岑明 郭勇飛（通訊作者） 羅世東 麥剛 劉振穎 羅汝萍 楊思

（梧州市中醫(yī)醫(yī)院 廣西 梧州 543001）

腰椎間盤(pán)突出癥是多發(fā)病，亦屬于難治性疾病之一，目前臨床上大多主張保守治療為主，保守治療3～6個(gè)月仍無(wú)效或明顯神經(jīng)受壓癥狀者，可選擇手術(shù)治療。減壓融合釘棒內(nèi)固定術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥效果較佳，存在創(chuàng)傷大、術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間牽拉、腰椎后部結(jié)構(gòu)切除等因素，術(shù)后可能出現(xiàn)腰椎不穩(wěn)、腰背疼痛并發(fā)癥；而可撐開(kāi)型椎間融合器是近年應(yīng)用于臨床的一種新型椎間融合器，具有創(chuàng)傷小、無(wú)需聯(lián)合椎弓根螺釘內(nèi)固定即可獲得穩(wěn)定性等優(yōu)點(diǎn)，可有效恢復(fù)椎間隙高度及腰椎生理曲度，重建腰椎正常生物力學(xué)性能。2015年4月—2018年10月，我科分別微創(chuàng)撐開(kāi)融合器內(nèi)固定術(shù)與常規(guī)切開(kāi)椎板減壓融合內(nèi)固定術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥，臨床療效滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本病例80例均來(lái)自2015年4月—2018年10月梧州市中醫(yī)院脊柱骨科的住院病人，均符合腰椎間盤(pán)突出癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，均由DR、CT、MRI檢查確診。其中實(shí)驗(yàn)組40例，男27例，女13例；年齡34～72歲，平均年齡47.8歲；病程4.5月～21年，平均4.5年；對(duì)照組40例，男19例；女21例，年齡48～78歲，平均年齡65歲，病程3月～25年，平均5.4年；臨床表現(xiàn)：以腰痛或一側(cè)或雙側(cè)下肢放射性疼痛為主，多伴有相應(yīng)的下肢皮膚感覺(jué)減退及膝、跟腱反射減退或消失；下肢肌力減弱。

1.2 術(shù)前檢查

所有患者術(shù)前行常規(guī)檢查。行腰椎正側(cè)位、動(dòng)力位DR片、腰椎CT及MRI檢查。DR片示：受累節(jié)段可見(jiàn)不同程度椎間隙狹窄；或輕度不穩(wěn)；CT及MRI檢查顯示：實(shí)驗(yàn)組L4/5椎間盤(pán)突出26例，L5/S1椎間盤(pán)突出8例，L4/5并L5/S1椎間盤(pán)突出6例。對(duì)照組L4/5椎間盤(pán)突出19例，L5/S1椎間盤(pán)突出12例，L4/5并L5/S1椎間盤(pán)突出9例。所有患者無(wú)手術(shù)禁忌等。

1.3 手術(shù)器械

可擴(kuò)張微創(chuàng)通道系統(tǒng)、冷光源、C臂X光機(jī)、可撐開(kāi)椎間融合器，釘棒系統(tǒng)及常規(guī)椎間融合器等。

1.4 手術(shù)方法

1.4.1 實(shí)驗(yàn)組 采取氣管插管全身麻醉、俯臥位，腹部墊抬高架懸空。術(shù)中操作：C臂透視下定位準(zhǔn)確后，以病變節(jié)段的棘突為中心作長(zhǎng)約2.5cm的后正中旁開(kāi)1cm患側(cè)縱向切口，切開(kāi)皮膚、肌筋膜后，將將擴(kuò)張器從小到大逐層放入，擴(kuò)開(kāi)軟組織，在軟組織擴(kuò)大后，選擇合適長(zhǎng)度的葉片安裝到葉片撐開(kāi)器上，然后將可擴(kuò)張微創(chuàng)通道系統(tǒng)工作通道置入切口撐開(kāi)，固定通道系統(tǒng)，使用冷光源照明。通道管放置好后，將一側(cè)椎板部分咬除減壓，用骨刀或磨鉆除去上下關(guān)節(jié)突，充分暴露手術(shù)視野，切除黃韌帶，擴(kuò)大神經(jīng)根管減壓、將突出的椎間盤(pán)摘除，再切除椎間變性的椎間盤(pán)，刮凈椎間隙上下終板，試模后間隙內(nèi)填入適量的骨碎塊，打入大小合適的可撐開(kāi)腰椎后路融合器，順時(shí)針旋轉(zhuǎn)90°使椎間融合器前端撐開(kāi)，提拉測(cè)試融合器牢固可靠，融合器內(nèi)填入合適量的骨碎塊，錘擊緊密，C臂透視椎間融合器位置良好，然后擰入融合器螺帽，大量生理鹽水沖洗術(shù)區(qū)，再放置硅膠引流條，逐層縫合切口。術(shù)畢絕對(duì)臥床休息5天，5天后可在腰圍保護(hù)下下床活動(dòng)，術(shù)后常規(guī)腰圍保護(hù)3個(gè)月，常規(guī)抗炎、脫水、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥支持治療。

1.4.2 對(duì)照組 采取氣管插管全身麻醉、俯臥位，腹部墊抬高架懸空。術(shù)中操作：C臂透視下定位準(zhǔn)確后，以病變節(jié)段的棘突為中心作長(zhǎng)約6～8cm的后正中縱向切口，切開(kāi)皮膚、肌筋膜后，逐層切開(kāi)皮膚、皮下及筋膜，切開(kāi)椎旁肌并拉開(kāi)，顯露相應(yīng)病變節(jié)段棘突及椎板，在上下椎體兩側(cè)椎弓根按常規(guī)方法分別植入椎弓根螺釘，透視椎弓根螺釘位置良好，切除病變節(jié)段棘突、椎板，上下黃韌帶，行椎管擴(kuò)大減壓，向右側(cè)拉開(kāi)硬膜囊及神經(jīng)根，顯露椎間盤(pán)，尖刀切開(kāi)病變椎間盤(pán)，切除病變椎間盤(pán)髓核組織，進(jìn)行椎間隙植骨，在病變椎間隙將融合器植骨后植入，C臂透視位置良好，探查硬膜囊及神經(jīng)根無(wú)受壓，大量生理鹽水沖洗術(shù)區(qū)，再放置硅膠引流條，逐層縫合切口。術(shù)畢絕對(duì)臥床休息2周，2周后可在佩戴支具保護(hù)下下床活動(dòng)，術(shù)后常規(guī)佩戴支具保護(hù)3個(gè)月，常規(guī)抗炎、脫水、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥支持治療。

1.5 療效評(píng)定

1.5.1 根據(jù)Macnab療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[2]進(jìn)行評(píng)價(jià) 優(yōu)：疼痛消失，沒(méi)有運(yùn)動(dòng)功能受限，恢復(fù)正常工作和生活；良：有時(shí)出現(xiàn)輕度疼痛，能參加輕便工作；可：癥狀減輕，活動(dòng)受限，影響正常工作和生活；差：神經(jīng)受壓癥狀沒(méi)有緩解，需進(jìn)一步治療。

1.5.2 對(duì)所有患者均進(jìn)行隨訪，所有患者采用日本骨科學(xué)會(huì)（JOA）下腰痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[3]主觀癥狀（9分），體征（6分），日?；顒?dòng)受限（14分）；膀胱功能（-6分），滿(mǎn)分29分。療效評(píng)價(jià)等級(jí)：＜10分為差；10～15為中等；16～24分為良好；25～29分為優(yōu)。JOA評(píng)價(jià)治療改善=[（術(shù)后評(píng)價(jià)－術(shù)前評(píng)分）/（29-術(shù)前評(píng)分）]×100%。改善率評(píng)價(jià)等級(jí)；≥75%為優(yōu)；50%～74%為良好；25%～49%為中；≤24%為差。并對(duì)術(shù)前、后2周、術(shù)后半年、術(shù)后1.5年的JOA評(píng)分進(jìn)行分析對(duì)比。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2.結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組病例切口均為Ⅰ期愈合，無(wú)血管和神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。兩組比較無(wú)顯著差異，P＞0.05。病例結(jié)果：實(shí)驗(yàn)組優(yōu)31例，良8例，可1例，優(yōu)良率：95.0%；術(shù)前比較，術(shù)后2周：t=12.897，P＜0.05；半年：t=25.142，P＜0.01；1.5年：t=26.321，P＜0.01。40例均獲得隨訪，隨訪時(shí)間6～18個(gè)月，患者腰腿痛癥狀均有好轉(zhuǎn)，一般術(shù)后4～8個(gè)月骨性融合；椎間隙高度恢復(fù)良好，未發(fā)生融合器松動(dòng)、腰椎滑脫、椎間隙感染并發(fā)癥；遠(yuǎn)期存在。對(duì)照組病例切口40例Ⅰ期愈合，無(wú)神經(jīng)損傷；優(yōu)23例，良12例，可5例，優(yōu)良率：87.5%。兩組JOA評(píng)分，與術(shù)前比較，術(shù)后2周：t=22.167，P＜0.05；半年：t=23.239，P＜0.05；1.5年：t=21.962，P＜0.05。對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組間比較P＜0.05，差異顯著，見(jiàn)表1、表2。

表1 兩組臨床療效比較（術(shù)后2周）

表2 兩組患者手術(shù)（JOA評(píng)分）指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組患者手術(shù)（JOA評(píng)分）指標(biāo)比較（±s）

注：實(shí)驗(yàn)組數(shù)據(jù)比較，與術(shù)前比較，術(shù)后2周：t=12.897，P＜0.05；半年：t=25.142，P＜0.01；1.5年：t=26.321，P＜0.01。對(duì)照組數(shù)據(jù)對(duì)比，與術(shù)前比較，術(shù)后2周：t=22.167，P＜0.05；半年：t=23.239，P＜0.05；1.5年：t=21.962，P＜0.05。對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組間比較：P＜0.05，差異顯著。

組別n術(shù)前術(shù)后2周術(shù)后半年術(shù)后1.5周實(shí)驗(yàn)組4014.23±2.8924.97±2.7627.10±2.2328.37±1.96對(duì)照組4015.86±7.6920.62±6.2524.55±5.9426.36±4.11

3.討論

腰椎間盤(pán)突出癥是脊柱骨科多發(fā)病，目前臨床上常規(guī)腰椎間盤(pán)突出采用單純髓核摘除術(shù)或常規(guī)減壓釘棒加椎間融合器內(nèi)固定術(shù)治療；但此種治療具有創(chuàng)傷較大、出血較多、易損傷硬膜和神經(jīng)、腰椎失穩(wěn)等并發(fā)癥等缺點(diǎn)?？蓳伍_(kāi)型椎間融合器（ProfixCageⅡ，北京百慕航材高科技股份有限公司）是近年應(yīng)用于臨床的一種新型椎間融合器，具有創(chuàng)傷小、無(wú)需聯(lián)合椎弓根螺釘內(nèi)固定即可獲得穩(wěn)定性等優(yōu)點(diǎn)。

通過(guò)對(duì)實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組治療腰椎間盤(pán)突出數(shù)據(jù)對(duì)比，二者對(duì)腰椎間盤(pán)突出或者椎管狹窄等臨床治療效果都不錯(cuò)，對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組間比較P＞0.05，術(shù)后2周及半年、1.5年與術(shù)前比較JOA均P＜0.05。但通過(guò)對(duì)照，可撐開(kāi)型椎間融合器治療方法具有對(duì)椎板開(kāi)窗技術(shù)可采用通道系統(tǒng)（Quadrant）單邊開(kāi)窗，對(duì)椎間盤(pán)突出的患者能進(jìn)行徹底髓核摘除和神經(jīng)根出口減壓，不需廣泛剝離肌肉及軟組織以顯露骨性標(biāo)志及植骨床，實(shí)現(xiàn)腰椎管減壓及椎間植骨融合手術(shù)要求，對(duì)后路結(jié)構(gòu)破壞少，可以減少骶脊肌失神經(jīng)萎縮，維系了脊柱的穩(wěn)定性，融合時(shí)間短，平均融合時(shí)間約4～8個(gè)月，同時(shí)有效維持了椎間高度，避免了由于椎間隙塌陷帶來(lái)的腰椎不穩(wěn)、腰椎退變及椎間孔狹窄繼發(fā)性神經(jīng)功能損害，減少術(shù)后易發(fā)鄰近椎間盤(pán)退變的遠(yuǎn)期潛在危險(xiǎn)等優(yōu)勢(shì)[4]。減壓融合釘棒內(nèi)固定術(shù)存在創(chuàng)傷較大、出血較多、易損傷硬膜和神經(jīng)等不足之處[5]。對(duì)醫(yī)患雙方來(lái)說(shuō)，可撐開(kāi)型椎間融合器能達(dá)到選擇性減壓，又能最大限度地保留了腰椎后部結(jié)構(gòu)，尤其適用于以單側(cè)椎間盤(pán)突出為主要病變或合并腰椎不穩(wěn)的腰椎間盤(pán)突出，同時(shí)通過(guò)對(duì)比，本術(shù)式存在單側(cè)開(kāi)窗大小因解剖結(jié)構(gòu)而異，且開(kāi)窗的操作范圍較減壓融合釘棒內(nèi)固定術(shù)要小，術(shù)中操作視野不足，嚴(yán)重椎間盤(pán)突出致使椎管狹窄的病例難以開(kāi)展，故臨床治療要充分把握適應(yīng)癥，才能保證治療效果。

微創(chuàng)撐開(kāi)融合器內(nèi)固定術(shù)與常規(guī)切開(kāi)椎板減壓融合內(nèi)固定術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥臨床療效均不錯(cuò)，但微創(chuàng)撐開(kāi)融合器植入內(nèi)固定術(shù)損傷少，并發(fā)癥少，能有效降低術(shù)后腰背痛和醫(yī)源性椎管狹窄的發(fā)生率，對(duì)維持椎間隙高度和腰椎的生理曲度有很大的重要性，減少臨近椎間盤(pán)退變，為腰椎間融合提供良好的基礎(chǔ)。