盧遙，何金山，周岳來，陳鵬濤，方永超，梁遠

(揚州大學臨床醫(yī)學院，江蘇省蘇北人民醫(yī)院骨科，江蘇 揚州 225001)

作為人體主要的負重骨骼之一，脛腓骨因處于人體的低位，在遭受暴力作用時更容易導致骨折。脛腓骨骨折是全身最常見的長骨骨折，約占全身骨折的12%[1]。其中，腓骨骨折常常伴隨著脛骨骨折的發(fā)生，而且腓骨位置表淺，覆蓋的軟組織少，發(fā)生暴力損傷時更容易導致開放性骨折。腓骨不是主要承重骨，以往在治療方面不夠重視，常常給予保守治療(如石膏固定等)，加上骨折時容易導致血供破壞，若處理不及時或不當，往往導致腓骨骨折不愈合、延遲愈合、骨筋膜室綜合征等，造成下肢難以恢復的功能障礙。隨著患者對下肢功能要求的提高，以及骨科臨床在治療理念和內(nèi)固定材料的更新，越來越多的腓骨骨折采用手術治療。目前腓骨骨折的手術治療主要采用切開復位鋼板螺釘內(nèi)固定，但是，鋼板螺釘內(nèi)固定有時會出現(xiàn)傷口感染和內(nèi)固定物失效等并發(fā)癥，而這些并發(fā)癥又會延遲住院時間、增加治療費用甚至死亡等嚴重后果。彈性髓內(nèi)釘以往在小兒骨科中應用較多，由于它屬于微創(chuàng)手術治療方式，現(xiàn)在也越來越多的應用于成人骨折。因此我們采用彈性髓內(nèi)釘治療腓骨骨折，并與鋼板螺釘內(nèi)固定進行比較，觀察彈性髓內(nèi)釘在治療腓骨骨折方面的效果。本研究將2012年12月至2018年9月共62例在我院行鋼板螺釘內(nèi)固定和彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療腓骨骨折的患者，通過回顧性分析，對比研究兩種手術方式治療腓骨骨折的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：a)年齡≥18周歲；b)臨床診斷為閉合性脛腓骨骨折或GustiloⅠ型或Ⅱ型的開放性脛腓骨骨折；c)脛骨和腓骨都接受手術治療。d)距離外踝4.0～6.0 cm以上、腓骨頭3.0～4.0 cm以下的腓骨骨折。排除標準：a)病理性骨折的患者；b)外踝骨折或腓骨頸以上的腓骨骨折；c)開放性骨折Gustilo Ⅲ型；d)存在下脛腓聯(lián)合分離的患者。

本研究按上述標準納入患者62例，按照腓骨骨折手術方式不同分為彈性髓內(nèi)釘組和鋼板螺釘組。彈性髓內(nèi)釘組31例，男21例，女10例；年齡22～75歲，平均(49.5±15.6)歲；損傷原因：車禍傷23例，跌倒傷8例；左側(cè)16例，右側(cè)15例；閉合性骨折23例，開放性骨折8例(Gustilo Ⅰ型5例，Ⅱ型3例)。鋼板螺釘組31例，男18例，女13例；年齡24～73歲，平均(45.8±13.2)歲；損傷原因：車禍傷25例，跌倒傷6例；左側(cè)19例，右側(cè)12例；閉合性骨折22例，開放性骨折9例(GustiloⅠ型5例，Ⅱ型4例)。兩組患者在性別、年齡、骨折分型、損傷側(cè)別、基礎疾病(包括骨質(zhì)疏松)等術前一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 術前準備 開放性骨折患者急診行清創(chuàng)縫合加跟骨牽引治療，取分泌物培養(yǎng)，培養(yǎng)結(jié)果陰性方可手術治療；閉合性骨折患者行跟骨牽引，所有患者待患肢腫脹消退、軟組織和全身條件允許后再行手術治療。完善術前實驗室檢查及心肺功能評估，拍攝患肢CT三維重建明確骨折損傷程度。常規(guī)給予所有患者止痛、消腫等對癥治療。開放性骨折給予經(jīng)驗性抗感染治療，閉合性骨折術前30 min靜滴抗生素預防感染。

1.3 手術方法 采用持續(xù)硬膜外麻醉，麻醉滿意后取仰臥位，根據(jù)骨折分型、部位、軟組織條件對腓骨骨折采用髓內(nèi)釘或鋼板螺釘內(nèi)固定。彈性髓內(nèi)釘組：在外踝尖部做切口，大小約1.0 cm，依次鈍性分離軟組織后顯露外踝尖部，開口器開口，C型臂下確認進針點正確，逆行插入彈性髓內(nèi)釘(直徑2.0～2.5 cm)。簡單骨折予以閉合復位插針；若多段骨折或復雜骨折致復位困難，可在骨折平面做縱行約3.0 cm左右有限切口，直視下復位，輔助彈性髓內(nèi)釘通過骨折斷端到達腓骨近端。C型臂下透視見骨折復位和彈性髓內(nèi)釘位置均滿意后，彈性髓內(nèi)釘針尾以套筒折彎后保留0.5 cm剪斷，并向內(nèi)側(cè)埋于皮下，逐層關閉切口。

鋼板螺釘組：以腓骨骨折平面為中心，在骨折外側(cè)作縱形切口，依次切開皮膚、皮下及深筋膜，將腓骨長短肌向前方牽開，顯露骨折斷端，清除骨折斷端血凝塊和軟組織嵌頓，采用牽引和復位鉗復位后以鋼板螺釘固定。術中仔細操作避免損傷腓腸神經(jīng)。C型臂下透視見骨折復位和鋼板螺釘位置滿意后，逐層關閉切口。

1.4 術后處理 兩組患者術后患肢抬高，繼續(xù)預防性使用抗生素3 d，若感染患者使用抗生素5～7 d。術后第1天皮下注射萬脈舒預防下肢深靜脈血栓治療、拍攝脛腓骨正側(cè)位X線片觀察內(nèi)固定位置。術后第3天行股四頭肌功能鍛煉。根據(jù)臨床隨訪和X線片骨痂生長情況決定何時下地負重。

1.5 評價指標 記錄兩組手術中腓骨固定的手術時間、出血量、末次隨訪時踝關節(jié)功能、腓骨骨折愈合率和手術后并發(fā)癥的發(fā)生率，X線片復查腓骨骨折臨床愈合時間。采用美國足踝外科協(xié)會(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)踝與后足評分評價[2]，100分為滿分，90～100分為優(yōu)，75～89分為良，50～74分為可，<50分為差。

2 結(jié) 果

兩組患者術后均獲隨訪，隨訪時間4～24個月，平均為(15.0±3.8)個月。和鋼板螺釘組相比，彈性髓內(nèi)釘組手術時間短、手術出血量少、腓骨骨折臨床愈合時間短，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。彈性髓內(nèi)釘組術后無感染發(fā)生；鋼板螺釘組術后出現(xiàn)3例切口局部感染，給予抗生素延長使用和更換敷料治療后均良好愈合，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。彈性髓內(nèi)釘組出現(xiàn)2例腓骨延遲愈合，鋼板螺釘組出現(xiàn)1例骨折不愈合和2例骨折延遲愈合，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。末次隨訪時踝關節(jié)功能按AOFAS踝與后足評分標準評價，彈性髓內(nèi)釘組優(yōu)17例，良11例，可3例，平均(89.8±5.2)分；鋼板螺釘組優(yōu)16例，良10例，可5例，平均(89.1±5.6)分；兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表1)。

表1 兩組患者手術相關評價指標和AOFAS評分比較

典型病例一為42歲男性患者，外傷致右脛腓骨骨折，給予右脛骨髓內(nèi)釘內(nèi)固定+右腓骨彈性髓內(nèi)釘固定，術后恢復情況良好，骨折愈合。手術前后影像學資料見圖1～4。典型病例二為33歲男性患者，外傷致右脛腓骨骨折，給予右脛骨髓內(nèi)釘內(nèi)固定+右腓骨鋼板螺釘內(nèi)固定，術后恢復情況良好，骨折愈合。手術前后影像學資料見圖5～8。

3 討 論

隨著車禍傷或者暴力傷的增多，脛腓骨骨折已經(jīng)成為骨科創(chuàng)傷中發(fā)生率較高的骨折。在腓骨的中上1/3和中下1/3這兩個區(qū)域為肌肉附著的集中區(qū)域，且這兩個區(qū)域相對活動度較差，當發(fā)生強烈的肌肉收縮活動時容易發(fā)生腓骨骨折。高能量損傷情況下，大多會出現(xiàn)脛骨和腓骨的雙骨折，并常常伴隨開放性的軟組織損傷。腓骨具有支撐脛骨的作用，但并不承擔直接負重的作用。正因為如此，很多研究者認為腓骨骨折后可以不用固定。Attal等[3]研究發(fā)現(xiàn)，對于脛腓骨骨干骨折，對脛骨進行復位和內(nèi)固定后，額外的腓骨固定不會縮短脛骨愈合時間。Stewart等[4]認為，對腓骨進行固定會增加骨折不愈合和感染等并發(fā)癥的發(fā)生。但近年來也有研究者發(fā)現(xiàn)，對腓骨進行固定是非常有必要的。發(fā)生于腓骨干的骨折，盡管脛骨和腓骨的骨間膜完整，但會引起下脛腓聯(lián)合分離，造成距骨移位和踝關節(jié)的不穩(wěn)定，從而導致后期的踝關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎[5]。Uzun等[6]研究發(fā)現(xiàn)，當脛骨采用髓內(nèi)釘固定時，腓骨中段或者遠端1/3骨折時也同樣需要固定，以防止出現(xiàn)腓骨短縮導致的足外翻。相應的，當腓骨的完整性和長度得到恢復，內(nèi)固定后的脛骨穩(wěn)定性得到提升，也有助于下肢尤其是脛骨力線的恢復。Marvan等[7]發(fā)現(xiàn)腓骨的復位和固定有助于脛骨穩(wěn)定性和脛骨力線的保持，而當不固定腓骨時，則增加了脛腓骨不穩(wěn)定和脛骨不愈合的風險。Berlusconi等[8]也發(fā)現(xiàn)，當脛腓骨在同樣平面發(fā)生骨折時，僅用鋼板固定脛骨，而腓骨則不予處理，術后有較高的骨折不愈合率。因此我們認為，當腓骨的上段骨折無明顯移位時，給予保守治療。而對于腓骨中下段的明顯移位骨折，建議手術治療。腓骨內(nèi)固定的適應證：a)距離外踝6.0～8.0 cm以下的腓骨骨折；b)多段的腓骨骨折；c)復雜多發(fā)的脛骨骨折伴有腓骨骨折，復位固定腓骨后有利于脛骨的復位固定；d)伴有腓總神經(jīng)損傷的腓骨近端骨折；e)腓骨骨折合并下脛腓聯(lián)合分離。

圖1 術前X線片示脛腓骨骨折 圖2 術后X線片示內(nèi)固定位置滿意

圖3 術后2個月X線片示骨折位置良好 圖4 術后15個月X線片示骨折愈合良好

圖5 術前X線片示脛腓骨骨折 圖6 術后X線片示內(nèi)固定位置滿意

圖7 術后2個月X線片示骨折位置良好 圖8 術后15個月X線片示骨折愈合良好

目前，臨床上使用較多的腓骨骨折內(nèi)固定方式包括鋼板螺釘、髓內(nèi)釘、克氏針等，以鋼板螺釘使用最為廣泛，一般可采用重建鋼板或者動力加壓鋼板固定腓骨。但同時鋼板內(nèi)固定可能導致受傷創(chuàng)傷大、粉碎性骨折不能實行解剖復位，對腓骨的軟組織和血供破壞較多導致骨折不愈合、術后局部感染等[9]。因此，采用彈性髓內(nèi)釘固定腓骨不失為一種較好的選擇。彈性髓內(nèi)釘在小兒骨科中應用較多，特別針對兒童的長骨骨折比如股骨干骨折[10-12]。隨著骨折手術微創(chuàng)理念的深入，彈性髓內(nèi)釘也越來越多應用于成人骨折。有文獻報道[13]，將髓內(nèi)釘應用于外踝的簡單骨折，與鋼板固定相比，髓內(nèi)釘固定的效果更好，并發(fā)癥也更少，因為髓內(nèi)釘屬于微創(chuàng)治療，切口較小，術后切口感染率低，骨折愈合率較高。彈性髓內(nèi)釘為髓內(nèi)固定，對肢體有較少的生物力學干擾，固定后當肢體在鍛煉或者活動時，腓骨斷端存在微動，有利于骨痂形成。與克氏針相比，彈性髓內(nèi)釘?shù)姆€(wěn)定性更好，具有抗折彎、軸向和橫向的穩(wěn)定性，有效預防骨折的成角和再移位[14]。髓內(nèi)釘方便取出，手術創(chuàng)傷小，且可以較好的恢復復雜腓骨骨折的力線，因此，本研究嘗試將彈性髓內(nèi)釘應用于成人的腓骨骨折治療中。

在使用彈性髓內(nèi)釘治療腓骨骨折時，我們的手術體會是：閉合復位和采用微創(chuàng)技術將髓內(nèi)釘置入，這樣可以減少對腓骨血供的破壞，有利于骨折愈合。如果閉合復位不滿意，可以采用小切口輔助復位和固定。彈性髓內(nèi)釘?shù)拈L度要足夠長，近端要到達腓骨頸，這樣可以增加穩(wěn)定性。彈性髓內(nèi)釘?shù)闹睆綉入韫撬枨恢睆叫?.0～1.5 mm，通常使用的髓內(nèi)釘直徑一般在2.0～2.5 mm[15]。髓內(nèi)釘若是太細，則固定的強度不夠；如果太粗的話，難以置入腓骨髓腔。

彈性髓內(nèi)釘應用于腓骨骨折的固定有一定的條件：彈性髓內(nèi)釘抗旋轉(zhuǎn)能力相對較差，因此它并不適用于靠近外踝(距外踝6.0～8.0 cm)的腓骨骨折。此外，合并有下脛腓聯(lián)合分離的腓骨骨折，需要植入下脛腓螺釘，同樣也不宜使用彈性髓內(nèi)釘固定。對于腓骨近端的骨折(包括腓骨小頭和腓骨頸)，彈性髓內(nèi)釘無法起到良好復位和固定效果，因此本研究所納入的腓骨骨折為距外踝6.0～8.0 cm以上、腓骨頸以下的干性骨折。在對比兩種手術方式固定腓骨的療效時，我們采用的觀察指標包括腓骨固定的手術時間、切口長度、術中出血量、AOFAS踝與后足評分、腓骨骨折臨床愈合時間、愈合率、手術后并發(fā)癥的發(fā)生率。手術時間、切口長度及術中出血量這些因素與術者的手術技巧和手術習慣有關，因此兩組患者均由同一術中實行操作，減少個體差異的影響。從研究結(jié)果來看，彈性髓內(nèi)釘組比鋼板螺釘組的腓骨手術時間短、手術出血量少、腓骨骨折臨床愈合時間短、術后并發(fā)癥的發(fā)生率低，考慮為彈性髓內(nèi)釘?shù)奈?chuàng)手術方式，對骨折的血運和切口影響小，有利于術后早期功能鍛煉，使得骨折的愈合時間縮短。而兩組患者在踝關節(jié)功能評分和腓骨骨折愈合率比較差異均無統(tǒng)計學意義，可能說明從遠期效果來看，兩組患者的踝關節(jié)功能和骨折愈合差別不大。此外，本研究中對于脛骨側(cè)骨折的影響沒有考慮在內(nèi)，踝與后足評分存在一些偏差。

綜上所述，彈性髓內(nèi)釘應用于腓骨骨折時手術時間短、出血量少、減少對局部血供和軟組織破壞、骨折臨床愈合時間短，具有微創(chuàng)手術和優(yōu)異的生物力學優(yōu)勢，可以作為治療腓骨骨折的較好手術方法。但本研究選取的樣本量較少，隨訪時間不夠長，尚需大樣本量的隨機對照進一步觀察兩種手術方式固定腓骨的長期療效。