股疝是疝囊通過股環(huán)經(jīng)股管向卵圓窩突出的疝,多發(fā)生在老年女性病人中,雖然發(fā)病率較低,約占腹外疝的3%～5%[1],但是嵌頓率較高，需急診手術(shù)。部分病人就診不及時,伴有小腸壞死,需要腸切除,增加了病人的手術(shù)風(fēng)險[2]?；加泄绅薜睦夏瓴∪艘话惆橛卸喾N疾病,一旦嵌頓越是高齡則實施手術(shù)風(fēng)險越大。大部分病人往往因凝血功能異常、腰椎病變或服用抗血小板抗凝的藥物,不適宜硬膜外麻醉,如若采取全麻則增加病人死亡的概率,即使度過麻醉這一關(guān),病人術(shù)后恢復(fù)也較慢[3]。采取局麻可以相應(yīng)的減少全麻帶來的不良反應(yīng),病人應(yīng)激小,術(shù)后利于恢復(fù),相對安全。但是需要手術(shù)醫(yī)師具備良好的專業(yè)技術(shù),對股疝解剖充分了解并有一定的手術(shù)經(jīng)驗,對腸壞死有較好的處理經(jīng)驗。隨著我國老齡化的加劇,股疝的發(fā)病人數(shù)也隨之增高[4],相應(yīng)的股疝伴嵌頓的數(shù)量也在增加,臨床醫(yī)師不可避免地會遇到股疝伴腸壞死的病人。本文就嵌頓性股疝伴腸壞死的病人行局麻下疝修補加小腸切除的臨床效果予以歸納分析,為嵌頓性股疝伴腸壞死的病人探索一種安全有效的治療方式。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2013～2017年金湖縣醫(yī)院普外科和徐州市中心醫(yī)院普外科兩家醫(yī)院急診收治嵌頓性股疝伴腸壞死的病人21例,年齡65～89歲,平均(79.2±7.9)歲,其中男7例,女14例,發(fā)病時間為(17.2±8.9)h,病人確診后予以急診行局麻下小腸切除加疝修補術(shù)。

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡>65歲;(2)經(jīng)手法復(fù)位困難;(3)伴有腸梗阻,無腹膜刺激征;(4)經(jīng)彩超確認(rèn)為腹股溝股疝;(5)凝血功能異常不適合硬膜外麻醉;(6)伴有其他疾病,全麻風(fēng)險大;(7)術(shù)中證實小腸壞死,無穿孔。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)腹部疼痛不適伴有腹腔感染;(2)CT提示存在腹腔腸管壞死;(3)腸破裂。

1.2 手術(shù)方式 術(shù)前予以止痛貼外用,術(shù)中予以利多卡因稀釋1倍浸潤麻醉,氟比洛芬酯注射液術(shù)中靜脈輸注。常規(guī)消毒鋪巾后,利多卡因浸潤麻醉,采取腹股溝韌帶下入路方式,在疝囊處行斜行切口,術(shù)中切開皮下組織分離到腸管的時候,觀察到小腸顏色發(fā)黑,明確診斷小腸壞死,予以腸鉗夾持壞死小腸或壞死小腸系膜,防止松解疝環(huán)口時壞死小腸進(jìn)入腹腔,松解疝環(huán)口后予以移出部分小腸直到血運正常腸段(一般壞死小腸比較短),確定壞死小腸長度及切除范圍,在距離壞死腸管兩端約1 cm處行腸鉗夾閉,正常腸管斷端予以腸鉗固定留出吻合端約10 cm左右,在腸系膜根部浸潤麻醉后,切除壞死小腸,行小腸端端吻合,腸系膜縫合關(guān)閉,觀察到小腸顏色正常、腸蠕動正常,將吻合后腸管送回腹腔。將切開的腔隙韌帶,腹股溝韌帶和恥骨肌筋膜縫合修補,關(guān)閉股環(huán),切口內(nèi)置引流管,縫合切口,待痊愈后3個月返院二次行股疝無張力修補術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) 分別記錄手術(shù)時間(從切皮開始計時至縫皮結(jié)束)、壞死小腸長度、術(shù)后排氣時間、術(shù)后引流量、切口感染情況、病人住院時間。術(shù)前和術(shù)后第1天抽血行血常規(guī)和生化指標(biāo)檢查,比較手術(shù)前后白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞絕對值、血紅蛋白和白蛋白水平。

1.4 術(shù)后隨訪 術(shù)后3個月、9個月對病人進(jìn)行隨訪,臨床手法檢查疝氣是否復(fù)發(fā),必要時行彩超檢測進(jìn)一步確認(rèn)。

2 結(jié)果

2.1 治療情況 21例病人實施了局麻下疝修補+壞死小腸切除手術(shù),手術(shù)過程順利，無死亡病例,術(shù)中病人疼痛能接受,心電監(jiān)護、血壓監(jiān)測等生命體征平穩(wěn),病人血壓未因局麻有較大波動,切除壞死小腸長度為(17.1±3.3)cm,手術(shù)時間為(69.3±13.2)min,術(shù)后住院時間為(8.1±3.4)d,術(shù)后引流天數(shù)為(2.4±0.5)d,術(shù)后引流量約(40.6±14.7)mL,其中3例病人出現(xiàn)切口感染,占比13%,予以充分引流換藥,加強抗感染治療后痊愈。術(shù)后即可少量飲水,術(shù)后12 h內(nèi)排氣19例,占90.5%,12～24 h排氣2例,占9.5%。排氣后行流質(zhì)飲食。血常規(guī)和生化指標(biāo)顯示術(shù)后血紅蛋白、白蛋白水平明顯降低(P<0.05),而中性粒細(xì)胞水平明顯升高(P<0.05),但是白細(xì)胞水平手術(shù)前后無明顯變化(P>0.05)。見表1。

表1 術(shù)前術(shù)后觀察指標(biāo)水平

注:與治療前比較,*P<0.05

2.2 隨訪 術(shù)后3個月16例返院行局麻下股疝無張力修補術(shù);1例在術(shù)后2個月時出現(xiàn)腹股溝疼痛感,經(jīng)彩超證實為股疝復(fù)發(fā),予以行局麻下股疝無張力修補術(shù);4例病人感覺無異常,未返院再次行股疝無張力修補治療,予以門診觀察。術(shù)后9個月隨訪,19例(16例行無張力疝修補,3例未行無張力疝修補)未見復(fù)發(fā),1例去世(未行二次無張力疝修補),1例失訪。

3 討論

雖然股疝的發(fā)病率低,但是嵌頓之后往往很難手法復(fù)位,因此發(fā)生絞窄的風(fēng)險較大[5]。如若嵌頓的股疝伴有腸壞死,強行復(fù)位可能帶來很大的危險,本來局限的炎癥經(jīng)強行復(fù)位會引起全腹膜炎體征,增加內(nèi)環(huán)境紊亂的程度,尤其給體質(zhì)較弱老年病人帶來生命危險[6]。以往處理嵌頓性股疝往往第一時間采用的是手法復(fù)位,然而復(fù)位的效果較差,即使復(fù)位成功多數(shù)還是要剖腹探查。相關(guān)文獻(xiàn)也報道此類病人死亡率很高[7]。經(jīng)過臨床的摸索,我們總結(jié)出一些臨床經(jīng)驗：目前認(rèn)為一經(jīng)確診為股疝,可不強行復(fù)位,首選局麻探查,如若腸管無異常，行股環(huán)口松解后小腸還納,隨后行股疝無張力修補術(shù);如若出現(xiàn)小腸壞死,可予以局麻下行小腸切除加疝囊高位結(jié)扎疝環(huán)口,待二期行股疝無張力修補術(shù)。此過程主要目的在于通過局麻手段把手術(shù)完成,避免剖腹探查和全麻的實施,提高病人恢復(fù)的概率。

急診股疝伴嵌頓的病人往往病情重,其中伴有腸壞死的特為棘手,我們根據(jù)以往經(jīng)驗,在麻醉的選擇上傾向于選擇局麻,將全麻作為備用方案。一方面考慮多數(shù)病人為老年人,體質(zhì)較差,多伴有基礎(chǔ)疾病,發(fā)病時多數(shù)凝血功能異常,有硬膜外麻醉禁忌,全麻風(fēng)險大,即使手術(shù)成功也不利于病人恢復(fù)。另一方面,小腸對于切割疼不敏感,壞死小腸較短,無需大范圍牽拉,在大量局麻腹股溝疝修補的基礎(chǔ)上[8-9],局麻實施有可行性。

通過病例術(shù)前術(shù)后的生化指標(biāo)分析,我們發(fā)現(xiàn),此類病人術(shù)后中性粒細(xì)胞水平升高。我們可以得出病人不管是疾病本身的進(jìn)展還是局麻下手術(shù)的創(chuàng)傷,術(shù)后中性粒細(xì)胞水平升高是使用抗生素的有效提示。盡管小腸壞死,但是白細(xì)胞水平手術(shù)前后差異無統(tǒng)計學(xué)意義,和黃忠明等[10]報道一致,我們認(rèn)為壞死的腸管解決有可能有效地降低了術(shù)后感染。

本研究手術(shù)過程并不復(fù)雜,但是術(shù)后病人白蛋白和血紅蛋白均降低,我們認(rèn)為手術(shù)本身加劇或者導(dǎo)致了以上指標(biāo)的惡化。術(shù)前白蛋白即可輸注,術(shù)后口服營養(yǎng)支持，必要時可以輸注紅細(xì)胞。

本研究術(shù)后隨訪效果滿意。由于此類疾病發(fā)生較少,遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步隨訪觀察,基層醫(yī)院容易第一時間接觸病人,局麻下小腸切除加疝修補技術(shù)容易掌握,對于開展有積極意義,可以服務(wù)基層醫(yī)院。盡管基層醫(yī)院也在開展局麻疝修補手術(shù),但是碰到嵌頓不易還納或者考慮小腸壞死的病人一般會采取轉(zhuǎn)診。然而隨著近年來臨床經(jīng)驗總結(jié)討論,基層醫(yī)院完全可以第一時間采取措施。我們也呼吁與基層醫(yī)院建立關(guān)系,可隨時轉(zhuǎn)診,使病人得到盡快治療,爭取第一時間手術(shù)是疾病治療的關(guān)鍵。

通過以上分析及臨床經(jīng)驗的總結(jié),我們認(rèn)為對于伴發(fā)腸壞死的嵌頓性股疝可行局麻下疝修補術(shù)加壞死小腸切除術(shù),手術(shù)并不復(fù)雜而且時間短。局麻下小腸切除后端端吻合手術(shù)安全有效,容易實施,病人耐受性好,基層醫(yī)院具備開展這方面手術(shù)的條件,也具備時間上的優(yōu)勢,病人是受益的。由于股疝伴小腸壞死的病例數(shù)較少,缺乏大樣本的對照研究,隨訪時間短,遠(yuǎn)期療效還有待進(jìn)一步觀察。