帕金森病(PD)是好發(fā)于老年人的常見的進行性中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病。文獻報道,75%以上的PD病人存在口咽期吞咽障礙[1]462。吞咽障礙可導(dǎo)致病人營養(yǎng)不良、誤吸、吸入性肺炎、社交障礙等，嚴(yán)重者危及生命。但目前PD相關(guān)吞咽障礙診斷率較低，且對吞咽障礙尚無有效的藥物治療方法[2]。國外研究表明，對于PD吞咽障礙病人，護理人員應(yīng)盡可能選擇合適的非藥物吞咽療法，并評價這種措施對病人的意義及在實踐中的價值。建議病人隨訪至少6個月，以確定效果的持續(xù)時間[3]。容積-黏度吞咽測試(V-VST)可輔助早期診斷識別存在吞咽障礙危險的病人[4]。本研究旨在針對PD吞咽障礙病人，制定個性化飲食方案，通過改變食物稠度、控制進食一口量及使用代償方式等，來提高病人進食的有效性和安全性。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2017年5月至2018年5月在南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科住院行腦深部電刺激術(shù)(DBS)的PD病人60例，利用隨機數(shù)字表法分為對照組和試驗組，每組30例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合PD診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)神志清醒，認(rèn)知正常；(3)入院時改良洼田飲水試驗為Ⅱ～Ⅲ級者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重心、腦、腎功能不全及合并糖尿病者；(2)精神疾病者；(3)入院即存在肺部感染；(4)明確不能經(jīng)口進食者。

試驗組男16例，女14例，平均年齡(62.0±6.5)歲；對照組男14例，女16例，平均年齡(64.0±5.9)歲；試驗組入院時改良洼田飲水試驗Ⅱ級13例、Ⅲ級17例，對照組Ⅱ級12例、Ⅲ級18例；DBS術(shù)后改良洼田飲水試驗試驗組Ⅱ級14例、Ⅲ級16例，對照組Ⅱ級12例、Ⅲ級18例。2組病人性別、年齡、格拉斯哥昏迷評分量表(GCS)、術(shù)前術(shù)后改良洼田飲水試驗分級差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 改良洼田飲水試驗[5]：先讓病人單次分別喝下1、3、5 mL水，若無問題，再飲30 mL水，觀察病人喝30 mL水時有無嗆咳、飲水次數(shù)和時間并進行評級。Ⅰ級：可一次喝完，無嗆咳；Ⅱ級：需兩次以上喝完，但不伴隨嘶啞或嗆咳；Ⅲ級：一次喝完，但伴有聲音嘶啞或嗆咳；Ⅳ級：兩次以上喝完，伴有聲音嘶啞或嗆咳；Ⅴ級：嗆咳不斷，難以全部喝完。 吞咽障礙判斷：Ⅰ級，5 s內(nèi)為正常；Ⅱ級，5 s以上或為可疑；Ⅲ～Ⅴ級為異常。

1.2.2 V-VST[6]：(1)稠度調(diào)配、操作觀察指標(biāo)：①調(diào)配：糖漿樣稠度(140 mL溫開水+1袋順凝寶)、水樣稠度(140 mL溫開水)、布丁稠度(140 mL溫開水+2包順凝寶)；②稠度順序：糖漿稠度-水-布丁稠度；③容量順序：5 mL-10 mL-20 mL；④安全性受損指標(biāo)：咳嗽、音質(zhì)改變、血氧飽和度下降；⑤有效性受損指標(biāo)：唇部閉合、口腔殘留、分次吞咽、咽部殘留。(2)操作過程：①糖漿稠度：首先吞咽5 mL糖漿，若無安全性受損相關(guān)癥狀，吞咽10 mL糖漿，安全則吞咽20 mL糖漿(任一容積部分存在吞咽安全問題，則這部分試驗停止，直接進入布丁黏度部分。若無吞咽安全問題，進入水稠度。有效性受損癥狀不影響測試流程)；②水稠度：5 mL-10 mL-20 mL，方法同糖漿稠度(任一容積部分存在吞咽安全問題，則這部分試驗停止，直接進入布丁黏度部分。有效性受損癥狀不影響測試流程)；③布丁稠度：5 mL-10 mL-20 mL，方法同糖漿稠度(任一容積部分存在吞咽安全問題，則試驗停止)。(3)確定病人的食物稠度和一口量。

1.2.3 干預(yù)方法

1.2.3.1 對照組：對照組根據(jù)洼田飲水試驗結(jié)果進行常規(guī)的飲食護理[1]356-365。(1)進食體位：病人取端坐位或健側(cè)臥位，體力不支者取30°以上健側(cè)臥位，頸和頭稍前屈，用枕頭墊起偏癱側(cè)肩部。進食后保持原體位30 min以上。(2)食物選擇：食物從濃流質(zhì)到稀流質(zhì)慢慢過渡。(3)一口量：一般正常人每口量為稀液體5～20 mL，果醬或布丁5～7 mL，濃稠泥狀食物3～5 mL，肉團平均為2 mL。先以少量試之(2～4 mL)，然后酌情增加。(4)食物放入口中的位置：進食時應(yīng)將食物放在健側(cè)舌中后、健側(cè)頰部或舌根部，以利于吞咽。(5)代償式吞咽技巧：低頭吞咽；仰頭、點頭吞咽；側(cè)方或轉(zhuǎn)頭吞咽；空吞咽和交互吞咽。(6)進食速度和時間： 進食速度不宜過快，確認(rèn)前一口已吞完，再進食下一口；進食時間控制在45 min以內(nèi)，時間過長會導(dǎo)致疲勞，影響進食安全。(7)心理護理。

1.2.3.2 試驗組：試驗組在常規(guī)的飲食護理基礎(chǔ)上，運用V-VST來確定病人進食的食物性狀和一口量，為病人選擇不同黏稠度食物(如糖漿樣稠度、布丁稠度等)并限制每口進食量。干預(yù)7 d及1、3、6個月時適時評估，不斷調(diào)整，對病人進行動態(tài)的、個性化的攝食管理。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 嗆咳、誤吸發(fā)生率：分別于干預(yù)7 d，1、3、6個月內(nèi)床邊、門診隨訪、家庭訪視評估2組病人是否發(fā)生如下癥狀：吞咽時或吞咽后發(fā)生嗆咳，進食中聲音嘶啞、渾濁，進食中面色和唇色發(fā)紺、窒息，進食后出現(xiàn)呼吸困難、血氧飽和度下降3%以上。住院時由研究者本人，出院后由經(jīng)過培訓(xùn)的照顧者分別記錄上述癥狀，觀察期間上述任意癥狀出現(xiàn)≥1次，即判斷為誤吸。

1.3.2 吞咽障礙程度：分別于干預(yù)第7天、1個月、3個月、6個月采用才藤氏七級評價法來評價病人吞咽障礙改變的程度。1級為唾液誤咽，2級為食物誤咽，3級為水誤咽，4級為機會誤咽，5級為口腔問題，6級為攝食下咽有輕度困難，7級為正常吞咽。吞咽障礙療效判定：痊愈：提高到7級，進食咽下無困難；顯效：吞咽障礙提高3～5級，但未到7級；有效：吞咽障礙提高1～2級，能達6級但未到7級；無效：吞咽障礙無改善。

2 結(jié)果

2.1 2組病人誤吸情況比較 試驗組術(shù)后7 d，1、3、6個月與對照組比較，誤吸發(fā)生率差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 2組病人誤吸發(fā)生率比較(n,%,n=30)

2.2 2組吞咽障礙改善程度比較 術(shù)后7 d及術(shù)后1個月，2組病人吞咽障礙改善程度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3、6個月2組病人吞咽障礙改善程度差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，見表2。試驗組內(nèi)改良洼田飲水試驗Ⅱ級的病人改善程度較Ⅲ級病人更明顯。見表3。

表2 2組病人吞咽障礙改善程度比較(n,n=30)

表3 試驗組洼田試驗Ⅱ級、Ⅲ級病人吞咽障礙改善程度比較(n)

3 討論

3.1 攝食管理能有效降低PD吞咽障礙病人誤吸的發(fā)生率 國外研究證實，PD各期吞咽困難的患病率較高[7]，隱性吞咽障礙病人所占比例較高[8]。隨著病情進展，隱性吞咽障礙會發(fā)展為顯性吞咽障礙，晚期PD病人最突出的吞咽問題是咽殘留增多，殘留物主要積聚在會厭谷，甚至從會厭谷漫延至梨狀窩，這些可顯著增加病人吞咽后誤吸的風(fēng)險[9]。最終病人會出現(xiàn)吸入性肺炎，而吸入性肺炎是影響病人預(yù)后，導(dǎo)致病人死亡的不良因素。但是目前臨床對PD吞咽障礙的康復(fù)缺乏系統(tǒng)化管理，PD隱性吞咽障礙和輕度吞咽障礙未能引起足夠的注意[8]。本研究結(jié)果顯示，在病人住院期間，應(yīng)用V-VST能夠為病人選擇合適的食物稠度、進食的一口量。病人出院后，定時隨訪，根據(jù)吞咽功能評估結(jié)果，調(diào)整食物稠度和一口量。在干預(yù)的半年內(nèi)，試驗組誤吸的發(fā)生率明顯低于對照組。這與常紅等[10]研究的量化食物稠度能有效減少腦卒中吞咽障礙病人誤吸的結(jié)論相同。由此可見，基于V-VST的PD吞咽障礙病人的攝食管理能夠有效降低誤吸的發(fā)生率，提高病人進食的安全性。

3.2 攝食管理能夠改善PD吞咽障礙病人吞咽功能，且吞咽功能障礙病情較輕者改善更明顯 目前PD吞咽障礙的確切發(fā)生機制仍不清楚。PD吞咽障礙隨著疾病發(fā)展會嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量和生命安全。在吞咽訓(xùn)練方面，目前得到認(rèn)可的有 Lee Silverman 發(fā)音治療(Lee Silverman voice treatment, LSVT)、呼氣肌強度訓(xùn)練(expiratory muscle strength training, EMST)和生物反饋治療[11-12]。國內(nèi)有專家提出適當(dāng)?shù)目祻?fù)指導(dǎo)訓(xùn)練不但能一定程度提高吞咽功能，還能改善日常生活質(zhì)量。本研究結(jié)果也表明，細化食物稠度及一口量的攝食管理方法短期內(nèi)(6個月)能夠延緩PD病人吞咽障礙的進展，改善吞咽功能。鑒于PD疾病特點，吞咽功能改善的長期效果有待進一步的研究。所以早期評估、早期攝食訓(xùn)練、長期隨訪對病人吞咽障礙癥狀的改善有重要作用。

基于V-VST的PD吞咽障礙病人的攝食管理模式，可通過早期識別亞臨床期PD吞咽障礙病人，適時評估吞咽功能、不斷調(diào)整進食方案，并通過長期隨訪、健康教育等手段，能有效提高生活質(zhì)量，降低誤吸發(fā)生率，改善吞咽功能。