楊棟 蔡成寬

（南京醫(yī)科大學(xué)康達(dá)學(xué)院第一附屬醫(yī)院/連云港市第一人民醫(yī)院外科學(xué)基礎(chǔ)教研室 江蘇 連云港 222061）

肛腸外科為一類實(shí)踐性較強(qiáng)的學(xué)科，故而在臨床教學(xué)中重視學(xué)生實(shí)踐操作能力的培養(yǎng)，進(jìn)而能對患者錯(cuò)綜復(fù)雜的病情中精確的進(jìn)行分析與歸納，牢牢抓住問題的“要害”，進(jìn)而作出正確的診治措施，逐漸成為一名達(dá)標(biāo)的肛腸外科醫(yī)生。以往肛腸外科教學(xué)過程中，“填鴨式”與“滿堂灌”等傳統(tǒng)教學(xué)模式的應(yīng)用，教材理論知識和臨床實(shí)踐難以建設(shè)緊湊的銜接關(guān)系，故而難以實(shí)現(xiàn)對學(xué)生臨床實(shí)踐操作能力的有效培養(yǎng)，而以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)模式（CBL）有效的彌補(bǔ)了傳統(tǒng)教學(xué)中存在的不足，明顯優(yōu)化肛腸外科課程教學(xué)質(zhì)量[1]。本文選擇70例見習(xí)生為研究對象，對比兩組不同教學(xué)模式的應(yīng)用情況，具體情況如下：

1.資料與方法

1.1 一般資料

采集70例臨床本科學(xué)生（五年制）資料進(jìn)行分析，入組時(shí)間均為2016年5月—2017年4月。按照教學(xué)方法的不同分為兩組，傳統(tǒng)組（n=30）男14例，女16例；年齡22～25歲；CBL組（n=40）男21例，女19例；年齡21～26歲。兩組實(shí)習(xí)生以上基本信息經(jīng)對比分析，皆無顯著差異（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 傳統(tǒng)組 采用以“教材為中心、教師授課、學(xué)生聽講”的傳統(tǒng)教學(xué)方式。

1.2.2 CBL組 應(yīng)用“以病例為先導(dǎo)、以問題為基礎(chǔ)、以學(xué)生為中心、以教師為主導(dǎo)”的小組討論式的CBL模式。具體實(shí)施步驟如下：①選擇病例：結(jié)合肛腸外科課程教學(xué)大綱，選擇具有代表性的病例，這是優(yōu)化課程教學(xué)效率的關(guān)鍵。在具體實(shí)踐中，教師最好選擇病房內(nèi)常見的肛腸外科疾病，比如痔瘡、直結(jié)腸炎、肛周膿腫等，本組研究中選用“痔瘡”進(jìn)行CBL教學(xué)。②課程設(shè)計(jì)：結(jié)合教學(xué)大綱要求，依次規(guī)劃處基本內(nèi)容、教學(xué)重難點(diǎn)、設(shè)計(jì)程序及討論等分提綱，這是以案例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)教學(xué)模式應(yīng)用于肛腸外科教學(xué)中的基礎(chǔ)。在CBL教學(xué)前，教師應(yīng)向?qū)W生展示典型病例、教學(xué)方案及目標(biāo)，并組織學(xué)生進(jìn)行分析討論，結(jié)合學(xué)生現(xiàn)有知識結(jié)構(gòu)與水平，緊扣教學(xué)大綱，充分準(zhǔn)備病例材料及相關(guān)的專業(yè)知識，應(yīng)精細(xì)設(shè)計(jì)對學(xué)生提出的問題，問題通常以痔瘡臨床診斷、鑒別診斷等為主，并將病理、生理及解剖學(xué)等基礎(chǔ)知識融合其中，為全面激發(fā)學(xué)生對肛腸外科知識學(xué)習(xí)的積極性，教師可以應(yīng)用多媒體輔助手段進(jìn)行教學(xué)活動(dòng)。③教學(xué)實(shí)施：首先，引導(dǎo)學(xué)生以臨床實(shí)踐為基點(diǎn)，提前為學(xué)生呈現(xiàn)處痔瘡病例及相關(guān)問題，組織學(xué)生以小組合作的形式課前預(yù)習(xí)教材內(nèi)的有關(guān)章節(jié)，同時(shí)利用計(jì)算機(jī)技術(shù)查閱與痔瘡有關(guān)知識，引導(dǎo)患者主動(dòng)與患者接觸，采用該種方式去提升對痔瘡的感性認(rèn)識。其次，采用大班授課形式，整理知識。待學(xué)生整體預(yù)習(xí)與自知學(xué)習(xí)后，先組織CBL小組組長進(jìn)行“痔瘡”的大班授課，緊扣痔瘡的基本概念、臨床癥狀、診斷與治療等研究進(jìn)展，促進(jìn)理論向?qū)嵺`的升華進(jìn)程，同時(shí)向?qū)W生講述理論要點(diǎn)與難點(diǎn)，促進(jìn)知識的系統(tǒng)化學(xué)習(xí)進(jìn)程。再者，組織學(xué)生深入病房，詢問患者疾病史、查看患者體格檢查報(bào)告，在鞏固診斷學(xué)知識的基礎(chǔ)上，更為扎實(shí)的掌握痔瘡的臨床表征。在以上過程中，帶教老師應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充與糾正，引導(dǎo)學(xué)生掌握與患者交流的方法。最后，分組討論，強(qiáng)化對理論知識學(xué)習(xí)的深度性。組織本組學(xué)生針對痔瘡病例進(jìn)行分組討論，引導(dǎo)患者闡述自己的疑惑，帶教教師針對學(xué)生提出的核心問題進(jìn)行解答，采用“總結(jié)→質(zhì)疑→訓(xùn)練”的方式協(xié)助學(xué)生將掌握的臨床知識應(yīng)用于臨床病例中，實(shí)現(xiàn)對臨床思維能力的有效培養(yǎng)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 理論知識考核 采用百分制評分，結(jié)合五年制的教學(xué)要求進(jìn)行評估，優(yōu)秀、良好、不合格對應(yīng)的成績評分分別為≥90、75～89、＜75分。

1.3.2 教學(xué)方法評估 發(fā)放《教學(xué)學(xué)習(xí)情況評價(jià)調(diào)查問卷》，本問卷共涉及5項(xiàng)內(nèi)容，依照二值邏輯判斷原則[2]，每項(xiàng)內(nèi)容規(guī)定只能選擇“是”或否。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2.結(jié)果

2.1 理論知識考核情況

針對肛腸外科理論知識的測評情況，CBL組、傳統(tǒng)組優(yōu)良率分別為95.0%、73.3%，經(jīng)比較分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者療效比較[n（%）]

2.2 問卷調(diào)查情況比較

針對肛腸外科教學(xué)模式是否有益于活躍學(xué)習(xí)非為、提升學(xué)生分析與處理問題的能力、增強(qiáng)掌握與理解知識的能力、培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)及促進(jìn)理論應(yīng)用于臨床實(shí)踐等方面，CBL組學(xué)生評價(jià)結(jié)果優(yōu)于傳統(tǒng)組，數(shù)據(jù)均有顯著差異（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組學(xué)生問卷調(diào)查結(jié)果統(tǒng)計(jì)情況

3.討論

醫(yī)學(xué)生應(yīng)具備的臨床能力有采集病史、輸血病歷能力、體格檢查的能力、疾病診斷及鑒別診斷的能力、編制治療方案的能力、臨床操作的能力、語言交流能力、臨床思維能力與職業(yè)態(tài)度等[3]。故而，外科教學(xué)過程中，一方面要協(xié)助學(xué)生掌握臨床理論知識與實(shí)踐技巧，另一方面也要重視培養(yǎng)學(xué)生正確的臨床思維方法。

和其他臨床學(xué)科相比較，肛腸外科教學(xué)具有專業(yè)性強(qiáng)、涉及的內(nèi)容寬廣、部分內(nèi)容抽象化顯著，理解難度大等特征，外機(jī)臨床病例復(fù)發(fā)多變，因此學(xué)生早期接觸過程中會感到存在很大難度，學(xué)習(xí)肛腸外科知識過程中可能形成不同程度的畏懼心理，若長期沿用傳統(tǒng)教學(xué)模式，這不僅會降低醫(yī)學(xué)生對知識學(xué)校的能動(dòng)性，也會影響正確臨床思維能力的培養(yǎng)效果。為彌補(bǔ)傳統(tǒng)教學(xué)模式在肛腸外科教學(xué)中存在的不足，擬定將CBL模式應(yīng)用于肛腸外科臨床教學(xué)進(jìn)程中，該種新教學(xué)法將臨床病例設(shè)計(jì)先導(dǎo)，始終以問題為基礎(chǔ)，采用適宜的方法將解剖學(xué)、病理學(xué)、生理學(xué)等有關(guān)知識點(diǎn)與臨床病例建設(shè)相關(guān)性，并在多媒體等信息化技術(shù)的協(xié)助下，為學(xué)生構(gòu)建臨床模擬環(huán)境，協(xié)助患者在短時(shí)間內(nèi)建設(shè)較為完善的臨床思維。此外，CBL教學(xué)法在實(shí)施過程中，有效的樹立了學(xué)生的主體地位，扭轉(zhuǎn)傳統(tǒng)教學(xué)中學(xué)生被動(dòng)學(xué)習(xí)知識的局勢，引導(dǎo)學(xué)生在臨床實(shí)踐與小組合作及溝通過程中提升知識的共享效率，自主解決一些簡單的問題，節(jié)約課堂時(shí)間的同時(shí)，也明顯提升教學(xué)效果[4]。在CBL教學(xué)法引導(dǎo)的教學(xué)模式中，學(xué)生能夠近距離的了解病例，實(shí)現(xiàn)學(xué)以致用，激發(fā)了他們對知識的學(xué)習(xí)熱情，培養(yǎng)與發(fā)展了創(chuàng)造性思維。

陽諾[5]等在研究中將60例醫(yī)學(xué)生分為A、B兩組，每組各30例，分別給予傳統(tǒng)教學(xué)與CBL教學(xué)。結(jié)果表明，針對學(xué)習(xí)興趣、學(xué)習(xí)能力、理論知識的掌握等方面提升情況，CBL組用途傳統(tǒng)組學(xué)生顯著提升率分別為60.0%、30.0%。陽諾認(rèn)為CBL能盡早協(xié)助學(xué)生形成思維能力，增強(qiáng)他們的臨床思維能力，進(jìn)而整體優(yōu)化課程教學(xué)質(zhì)量。在本次研究中，CBL組學(xué)生理論知識測評優(yōu)良率高于傳統(tǒng)組，對教學(xué)模式的評價(jià)效果優(yōu)于傳統(tǒng)組。由此可見，在肛腸外科知識傳授過程中采用CBL教學(xué)法，能有效提升學(xué)生對理論知識的掌握，提升學(xué)習(xí)積極性，具有較高應(yīng)用價(jià)值。