◎文/劉小軍 楊 敏 王玉婧

一、引言

隨著人口預期壽命的不斷提高和老年人比重的大幅度增加，我國正步入老齡化社會。根據(jù)《中國家庭發(fā)展報告 2016》統(tǒng)計，我國家庭規(guī)模趨于“四二二”，甚至是“四二一”模式，平均規(guī)模不足3人。以居家養(yǎng)老的傳統(tǒng)養(yǎng)老方式在逐漸弱化。80%以上可以自理的老人的生活照料基本依靠自己，不能完全自理的老人僅有54.4%由其他家庭成員照料。子女是完全失能老人最主要的照料者，近20%的完全失能老人缺乏他人照料。養(yǎng)老成為社會關(guān)注的熱點問題。

截至2016年，我國60歲及以上人口占總?cè)丝诘?6.7%，預計到2040年，我國老齡化水平將達到28%。盡管國家已經(jīng)初步建立起政府主導的“以居家為基礎、社會為依托、機構(gòu)為支撐的社會化養(yǎng)老服務體系”，但依舊難以滿足日益增長的養(yǎng)老服務需求。因此，如何更好地促進養(yǎng)老服務業(yè)的發(fā)展，成為政府和社會應對的一個重大挑戰(zhàn)。

二、當前天津養(yǎng)老服務業(yè)存在的供給問題

國際上將60歲以上的人口占總?cè)丝诒戎氐?0%，或者65歲以上人口占總?cè)丝诒戎氐?%作為國家或者地區(qū)進入老齡化社會的標準。截止到2017年底，天津65歲及以上人口占總?cè)丝诒戎氐?4.92%，遠遠超過了國際規(guī)定的老齡化社會標準。近年來，天津養(yǎng)老服務產(chǎn)業(yè)取得長足進步，也初步形成了法律政策體系。到2017年底，能夠提供住宿的老年人服務機構(gòu)達到251個，床位數(shù)為45051張。到2016年底，天津社區(qū)服務中心覆蓋率為40.8%，高出全國平均覆蓋率水平16.4%，為150多萬老人提供服務。但是相比較養(yǎng)老服務業(yè)的需求，天津養(yǎng)老服務業(yè)的供給遠遠沒有達到。這種供給不僅僅體現(xiàn)在數(shù)量上，還應體現(xiàn)在內(nèi)容和方式上。

（一）從供給分布來看，天津養(yǎng)老服務業(yè)發(fā)展失衡

目前，天津養(yǎng)老服務業(yè)還是以政府為主導，社區(qū)、機構(gòu)為輔。在這樣的模式下，供給分布在城鄉(xiāng)之間存在失衡現(xiàn)象。截止到2016年，天津城市養(yǎng)老床位數(shù)為35796張，農(nóng)村養(yǎng)老服務機構(gòu)的床位數(shù)為9255張，城市與農(nóng)村床位比為4∶1。截至2017年末，提供住宿的社會服務機構(gòu)擁有床位5.39萬張，各類服務機構(gòu)年末收養(yǎng)人員3.10萬人，床位閑置率為42.5%。另一方面也反映出，雖然養(yǎng)老機構(gòu)供應量不足，卻又出現(xiàn)利用率不高的局面。

（二）從供給機構(gòu)入住來看，養(yǎng)老服務業(yè)公立機構(gòu)入住率高于民營機構(gòu)

養(yǎng)老服務業(yè)屬于公共產(chǎn)品，而政府的職責主要是彌補市場失靈，提供公共產(chǎn)品和服務。當前，各級政府熱衷于在養(yǎng)老服務供給方面直接投資建設、運營養(yǎng)老機構(gòu)。由于民營資本融資渠道不暢、審批程序繁瑣、投資回報慢等原因，導致民營機構(gòu)進入養(yǎng)老服務業(yè)的積極性不高，總量也不大。目前，天津市級國辦養(yǎng)老院入住率最高，其次是區(qū)級國辦養(yǎng)老院，而民辦養(yǎng)老機構(gòu)的入住率偏低。

（三）從供給從業(yè)人員來看，專業(yè)的護理人員缺乏

相比快速增長的老年人口，養(yǎng)老服務業(yè)的專業(yè)護理人員較為缺乏。目前，天津養(yǎng)老機構(gòu)服務人員整體素質(zhì)水平不高。養(yǎng)老服務機構(gòu)給予護理人員的福利、工資待遇相比較偏低，護理專業(yè)的年輕大學生又不愿意置身到養(yǎng)老機構(gòu)工作，這就造成目前天津養(yǎng)老機構(gòu)的護理人員年齡大多處于36歲～45歲之間。截止到2016年末，天津從事養(yǎng)老服務業(yè)?？萍耙陨蠈W歷人數(shù)僅有1647人，助理社會工作師僅有719人，社會工作師也只有219人。按照老人護理工作量計算，對護工需求量應達到3：1配備標準，即每3名需要護理的老人需要配備一名專業(yè)護理員，按此標準，天津養(yǎng)老服務專業(yè)人才缺口達四十多萬。專業(yè)水平偏低使得多數(shù)民辦養(yǎng)老機構(gòu)護理人員從未受過專業(yè)技能的系統(tǒng)培訓，僅能應付最基本的生活料理，因此很難實現(xiàn)養(yǎng)老服務機構(gòu)的人性化、專業(yè)化服務。

（四）從供給層次上看，養(yǎng)老服務業(yè)低端供給多，高端供給少

根據(jù)馬斯洛的需求層次理論，經(jīng)濟的快速發(fā)展使得老年人對精神方面的需求越來越關(guān)注。但目前天津養(yǎng)老服務較多地關(guān)注老年人的物質(zhì)生活需求，截至2017年末，天津老年日間照料服務中心達1251個，床位9892張。高檔養(yǎng)老服務機構(gòu)相對較少，很難滿足不同層次的老年人多元化的服務需求。

三、解決辦法

（一）推行居家養(yǎng)老政府購買服務

根據(jù)天津市老齡辦發(fā)布的數(shù)據(jù)，截至2014年，天津失能老年人總數(shù)約為14.33萬人。其中，輕度失能老人占47.79%，中度失能老人占15.38%，重度失能老人占36.82%。老人的平均失能時長為7.37年，其中5年～10年占25.98%，10年～20年占19.55%，3年～5年占18.16%。在這些老人中，93.59%的老人表示不愿意住養(yǎng)老機構(gòu)，只有6.41%表示愿意住養(yǎng)老機構(gòu)；86.1%的老人由配偶或子女或親屬照顧，照顧者每天照料老人的時間達12小時以上的比例占到71.75%。

2018年國家會議報告指出，要大力發(fā)展居家、社區(qū)和互助式養(yǎng)老。目前，政府應鼓勵有條件的區(qū)通過委托管理等方式，將社區(qū)養(yǎng)老服務設施交由專業(yè)化的居家養(yǎng)老機構(gòu)運營。利用“互聯(lián)網(wǎng)+”，鼓勵相關(guān)企業(yè)和組織為老年人提供更加精準、專業(yè)化的照料、醫(yī)療康復、緊急救援等服務。鼓勵養(yǎng)老服務機構(gòu)能夠為行動不便、空巢和失能老年人提供住宿或者短期托養(yǎng)照顧服務。截至2016年，天津老年日間照料服務中心已達到1184個，床位7496張。比如天津北辰區(qū)瑞景街的瑞玲日間照料中心，占地面積780平方米，中心內(nèi)設有理療康復、娛樂休閑、營養(yǎng)膳食和健康管理及呼叫中心等區(qū)域，可服務于周邊社區(qū)近五千老人，極大地方便了老人們的生活。

（二）完善并提高困難老人的養(yǎng)老補貼

要適時完善針對困難老人居家養(yǎng)老服務補貼制度，加大政府購買養(yǎng)老服務力度，逐步提高補貼標準，適時實現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌。天津應將符合最低生活保障條件的貧困老年人，全部納入最低生活保障范圍，實現(xiàn)應保盡保，對享受最低生活保障待遇的60周歲及以上的老年人，在享受原差額基礎上，按城鄉(xiāng)最低生活保障標準的比例增發(fā)，鼓勵有條件的區(qū)建立高齡津貼制度，適時調(diào)整百歲老人營養(yǎng)補助費標準。目前，根據(jù)天津?qū)Ψ暇蛹茵B(yǎng)老服務 （護理）補貼范圍的老年人，補貼標準調(diào)整為每人每月200元、400元和600元，調(diào)整補貼資金發(fā)放方式，將養(yǎng)老服務券改為以卡 （老年福利卡）形式發(fā)放。這一政策的調(diào)整在很大程度上考慮到了目前存在的“人戶分離”的養(yǎng)老人群。

（三）放寬養(yǎng)老機構(gòu)準入條件

根據(jù)國務院頒布的 《關(guān)于全面放開養(yǎng)老服務市場提升養(yǎng)老服務質(zhì)量的若干意見》，到“十三五”末，養(yǎng)老服務將全面放開。對此，天津應大力鼓勵社會力量參與到養(yǎng)老機構(gòu)建設中去，與此同時，優(yōu)化審批程序，簡化審批流程，降低養(yǎng)老機構(gòu)準入標準。在降低標準的同時，制定相關(guān)的管理規(guī)定，委托社會組織對養(yǎng)老機構(gòu)定期進行監(jiān)督評估，確保老人住得放心。對此，漆亮亮等人認為，對民辦養(yǎng)老機構(gòu)的財稅支持不能照搬營利企業(yè)標準和模式，應實行分類、分層次的財稅支持，縮小民辦與公辦、營利與非營利組織的政策性差別。

（四）完善醫(yī)療保障體制，堅持醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務相結(jié)合

完善醫(yī)療保障體制，逐步消除城鄉(xiāng)間醫(yī)療保障水平差異，以抵御疾病風險。提高社會養(yǎng)老保障水平，維護老年人獲得體面有尊嚴的生活。探索將家庭承擔的老年人長期護理費用納入到社會保障范疇。把增強家庭功能和提供家庭服務作為目前社區(qū)建設中的重要內(nèi)容。在制定或修改相關(guān)政策法規(guī)時，將考慮如何緩解職工工作與照顧老年人之間的矛盾。

在管理體制上，醫(yī)療衛(wèi)生服務和養(yǎng)老服務不屬于同一部門管轄，這就造成了“醫(yī)”和“養(yǎng)”的分離。這里的“醫(yī)”主要是老年人突發(fā)疾病時的應急處理以及康復護理、營養(yǎng)搭配等，“養(yǎng)”是指對失能失智老人以及慢性病老人術(shù)后生命特征穩(wěn)定后尚需護理的照顧服務。堅持醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務相結(jié)合，就是要打破行業(yè)壁壘，統(tǒng)籌配置資源，為需要特殊照顧的老年人提供醫(yī)、養(yǎng)、康、護一體化服務，并形成相應的運行體制，更好地服務于社會。

（五）加快養(yǎng)老服務人才培養(yǎng)體系的形成

雖然國家頒布了有關(guān)養(yǎng)老服務人員的從業(yè)標準，一些中、高等院校也開設了相關(guān)的養(yǎng)老服務專業(yè)，但專業(yè)報考率低，專業(yè)范圍不夠?qū)挘渲幸岳夏攴张c管理專業(yè)、老年護理專業(yè)開設數(shù)量較多，而康復治療技術(shù)，中醫(yī)護理等開設數(shù)量較少。在2016年頒布的《首批全國職業(yè)院校養(yǎng)老服務類示范專業(yè)點名單》中，全國共有65所職業(yè)院校開設了相關(guān)專業(yè)，天津只有天津職業(yè)大學一所院校開設了其相關(guān)專業(yè)。

對此，天津市政府應增加養(yǎng)老服務人才的相關(guān)職業(yè)教育專項經(jīng)費，設立專項資金開展養(yǎng)老服務人才培訓，建立與辦學規(guī)模和培養(yǎng)要求相適應的財政投入制度，完善培訓機構(gòu)貼息貸款、融資機制，對天津中高等職業(yè)學校開展的基礎工作給予資金支持。其次，根據(jù)國家出臺的《國務院關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務業(yè)的若干意見》，天津醫(yī)學院校應發(fā)揮其自身的條件優(yōu)勢，在條件允許的范圍內(nèi)，開設中醫(yī)養(yǎng)老服務的本科及以上層次的專業(yè)。最后，應加快促進職業(yè)院校人才培養(yǎng)供給與養(yǎng)老服務業(yè)企業(yè)人才需求之間的對接，充分發(fā)揮行業(yè)協(xié)會的作用。政府在完善相關(guān)的法律法規(guī)的同時，也應強化服務監(jiān)管。

（六）科學細化養(yǎng)老服務

依據(jù)天津現(xiàn)有的經(jīng)濟發(fā)展水平，科學合理的細化養(yǎng)老服務具體項目。重點關(guān)注高齡、失能、貧困、傷殘、計劃生育特殊家庭等困難老年人的特殊需求。鼓勵有條件的區(qū)先行試點，逐步擴大照顧服務范圍。加快社會保險、社會救助、社會福利、慈善事業(yè)等政策的有效銜接，統(tǒng)籌各類服務資源，形成合力。目前，天津南開區(qū)探索出一種新的養(yǎng)老模式，即嵌入式養(yǎng)老模式。主要針對周邊社區(qū)子女不在身邊、家中無人照顧和陪伴的老年人，將養(yǎng)老機構(gòu)設在小區(qū)里面，就近為社區(qū)提供一站式服務。根據(jù)2015年修訂的《老年人權(quán)益保障法》的規(guī)定，這種模式的出現(xiàn)，在一定程度上緩解了由于客觀原因的存在，子女無法提供照料服務時，可安排他人或購買市場提供的服務。