腦卒中后大腦高級(jí)中樞受損會(huì)失去對(duì)肢體運(yùn)動(dòng)的控制,大約有75%的病人會(huì)出現(xiàn)不同程度的下肢功能障礙,步行功能的障礙嚴(yán)重影響著病人的日常生活質(zhì)量[1],給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。下肢伸肌痙攣是影響步行功能恢復(fù)的主要難點(diǎn)。目前針對(duì)痙攣的干預(yù)措施主要有藥物、物理療法、牽伸、注射肉毒素、手術(shù)等,但各有弊端,如藥物不良反應(yīng)太大會(huì)引起全身反應(yīng),手術(shù)危險(xiǎn)性太高,物理療法效果短暫,肉毒素效果好但價(jià)格昂貴、療效短暫等等。探索起效快、療效持久、簡(jiǎn)便易行、不良反應(yīng)少的抗痙攣干預(yù)措施已成為康復(fù)領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)。近年研究顯示,體外沖擊波(ESW)療法具有改善肌肉痙攣的效果[2-3],本研究旨在探討ESW結(jié)合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練治療老年卒中后下肢痙攣及步行功能的臨床療效。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2017年10月至2018年9月,河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科收住入院的早期老年腦卒中病人50例,本試驗(yàn)已通過(guò)河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)許可。

入選標(biāo)準(zhǔn):(1)臨床診斷為首發(fā)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)腦血栓形成性腦梗死或腦出血,并經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí),疾病診斷符合1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四次全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4];(2)年齡60～75歲,首次發(fā)病,單側(cè)偏癱,病程在6周內(nèi);(3)偏癱下肢改良的Ashworth評(píng)級(jí)≤Ⅲ級(jí),偏癱下肢Brunnstrom分期≥Ⅱ期,立位平衡>1級(jí);(4)生命體征穩(wěn)定,心功能良好,無(wú)其他限制活動(dòng)的并發(fā)癥;(5)意識(shí)清楚,可服從指導(dǎo),無(wú)合并失語(yǔ)及認(rèn)知功能障礙。

排除標(biāo)準(zhǔn):(1)病變位于腦干或小腦,存在并發(fā)癥,如感覺(jué)性失語(yǔ)、認(rèn)知功能障礙(簡(jiǎn)易智力測(cè)試量表≤7分)[5];(2)進(jìn)展型腦卒中或其他神經(jīng)功能缺失影響步行能力;(3)合并有惡性腫瘤,嚴(yán)重的心、肝、腎等臟器病變;(4)有骨折未完全愈合、人工關(guān)節(jié)、金屬植入、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者,下肢局部皮膚有損傷或炎癥者;(5)嚴(yán)重的髖、膝、踝關(guān)節(jié)攣縮影響步行能力;(6)住院前接受過(guò)抗痙攣治療者。

所有受試者知情同意,并簽署知情同意書。采用隨機(jī)數(shù)字表法將受試者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組,每組25例。2組病人性別比例、年齡、卒中類型、病程、偏癱側(cè)等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見(jiàn)表1。

表1 2組病人一般資料比較(n=25)

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組:常規(guī)肢體康復(fù)訓(xùn)練包括下肢被動(dòng)活動(dòng)、被動(dòng)牽伸、分離運(yùn)動(dòng)誘導(dǎo)、橋式運(yùn)動(dòng)、體位轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、站立平衡訓(xùn)練、患肢負(fù)重訓(xùn)練、階梯板蹬踏訓(xùn)練,平衡桿內(nèi)步行訓(xùn)練等,每次30 min,1次/d,連續(xù)6周。

1.2.2 觀察組:觀察組除了上述常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練外,每周一對(duì)患側(cè)下肢痙攣肌進(jìn)行ESW治療。使用河南安陽(yáng)翔宇醫(yī)療設(shè)備有限責(zé)任公司制造的XY-K-SONOTHERA-500型沖擊波治療儀,囑病人側(cè)臥位,首次治療前向病人介紹具體情況及治療的感覺(jué)以消除緊張的情緒,確定具體的痙攣肌群并在其表面均勻涂上耦合劑,然后將槍頭垂直緊貼每塊肌肉的肌腹予以靶向沖擊,注意避開大血管和神經(jīng)干,沖擊波壓力強(qiáng)度200 kPa,沖擊頻率8 Hz,每塊肌肉沖擊3000次,治療結(jié)束后冰敷5 min,每周1次,連續(xù)6周,其余治療同對(duì)照組。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 改良Ashworth痙攣評(píng)定量表(modified Ashworth scale,MAS)[6]:評(píng)定下肢伸肌痙攣情況,分為0級(jí)、1級(jí)、1+級(jí)、2級(jí)、3級(jí)、4級(jí),分級(jí)越高痙攣程度越重。

1.3.2 下肢運(yùn)動(dòng)功能量表(Fugl-Meyer assessment,FMA)[6]:評(píng)定下肢功能的恢復(fù)情況,17項(xiàng)評(píng)分項(xiàng)目,滿分34分,得分越高下肢功能恢復(fù)越好。

1.3.3 Gaitwatch三維步態(tài)分析儀:選用章和電氣的GaitWatch步態(tài)分析儀測(cè)量包括步長(zhǎng)、步頻、步速、髖屈曲最大角度、膝屈曲最大角度、支撐相(%)、擺動(dòng)相(%)等步態(tài)參數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 2組病人肌張力分級(jí)情況比較 治療前,2組肌張力分級(jí)情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-0.512,P=0.608)。治療后，2組肌張力分級(jí)情況較治療前明顯改善,其中對(duì)照組前后對(duì)比(Z=-3.194,P=0.001),觀察組前后對(duì)比(Z=-4.689,P<0.01),差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；且治療組改善情況優(yōu)于對(duì)照組(Z=-2.089,P=0.037)。見(jiàn)表2。

2.2 2組FMA評(píng)分結(jié)果比較 治療前，2組病人下肢功能評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，2組FMA評(píng)分較治療前明顯改善(P<0.05),且治療組改善情況優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)。見(jiàn)表3。

表2 2組治療前后肌張力分級(jí)情況比較(n=25)

注:與治療前比較,*P<0.05,**P<0.01;與對(duì)照組比較,△P<0.05

表3 2組治療前后FMA評(píng)分比較分,n=25)

注:與治療前比較，*P<0.05,**P<0.01;與對(duì)照組比較,△P<0.05

2.3 2組三維步態(tài)分析儀數(shù)據(jù)結(jié)果比較 治療前,2組病人步態(tài)參數(shù)的各項(xiàng)指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),治療后,2組病人的各項(xiàng)指標(biāo)均較治療前得到了明顯改善(P<0.05),除擺動(dòng)相及髖屈曲最大角外,其余指標(biāo)觀察組較對(duì)照組改善更顯著,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組治療前后三維步態(tài)分析結(jié)果比較

注:與治療前比較*P<0.05,**P<0.01;與對(duì)照組比較,△P<0.05,△△P<0.01

3 結(jié)論

腦卒中嚴(yán)重影響著老年人的生活質(zhì)量。腦卒中后大約有70%～80%病人會(huì)出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)功能障礙,其中40%左右的病人會(huì)出現(xiàn)痙攣狀態(tài)[7],下肢的痙攣不僅制約著病人步行功能的恢復(fù),更嚴(yán)重影響著病人的生存質(zhì)量。目前針對(duì)痙攣狀態(tài)沒(méi)有較好的方法,因此研制或發(fā)現(xiàn)一種高效簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)安全的抗痙攣措施是康復(fù)訓(xùn)練中十分重要的任務(wù)。

ESW是由一系列單脈沖組成的高能機(jī)械波,它能在極短時(shí)間達(dá)到高峰壓并具有周期短、頻譜廣等特點(diǎn)。它的發(fā)明開始被用于腎結(jié)石的碎石療法,隨著人們對(duì)其機(jī)理的深入認(rèn)識(shí),后來(lái)被成功地用于多種肌肉骨骼疾病的治療,近年來(lái)在改善腦卒中后肢體痙攣方面取得了滿意的療效,由于其安全、無(wú)創(chuàng)、無(wú)痛、療效持久已成為備受關(guān)注的新興康復(fù)技術(shù)。ESW分為聚焦式和分散式(radial extracorporeal shock wave,rESW)兩種,rESW是以放射狀形式進(jìn)入機(jī)體,所以適用于軟組織疾病的治療,且較聚焦式不良反應(yīng)更少,因此用于治療腦卒中后肌肉痙攣也更為常見(jiàn)[8]。ESW作用于機(jī)體會(huì)產(chǎn)生機(jī)械作用、空化效應(yīng)、應(yīng)力作用、壓電效應(yīng)、鎮(zhèn)痛效應(yīng)等,但目前沖擊波治療痙攣的機(jī)制研究尚不明確,Manganotti等[9]、Sohn等[10]從電生理學(xué)、機(jī)械振動(dòng)刺激等角度去探索ESW緩解痙攣的機(jī)制均未得到預(yù)期的結(jié)果,目前較為認(rèn)可的機(jī)制有沖擊波治療能減少神經(jīng)肌肉接頭的乙酰膽堿受體[11],及ESW通過(guò)誘導(dǎo)一氧化氮(NO)合成調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)來(lái)緩解痙攣[12]。

本研究觀察rESW聯(lián)合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練對(duì)老年腦卒中病人下肢痙攣狀態(tài)改善的療效,選用了MAS、FAM評(píng)定量表及三維步態(tài)分析儀作為評(píng)定指標(biāo)。試驗(yàn)結(jié)果提示,經(jīng)過(guò)6周治療,2組的MAS、FMA及三維步態(tài)參數(shù)各項(xiàng)指標(biāo)均明顯改善(P<0.05),且治療后觀察組的肌張力較對(duì)照組有明顯降低,運(yùn)動(dòng)功能有明顯提高,步態(tài)改善較好,治療效果明顯優(yōu)于對(duì)照組。本結(jié)果與徐國(guó)興等[13]、王虹等[14]的研究結(jié)果一致。說(shuō)明rESW結(jié)合常規(guī)康復(fù)能更有效地改善病人的痙攣狀態(tài),并顯著提高病人步行功能的康復(fù)進(jìn)程。

本次結(jié)果僅證實(shí)rESW能有效改善下肢痙攣狀態(tài)及運(yùn)動(dòng)功能,但是未對(duì)rESW作用的時(shí)效性及其機(jī)制進(jìn)行研究,楊志杰等[15]用rESW沖擊小腿三頭肌,結(jié)果顯示rESW能有效改善痙攣且療效能維持1個(gè)月,但Moon等[16]研究rESW對(duì)亞急性期腦卒中病人下肢痙攣的療效發(fā)現(xiàn),沖擊波的療效僅可維持1周,所以這方面還需進(jìn)一步研究。rESW具有安全無(wú)創(chuàng)的特點(diǎn),若能療效持久,將會(huì)成為康復(fù)治療痙攣方面的重要手段,另外我們還需對(duì)其機(jī)制、治療參數(shù)及治療間隔時(shí)間等方面做進(jìn)一步探索。