(fā)炎性反應(yīng)，損傷腎功能[19-21]。尿MCP-1、KIM-1是近年新發(fā)現(xiàn)的2種特異性腎功能損傷標(biāo)志物[22]，其中，KIM-1在正常的腎組織中呈現(xiàn)低表達(dá)狀態(tài)，腎組織受損后，在其近曲小管中呈現(xiàn)高表達(dá)，是腎臟早期損傷的重要標(biāo)志物[23]。Tian 等[24]研究顯示，在早期腎損傷中SCr、BUN水平還未升高，尿液KIM-1水平即存在高水平表達(dá)，且尿液取樣方便，依從性較好。MCP-1對(duì)單核細(xì)胞具有募集和激活作用[25]。Zhu等[26]研究顯示，腎小管發(fā)生間質(zhì)性損傷時(shí)，存在于腎間質(zhì)中的大量單核巨噬細(xì)胞被浸潤(rùn)，而MCP-1在其浸潤(rùn)過(guò)程中起著重要的作用，促使腎臟產(chǎn)生大量的促炎細(xì)胞因子，造成腎小管間質(zhì)損傷加重，腎功能進(jìn)一步惡化損傷。NGAL在肺部、腎臟等組織器官中呈現(xiàn)微量表達(dá)，但當(dāng)腎臟出現(xiàn)缺血及毒性損傷時(shí)呈現(xiàn)高水平表達(dá)，并與腎臟損傷程度呈現(xiàn)一定相關(guān)性[27-28]。L-FABP是調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)脂肪代謝的重要脂肪酸結(jié)合蛋白，腎臟損傷時(shí)，呈現(xiàn)高水平表達(dá)[29]。而本研究中聯(lián)合治療的觀察組患者腎功能相關(guān)指標(biāo)改善更為顯著，這可能是由于腎康注射液由紅花、丹參、黃芪及大黃四味中藥組成，其中大黃具有降低尿素氮、血肌酐，消除水腫，抑制腎小球膜細(xì)胞增殖的作用，還可對(duì)脂代謝紊亂起到糾正效果，有效地改善腎小管間質(zhì)纖維化，而TGF-1是重要的腎臟促纖維化因子，故而治療后TGF-1水平降低[30]。黃芪具有降血壓，擴(kuò)張血管，調(diào)節(jié)免疫，增加腎血流量的作用。另外，黃芪中含有大豆皂苷、黃芪皂苷、黃酮類(lèi)物質(zhì)及黃芪多糖等多種成分，具有顯著的抗氧化及免疫調(diào)節(jié)活性作用，還具有降低血清肌酐、尿素氮水平，提高腎小球?yàn)V過(guò)率的功效，最終達(dá)到減輕腎臟病理?yè)p傷，改善和保護(hù)殘余腎單位的作用。丹參和紅花具有通絡(luò)活血、改善微循環(huán)等作用，降低自由基對(duì)腎小管及腎小球的損傷，促進(jìn)腎功能的恢復(fù)，另外紅花還可提升機(jī)體血清NO水平，擴(kuò)張血管，改善腎臟微循環(huán)，從而達(dá)到抑制腎臟纖維化的效果[31]。與還原型谷胱甘肽兩者協(xié)同作用增強(qiáng)，可以更好地通過(guò)對(duì)腎間質(zhì)小管的抗纖維化、抗氧化及開(kāi)放腎血流量等作用機(jī)制，起到延緩腎功能損傷、保護(hù)腎臟的效果。

綜上所述，腎康注射液聯(lián)合還原型谷胱甘肽治療梗阻性腎病患者，可有效改善其腎功能及預(yù)后，減少氧化應(yīng)激損傷，促進(jìn)腎小管功能恢復(fù)，效果顯著，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。

利益沖突：無(wú)

作者貢獻(xiàn)聲明

楊小杰：整理資料，分析資料，撰寫(xiě)論文；李友芳：收集整理資料，查找參考資料；王茜：收集資料；張鵬：提出研究思路，修改總指導(dǎo)；張棟：收集整理資料，分析數(shù)據(jù)，圖表設(shè)計(jì)