【摘 要】近年來國家大力對貧困人口進行精準扶貧，改善居民的生活水平，本文以云南省A農(nóng)村貧困人口精準扶貧為例，從醫(yī)療保障的視角下對云南省農(nóng)村貧困人口扶貧中遇到的問題進行分析，并提出相應(yīng)的對策。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保障;扶貧;貧困人口

一、引言

黨的十九大指出：“人民健康是民族昌盛和國家富強的重要標志。要完善國民健康政策，為人民群眾提供全方位全周期健康服務(wù)?！苯】捣鲐毷敲撠毠詰?zhàn)中的一場重要戰(zhàn)役，事關(guān)貧困人口健康福祉，事關(guān)全面建設(shè)小康社會全局。醫(yī)療保障應(yīng)兜底貧困人口因病致貧、因病返貧的風險，是健康扶貧的主力之一。據(jù)國務(wù)院扶貧辦數(shù)據(jù)顯示，到2015年底，全國建檔立卡貧困戶中，因病致貧與因病返貧貧困戶占到44.1%，患大病的有240萬人，患長期慢性病的有960萬人，“因病致貧、因病返貧”成為我國貧困治理中最大的難題之一。

云南地處我國的西南邊陲、國土面積39.4萬平方千米，94%是山區(qū)，6%是壩區(qū)，平均海拔2000米左右，地勢起伏較大，各地海拔高度差距懸殊，與緬甸、老撾、越南毗鄰，國境線長達4060公里。云南是我國少數(shù)民族最多的省份，其中有八個民族自治州、29個民族自治縣、25個邊境縣、88個貧困縣。2015年1月習總書記在云南考察時強調(diào)“要以更加明確的目標、更有力的舉措、更有效的行動，深入實施精準扶貧、精準脫貧，眾志成城努力實現(xiàn)脫貧攻堅目標”。云南省按《中共中央國務(wù)院關(guān)于打贏脫貧攻堅戰(zhàn)的決定》、《關(guān)于實施健康扶貧工程的指導(dǎo)意見》等國家文件精神，于2017年9月出臺了《云南省健康扶貧30條措施》等政策措施，努力使建檔立卡的貧困人口就醫(yī)費用負擔大幅減輕，因病致貧、因病返貧問題得到有效解決。

本文以云南省為例，基于醫(yī)療保障視角對云南省扶貧工作存在的困難進行分析，并提出相應(yīng)的對策。

二、云南省農(nóng)村貧困人口醫(yī)療保障現(xiàn)狀分析

1.貧困人口基數(shù)較大，醫(yī)療保險基金壓力較大

截止2019年3月份云南省750多萬貧困人口建檔立卡，實現(xiàn)基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助全覆蓋，“基本醫(yī)療”得到有效保障，因病致貧返貧減少15.5萬戶、60.7萬人，對全省貧困人口脫貧的貢獻度達23.8%。目前，全省仍有因病致貧返貧10.51萬戶、39.28萬人，需救治人員規(guī)模排在全國前列;全省59.5%的因病致貧返貧人口集中的27個深度貧困縣;全省建檔立卡貧困人口住院人次及費用呈現(xiàn)出較快增長態(tài)勢，對醫(yī)?；鹦纬闪撕艽蟮膲毫吞魬?zhàn)。全省醫(yī)療保障扶貧在因病致貧返貧、保障資金支出壓力大、深度貧困地區(qū)醫(yī)保扶貧任務(wù)異常艱巨。比如云南省巖頭村貧困人口主要致貧原因有7類，因病致貧28戶113人，因?qū)W致貧13戶50人，缺技術(shù)152戶621人，缺勞力20戶42人，因殘致貧38戶152人，因災(zāi)3戶13人，7戶28人因交通條件落后致貧，因病致貧占比超過10%。

2.少數(shù)民族地區(qū)貧困分布比較廣

山區(qū)農(nóng)業(yè)耕種方式落后，交通不暢。由于少數(shù)民族地區(qū)貧困人口分布廣、貧困發(fā)生率高、貧困程度就加深，他們享受社會經(jīng)濟發(fā)展的機會和能力就少。貧困對少數(shù)民族地區(qū)農(nóng)戶來說，不僅表現(xiàn)在教育、健康和生活水平等方面的現(xiàn)狀，還著重體現(xiàn)在生態(tài)環(huán)境的發(fā)展差、基礎(chǔ)建設(shè)設(shè)施薄弱等方面。民族地區(qū)貧困人口就集中顯現(xiàn)，其中邊遠少數(shù)民族貧困地區(qū)深度貧困人口有120.4萬人。

3.農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系薄弱，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)供給不足

截止2017年底，我國城市每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員為10.87人，而農(nóng)村僅為4.28人;城市職業(yè)醫(yī)師3.97人，農(nóng)村為1.68 人，注冊護士城市5.01人，農(nóng)村1.62人。城市每千人口醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)床位8.75張，而農(nóng)村僅為4.19張，2018年全國醫(yī)療機構(gòu)床位共有794.03萬張，但鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的床位129.21萬張，占全國總量的16.3%。與城市相比，農(nóng)村居民對健康資源的獲得性顯得較差。

云南省地處西南邊疆，農(nóng)村衛(wèi)生資源配置機構(gòu)和服務(wù)效率較低，醫(yī)療機構(gòu)及資源嚴重缺乏，醫(yī)療設(shè)施和廣大的醫(yī)護人員難以應(yīng)對農(nóng)民的醫(yī)療保障需求，醫(yī)療條件相對落后。農(nóng)村基層醫(yī)療機構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施薄弱、人才短缺、質(zhì)量不高，有的村無固定的醫(yī)療衛(wèi)生人員，基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)就無法得到保障，無法滿足和解決農(nóng)村居民的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，更不適應(yīng)農(nóng)民群眾日益增長的物質(zhì)文化對醫(yī)療保障的健康需求，從而體現(xiàn)了醫(yī)療衛(wèi)生供需矛盾較為突出。

4.醫(yī)療費用的不合理增長部分抵消了醫(yī)療保障效應(yīng)

扶貧政策實施以前，部分貧困人口由于承擔不了大額醫(yī)療費用，“大病硬捱、慢病久拖”的現(xiàn)象十分普遍，政策實施后，大都能夠得到有效、及時治療。扶貧政策的實施使貧困人口就醫(yī)需求進一步釋放，醫(yī)療保障需求不斷提高。由于農(nóng)村貧困人口總量大，保障水平不斷提高，醫(yī)療保險基金顯性支出和隱性支出急劇增加，醫(yī)保基金受到前所未有的巨大挑戰(zhàn)。目前，在我國大多數(shù)地區(qū)，醫(yī)保實行的是傳統(tǒng)的按服務(wù)項目付費，即根據(jù)患者在醫(yī)院接受服務(wù)所花費的費用按收費單據(jù)報銷。因為患者在醫(yī)院無法約束醫(yī)院的診療行為，在一定程度上容易造成醫(yī)方的過度治療，由于醫(yī)療機構(gòu)引入高端診療設(shè)備和購進了高價藥品，會刺激患者對自身的診療愿望，則加大了醫(yī)療費用。醫(yī)療費用的不合理增長會抵消了政府資金投入的效果，還帶來了社會和個人負擔的加重。此外，相對于基礎(chǔ)的醫(yī)療服務(wù)，高端醫(yī)療服務(wù)將需要更高的交易成本。貧困人群在獲得高端醫(yī)療服務(wù)過程中涉及的交通費用、住宿費用、以及消耗的時間成本等均高于普通人群。而醫(yī)療之外的交易成本目前尚未納入醫(yī)保制度報銷范圍。醫(yī)療費用的不合理增長和不菲的醫(yī)療交易成本部分抵消了貧困人口的醫(yī)療保障效果。

三、完善農(nóng)村貧困人口醫(yī)療保障的建議

1.根據(jù)中央精神，認真做好扶貧工作

立足民族大省的省情，牢固樹立“各民族都是一家人，一家人都要過上好日子”的理念，作出了“全面建成小康社會，一個民族都不能少”的莊嚴承諾，扶持少數(shù)民族和民族地區(qū)加快脫貧發(fā)展，傾斜支持“三區(qū)三州”深度貧困民族地區(qū)發(fā)展，實施“十縣百鄉(xiāng)千村萬戶示范創(chuàng)建工程”，開展沿邊三年行動計劃，扶持人口較少民族發(fā)展，實施打贏“直過民族”脫貧攻堅戰(zhàn)行動計劃，“直過民族”地區(qū)和沿邊地區(qū)較大人口規(guī)模自然村通硬化路建設(shè)，實施人口較少民族和沿邊地區(qū)人身意外傷害保險保障等，通過重點施策，精準扶貧，與全省發(fā)展差距進一步縮小。

據(jù)統(tǒng)計，2018年底云南省少數(shù)民族建檔立卡貧困人口83.6萬人，比2017年底154萬人減少70.4萬人，目前少數(shù)民族建檔立卡貧困人口約占全省少數(shù)民族總?cè)丝诘?%，占全省貧困人口的46.2%?；Z族、獨龍族2018年已率先實現(xiàn)整族脫貧。民族自治地方農(nóng)村常住居民人均可支配收入10742元，與全?。?0768元）同步實現(xiàn)過萬元。民族自治地方貧困人口由2012年的426萬人下降到2018年的86.5萬人，25個邊境縣貧困人口由2012年的145.6萬人下降到2018年的34.3萬人。

2.提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)能力

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在兼具整合性和連續(xù)性的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中具有重要的基礎(chǔ)作用?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)是初級衛(wèi)生保健服務(wù)的主要提供者，作為居民健康管理和醫(yī)療費用的“看門人”發(fā)揮重要作用，并為有轉(zhuǎn)診需求的患者提供顧問及專業(yè)意見，是聯(lián)系上級醫(yī)院與患者溝通的“牽線人”。基層醫(yī)生作為基層人才的主要支持部分，基層人才需要高校專業(yè)學生的學歷依托。為了滿足基層衛(wèi)生機構(gòu)的人才培養(yǎng)需求，關(guān)鍵是吸引優(yōu)秀人才到基層工作，加強對口支援幫扶，提高基層診療技術(shù)。通過對基層醫(yī)療資源的整合，竭力做好基層醫(yī)療資源的配置和人才的引進。積極爭取中央財政對貧困地區(qū)住院職業(yè)醫(yī)師進行規(guī)范化的培訓(xùn)，采取用定向培訓(xùn)的方式為貧困地區(qū)培養(yǎng)和輸送具有專業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人才;合理提高貧困地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生人員的待遇和福利，以優(yōu)厚的條件和待遇鼓勵優(yōu)秀醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人才到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)從事全科醫(yī)療工作，逐步實現(xiàn)和解決基層醫(yī)療機構(gòu)全科醫(yī)生緊缺和無執(zhí)業(yè)醫(yī)師的問題;建立和完善貧困地區(qū)與幫扶地區(qū)醫(yī)師之間的相互交流、學習機制，通過專業(yè)的集中培訓(xùn)、跟班學習、現(xiàn)場指導(dǎo)等多種方式來提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的診療技術(shù)。

3.構(gòu)建多元協(xié)同治理的醫(yī)療保障模式

醫(yī)保扶貧涉及人社、衛(wèi)生、民政等多個政府部門，涉及政府多部門之間的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。體制的創(chuàng)新源于理念的創(chuàng)新，構(gòu)建多元協(xié)同治理的醫(yī)療保障模式，首先要樹立多元主體協(xié)同治理的理念。要求供給方在踐行醫(yī)保制度多元化治理的同時，正確處理醫(yī)療保障扶貧的關(guān)系;發(fā)揮政府、商業(yè)保險機構(gòu)、社會組織等主體作用，明確政府責任及各部門職能邊界。要明確政府為主導(dǎo)，多部門協(xié)同的多元扶貧主體：（1）衛(wèi)健部門、人社部門、民政部門為主要的扶貧政策制定主體，進行頂層設(shè)計。不同政策制定主體應(yīng)進行良好的協(xié)同，做好政策之間的銜接。（2）各級醫(yī)療機構(gòu)、公共衛(wèi)生機構(gòu)、醫(yī)保機構(gòu)為扶貧政策執(zhí)行主體。執(zhí)行是非常重要的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，要加強監(jiān)督與考核，保證政策落地。（3）藥品生產(chǎn)供應(yīng)企業(yè)、商業(yè)保險機構(gòu)、國際和社會慈善組織等是健康扶貧的補充主體。

其次，應(yīng)按多元協(xié)同共治的實現(xiàn)路徑和應(yīng)用模式，各部門加強部門協(xié)同合作，不斷提高醫(yī)療保障治理水平。各個部門在治理過程中平等參與、協(xié)同合作達成醫(yī)保扶貧的共識，加強政府之間的合作和問責制度，避免政府溝通不當造成的市場失靈，建立健全醫(yī)療保障制度和社會公眾參與。要明晰各部門的權(quán)責和推動各部門的協(xié)同合作，切實做好區(qū)域內(nèi)的醫(yī)保扶貧的遠期發(fā)展規(guī)劃，包括含區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療衛(wèi)生和醫(yī)療服務(wù)的提升計劃，科室建設(shè)計劃和醫(yī)保扶貧資金，可持續(xù)的發(fā)展計劃及綜合評估計劃。

4.繼續(xù)加大醫(yī)保扶貧資金投入

醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展是事關(guān)廣大人民群眾的切身利益，同時也關(guān)系到社會經(jīng)濟的協(xié)調(diào)發(fā)展。如何提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)的發(fā)展，首先必須考慮衛(wèi)生公平性的問題，因此，加大農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的財政支出是首要前提。建立科學合理的籌資機制需要避免盲目的確定籌資標準，并根據(jù)農(nóng)民的實際收入水平和對醫(yī)療服務(wù)的需求程度設(shè)計相應(yīng)的籌資標準。農(nóng)村貧困人口醫(yī)療保障具有“福利剛性”特征，也不能完全依賴于中央財政補助來維持目前醫(yī)療保障水平，可以積極探索利用商業(yè)保險公司的融資能力，加強與醫(yī)療機構(gòu)的合作。在有條件的農(nóng)村地區(qū)，逐步擴大商業(yè)性的醫(yī)療保險，減少對中央財政依賴。目前，在我國的社會醫(yī)療供給體制和機制下，要全面實現(xiàn)保證被保障主體獲得必要和及時的醫(yī)療服務(wù)的保障效果，至少需要四方面的條件：一是醫(yī)療服務(wù)的有效供給;二是醫(yī)藥產(chǎn)品供應(yīng)充足;三是醫(yī)療費用的足額支持;四是醫(yī)療服務(wù)供給、醫(yī)藥產(chǎn)品供應(yīng)、醫(yī)療費用支持的可及性。應(yīng)繼續(xù)加大醫(yī)保扶貧資金投入力度，農(nóng)村扶貧專項基金應(yīng)規(guī)范其使用用途，從而確保扶貧資金的有效使用和發(fā)放。加強各級財政投入，更注重各級財政中困難的環(huán)節(jié)，增加醫(yī)療衛(wèi)生財政資金投入的宏觀效率，在原有的基礎(chǔ)上設(shè)立醫(yī)療保障扶貧專項資金，促進公平。

5.控制醫(yī)療費用不合理增長

目前，“只管買單，不問價錢”的醫(yī)保支付模式也是造成了農(nóng)村貧困人口醫(yī)療費用快速增長的一個因素。在醫(yī)保制度下，僅僅依靠需方（患者）的投入成本來分擔制度下的范圍內(nèi)報銷，還是難以有效控制醫(yī)療費的持續(xù)增長，如果通過改革醫(yī)保制度的支付方式來探索供方（醫(yī)療機構(gòu)）的費用控制，那么會激勵提高供方醫(yī)療費用的控制和約束行為。隨著我國全民醫(yī)保改革的發(fā)展，醫(yī)療費用的支付與結(jié)算、監(jiān)管與控制機制，成為了基本醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展的難點與重點的聚焦。切實解決改革創(chuàng)新醫(yī)保支付制度，已是勢在必行，更是發(fā)揮醫(yī)保基礎(chǔ)性作用的關(guān)鍵。

基于貧困地區(qū)經(jīng)濟可承受性約束及醫(yī)療服務(wù)供方誘導(dǎo)的服務(wù)需求急劇膨脹的矛盾，對住院的診療服務(wù)，可按病種和疾病診斷相關(guān)分組付費;對長期、慢性病住院診療服務(wù)可按每日床付費;對基層的診療服務(wù)，均按人頭付費，努力探索按人頭付費與慢性病管理相結(jié)合的原則;對不適合統(tǒng)一付費的復(fù)雜病例和門診費用，可根據(jù)項目付費;積極探索符合中醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)特點的支付方式。應(yīng)建立對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督管理機制，防止過度治療。行政部門要加強對診療行為規(guī)范監(jiān)督，細化對建檔立卡貧困戶的醫(yī)藥費用審核，密切跟進建檔立卡貧困戶動態(tài)管理系統(tǒng)。要嚴格確定診療路徑和治療方案，加強監(jiān)督復(fù)查醫(yī)生處方及治療方案和目錄外自費藥品的使用情況，規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)護人員的醫(yī)療醫(yī)德，防止醫(yī)療機構(gòu)的過度治療等行為，強化醫(yī)保對醫(yī)療行為的監(jiān)管，控制醫(yī)療費用不合理增長。

四、結(jié)論

醫(yī)保扶貧是一項系統(tǒng)性的工程，隨著醫(yī)改進入深水區(qū)，醫(yī)藥衛(wèi)生體制機制問題更加凸顯，更需要醫(yī)保、醫(yī)療和醫(yī)藥三方在整體性、系統(tǒng)性和協(xié)調(diào)性方面的聯(lián)動。目前我國醫(yī)療費用控制效果不佳，醫(yī)保基金面臨巨大的支付壓力，政府缺乏系統(tǒng)化和整體化的戰(zhàn)略購買設(shè)計，將會影響到農(nóng)村貧困人口醫(yī)療保障的效應(yīng)。未來如何基于價值醫(yī)療導(dǎo)向，探索具有中國特色的農(nóng)村醫(yī)療保障之路，助力農(nóng)村貧困人口盡快脫貧。

【參考文獻】

[1]張仲芳.精準扶貧政策背景下醫(yī)療保障反貧困研究[J].探索，2017（2）

[2]張研，張亮.健康中國背景下醫(yī)療保障制度向健康保障制度轉(zhuǎn)型探索[J].中國衛(wèi)生政策研究，2018，11

[3]任志江，蘇瑞珍，農(nóng)村醫(yī)療保障制度反貧困的傳導(dǎo)機理、當前困境與對策創(chuàng)新[J]. 理論探索，2019（ 1）

作者簡介：潘興桂，女，云南巧家人，單位：昆明市東川區(qū)企業(yè)退休人員管理服務(wù)站，中級經(jīng)濟師，研究方向：醫(yī)療保障與脫貧。