張華 靳紅緒

(衡水市人民醫(yī)院麻醉科，河北 衡水 053000)

乳腺癌根治術(shù)是乳腺惡性腫瘤的常見手術(shù)方法〔1〕。既往對于乳腺癌根治術(shù)常用麻醉方法有氣管內(nèi)全身麻醉、靜脈復(fù)合麻醉、硬膜外阻滯麻醉等方法，但麻醉與手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激對患者機體影響較大。有研究〔2〕指出全麻方法下行乳腺癌根治術(shù)可以顯著增加腫瘤患者的手術(shù)應(yīng)激與免疫炎性反應(yīng)，造成患者血流動力學(xué)穩(wěn)定性下降，圍術(shù)期不良臨床事件發(fā)生率增加，繼發(fā)性臟器炎性損傷程度增加，多發(fā)性臟器功能損傷概率升高。同時，對于機體免疫功能也影響顯著，患者術(shù)后遠隔臟器轉(zhuǎn)移風(fēng)險增加。胸椎旁神經(jīng)阻滯與后間隙神經(jīng)阻滯為乳腺腫塊局部麻醉方法。胸椎旁神經(jīng)阻滯麻醉多用于穿刺點周圍單側(cè)節(jié)段性神經(jīng)阻滯，既往多用于乳腺局部腫塊的切除或者胸腔鏡等手術(shù)麻醉。本研究擬探討椎旁神經(jīng)阻滯麻醉對老年乳腺癌患者圍術(shù)期血流動力學(xué)及免疫炎性反應(yīng)水平的影響。

1 資料與方法

1.1對象 選擇2016年1月至2018年1月衡水市人民醫(yī)院診治的老年乳腺癌患者160例。入選標(biāo)準(zhǔn)：乳腺癌診斷均經(jīng)過術(shù)前穿刺病理診斷證實或術(shù)前患者有典型乳腺癌影像學(xué)證據(jù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴嚴(yán)重心肺慢性疾病病史；②伴嚴(yán)重肝腎功能不全；③既往有酗酒或吸毒，精神疾病史；④ 手術(shù)期間發(fā)生嚴(yán)重不良臨床事件者，如休克、心搏驟停等。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有治療獲得患者及家屬的知情同意。

1.2分組 入組患者按照入院先后順序以信封法隨機分為觀察組與對照組，每組80例。對照組給予全麻，觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予全麻復(fù)合胸椎旁神經(jīng)阻滯麻醉，術(shù)后均采用靜脈自控鎮(zhèn)痛。兩組一般臨床資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

1.3麻醉方法 入組患者均于術(shù)前給予右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管。行右側(cè)橈動脈置管，術(shù)中給予有創(chuàng)血壓監(jiān)測。采用多功能監(jiān)護儀監(jiān)測心率(HR)、氧飽和度等參數(shù)變化。

表1 兩組基線資料比較

1.3.1全麻方法 采用氣管內(nèi)插管麻醉，兩組患者均給予丙泊酚1 mg/kg、咪達唑侖0.05～0.10 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、順式阿曲庫銨0.15～0.20 mg/kg進行麻醉誘導(dǎo)。呼吸機參數(shù)：潮氣量6～12 ml/kg，呼吸頻率12～14次/min，吸呼比1∶2，控制PetCO235～40 mmHg。麻醉維持采用靜脈泵入丙泊酚50～75 μg/(kg·min)、順式阿曲庫銨2～3 μg/(kg·min)，維持血壓波動范圍在術(shù)前±30%，間斷靜脈注射芬太尼0.05～0.10 mg進行麻醉維持，術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛泵采用舒芬太尼。

1.3.2胸椎旁神經(jīng)阻滯麻醉 患者取側(cè)臥位，選擇患側(cè)所在肋間距脊柱中線1.5～2.0 cm椎旁間隙為穿刺點，常規(guī)局部消毒，1%利多卡因局部浸潤麻醉。超聲引導(dǎo)下穿刺，采用美國GE A-200E型彩色超聲多普勒診斷儀，探頭頻率7.5 MHz，超聲探頭與脊柱垂直，獲得肋骨、橫突、肋橫突韌帶組成的三角形椎旁間隙圖像，使用20G局麻穿刺針在超聲實時引導(dǎo)下進入椎旁間隙，回抽無血后，0.5%羅派卡因15～20 ml注射于指定區(qū)域中，15 min后開始全身麻醉。

1.4觀察指標(biāo) 觀察兩組圍術(shù)期術(shù)前(T0)、麻醉后30 min(T1)、麻醉后1 h(T2)、氣管插管拔管前10 min(T3)、拔管后10 min(T4)、拔管后2 h(T5)等不同時間點的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、HR變化。采用GE 380X型多功能監(jiān)護儀檢測HR，SBP與DBP檢測采用深圳新諾BSM-3500有創(chuàng)血壓監(jiān)護儀。

1.5檢測方法 手術(shù)前與術(shù)后2 h，抽取靜脈血5 ml，置入抗凝管內(nèi)混勻，3 000 r/min離心15 min，取上清液，置-20℃冰箱備用。采用免疫比濁法檢測外周血超敏C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)，酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測血清白細胞介素(IL)-6，放射免疫法檢測血清腎素活性、去甲腎上腺素水平，試劑盒由上海萬邁生物技術(shù)公司提供，嚴(yán)格按照說明書進行操作。采用流式細胞儀分析外周血T淋巴細胞亞群CD4+、CD4+CD25+T淋巴細胞數(shù)量變化。

1.6統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS21.0軟件，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料使用χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組圍術(shù)期血流動力學(xué)變化 兩組T0 SBP、DBP與HR水平差別無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；麻醉后30 min(T1)、1 h(T2)、拔管前10 min(T3)、拔管后10 min(T4)、拔管后2 h(T5)觀察組SBP、DBP、HR變化較術(shù)前有所下降，但下降幅度較小，與對照組比較，同時間點兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組圍術(shù)期SBP、DBP與HR變化

與T0比較：1)P<0.05;與對照組比較：2)P<0.05

2.2兩組血清IL-6與hs-CRP水平比較 術(shù)前，兩組血清hs-CRP、IL-6水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后，兩組血清hs-CRP、IL-6水平明顯上升，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組變化幅度明顯小于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組血清IL-6與hs-CRP水平比較

2.3兩組腎素與去甲腎上腺素水平比較 術(shù)前，兩組血清腎素、去甲腎上腺素水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后，兩組血清腎素、去甲腎上腺素水平明顯上升，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組變化幅度明顯小于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組腎素活性和去甲腎上腺素水平比較

2.4兩組外周血T淋巴細胞亞群數(shù)量變化 術(shù)前，兩組外周血CD4+、CD4+CD25+T淋巴細胞數(shù)量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后，兩組外周血CD4+CD25+T淋巴細胞水平明顯上升、CD4+水平明顯下降，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；并且觀察組變化幅度明顯小于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組外周血T淋巴細胞亞群數(shù)量變化

3 討 論

全身麻醉或靜脈復(fù)合麻醉下行乳腺癌根治術(shù)是目前常見的手術(shù)麻醉方法，但圍術(shù)期患者多伴有劇烈的血流動力學(xué)波動，血流動力學(xué)紊亂導(dǎo)致相繼出現(xiàn)術(shù)中補液量增多，臟器功能負荷增加，術(shù)后患者呼吸功能恢復(fù)不全及心、腎等臟器繼發(fā)性炎性損傷程度增加，多發(fā)性臟器功能不全或衰竭發(fā)生率增高〔3〕。特別對于老年高齡乳腺癌患者，既往多伴有高血壓、糖尿病、冠心病等程度不同的基礎(chǔ)疾患，臟器功能儲備負荷顯著下降。在創(chuàng)傷、手術(shù)應(yīng)激等刺激下，患者臟器功能水平顯著減退，繼發(fā)多臟器功能損傷或衰竭發(fā)生率增加，圍術(shù)期臨床不良事件風(fēng)險加大。且圍術(shù)期繼發(fā)不良事件也顯著影響了患者術(shù)后痊愈康復(fù)計劃，導(dǎo)致后繼的臨床治療計劃受阻，嚴(yán)重影響預(yù)后。同時，也有研究〔4〕顯示嚴(yán)重的手術(shù)應(yīng)激與創(chuàng)傷也顯著影響患者的免疫功能，部分患者術(shù)后存在暫時性免疫功能抑制狀態(tài)，患者免疫調(diào)節(jié)失衡，機體免疫功能下降，惡性腫瘤細胞免疫逃匿現(xiàn)象增加，導(dǎo)致術(shù)后遠隔臟器轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)率上升。

局部麻醉多用于小范圍內(nèi)乳腺腫塊切除，其局部止痛效果較好，對于機體干預(yù)影響程度較小，臟器功能負荷影響較輕。臨床上常用的乳腺腫瘤切除局麻方法有乳腺后肋間神經(jīng)阻滯與胸椎旁神經(jīng)阻滯，兩種方法均屬于連續(xù)周圍神經(jīng)阻滯技術(shù)，對于患者生理干預(yù)較小、局部止痛效果較好，可顯著減輕麻醉或手術(shù)創(chuàng)傷引起的應(yīng)激反應(yīng)。乳腺后肋間神經(jīng)阻滯將麻醉藥物推注到乳腺后間隙，迅速作用于乳腺支配神經(jīng)，可以起到快速麻醉效果。其臨床優(yōu)點在于藥物分布快、局部麻醉藥物劑量較小、麻醉風(fēng)險低等。椎旁神經(jīng)阻滯是將麻醉藥物局部注射，阻斷脊髓背根神經(jīng)節(jié)神經(jīng)傳導(dǎo)，迅速控制炎性反應(yīng)，阻斷痛覺傳導(dǎo)的神經(jīng)傳導(dǎo)通路。既往研究〔5〕顯示椎旁神經(jīng)阻滯傳導(dǎo)可迅速控制急性疼痛，用于腰椎間盤突出或帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛及癌性神經(jīng)痛的治療。胸椎旁間隙為肋骨頭與頸之間的楔形間隙，內(nèi)有脊神經(jīng)、肋間神經(jīng)背支與腹支及交感干。近年來，有研究〔6〕顯示椎旁神經(jīng)節(jié)阻滯復(fù)合靜脈麻醉或硬膜外麻醉用于乳腺癌根治術(shù)可以有效防治手術(shù)應(yīng)激，減少免疫炎性反應(yīng)，但臨床多應(yīng)用于局部良性乳腺腫塊切除或胸腔鏡手術(shù)治療等領(lǐng)域。椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全麻對于老年乳腺癌患者圍術(shù)期免疫炎性應(yīng)激損傷的影響尚缺乏研究。

手術(shù)應(yīng)激、疼痛刺激可以導(dǎo)致圍術(shù)期心率、血壓顯著波動，努力控制術(shù)中生命體征波動幅度在合理的±30%范圍內(nèi)是降低圍術(shù)期不良臨床事件風(fēng)險的基本要求。乳腺癌術(shù)中牽拉、疼痛刺激等因素可以導(dǎo)致交感神經(jīng)-醛固酮系統(tǒng)興奮性增加，血清腎上腺素與去甲腎上腺素水平顯著升高，引起圍術(shù)期血流動力學(xué)顯著變化〔7〕。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后觀察組反映血清交感神經(jīng)興奮性的激素水平升高幅度減少，反映了術(shù)中手術(shù)應(yīng)激創(chuàng)傷較小，表明椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全麻可以顯著下調(diào)手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激，減少圍術(shù)期血流動力學(xué)變化波動幅度，對于積極防治圍術(shù)期臨床不良事件具有重要意義。hs-CRP是機體非特異性蛋白，主要由肝臟分泌；IL-6是重要的促炎因子，二者的血清學(xué)水平一定程度上反映了機體氧化應(yīng)激與炎性細胞介質(zhì)水平，也是臨床手術(shù)創(chuàng)傷造成繼發(fā)性遠隔臟器功能損傷的重要評價指標(biāo)。既往研究〔8，9〕顯示血清中hs-CRP與IL-6水平越高，機體炎性應(yīng)激與細胞介質(zhì)爆發(fā)程度越嚴(yán)重，繼發(fā)遠隔臟器功能損傷越顯著。本研究結(jié)果顯示椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全麻可以顯著降低圍術(shù)期炎性應(yīng)激反應(yīng)，減少繼發(fā)性遠隔臟器功能損傷，特別對于老年患者，顯著提高了手術(shù)應(yīng)激與臟器儲備能力。既往有研究〔10，11〕顯示，手術(shù)創(chuàng)傷與麻醉應(yīng)激可以導(dǎo)致中晚期乳腺癌患者出現(xiàn)免疫機制失衡，表現(xiàn)為CD4+T淋巴細胞數(shù)量下降，CD4+CD25+T淋巴細胞數(shù)量上升，機體處于免疫抑制狀態(tài)。而免疫抑制失衡可以導(dǎo)致腫瘤細胞出現(xiàn)免疫逃逸，造成遠隔器官繼發(fā)轉(zhuǎn)移率升高。研究〔12〕顯示椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全麻可以顯著解除老年乳腺癌患者術(shù)后免疫抑制狀態(tài)，可能在一定程度上減少腫瘤細胞轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)率。既往椎旁神經(jīng)阻滯麻醉多在盲探下操作，主要依靠術(shù)者手感與體表定位確定椎旁間隙，對于操作者個人技術(shù)動作要求較高，穿刺失敗率約在15%，一定程度上限制了其臨床應(yīng)用。隨著床旁超聲引導(dǎo)麻醉操作技術(shù)的改進，超聲引導(dǎo)技術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于區(qū)域神經(jīng)阻滯領(lǐng)域，具有較好的直觀性，縮短了麻醉時間，提高了阻滯效果。

綜上所述，胸椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全麻用于老年乳腺癌根治術(shù)患者可以有效防治手術(shù)應(yīng)激，減少免疫炎性損傷，保證圍術(shù)期血流動力學(xué)穩(wěn)定。