馮福梅 陳大明 張磊 吳嶺

(天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院外二科，天津 301800)

臨床診療發(fā)現(xiàn)，胃部惡性腫瘤的發(fā)病率較高〔1〕。創(chuàng)傷是表示一些侵入性操作或外界致傷性的操作對(duì)身體內(nèi)部組織產(chǎn)生損害。而應(yīng)激是身體在受到外界或內(nèi)部的傷害時(shí)出現(xiàn)的一系列生理應(yīng)答〔2〕。創(chuàng)傷一旦出現(xiàn)，體內(nèi)的疼痛反射會(huì)將信號(hào)傳導(dǎo)到大腦中樞，從而發(fā)出應(yīng)對(duì)創(chuàng)傷的指令，即激活腎上腺皮質(zhì)分泌細(xì)胞因子，進(jìn)而活化各類(lèi)炎癥細(xì)胞如淋巴、粒細(xì)胞等，激活相應(yīng)的補(bǔ)體系統(tǒng)。身體出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)會(huì)導(dǎo)致一系列病理反應(yīng)，若適度應(yīng)激可有效幫助機(jī)體抵御外界的破壞，但應(yīng)激過(guò)度會(huì)對(duì)身體組織或器官產(chǎn)生很大傷害。腹腔鏡是一種能夠減輕治療創(chuàng)傷性的微創(chuàng)手術(shù)，起初腹腔鏡僅應(yīng)用于結(jié)直腸及膽囊疾病。有研究提出將腹腔鏡運(yùn)用于胃癌的治療，通過(guò)發(fā)展和改善，現(xiàn)今在胃癌的治療中腹腔鏡的運(yùn)用方式已較為靈活，不斷開(kāi)始替代傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)〔3〕。本文研究傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)在胃癌中的效果及對(duì)身體相關(guān)炎癥因子的影響。

1 資料和方法

1.1一般資料 選取2017年5月至2018年5月在天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院進(jìn)行診療的胃癌患者70例，使用隨機(jī)數(shù)字排列表將患者隨機(jī)分為腹腔鏡手術(shù)組35例和開(kāi)腹手術(shù)組35例，其中腹腔鏡手術(shù)組男22例，女13例，年齡36～75歲，平均(58.23±10.37)歲；開(kāi)腹手術(shù)組男23例，女12例，年齡32～73歲，平均(55.17±11.39)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)手術(shù)前患者經(jīng)相關(guān)病理學(xué)診斷胃癌，且通過(guò)超聲及CT檢查T(mén)分期是T4a期之內(nèi)，測(cè)得腫瘤直徑<6 cm，且漿膜受損程度<10 cm2；(2)腫瘤處于胃中下部；(3)手術(shù)前患者沒(méi)有過(guò)腹部手術(shù)治療，且沒(méi)有放化療；(4)年齡18～75歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)做過(guò)相關(guān)胃腸道手術(shù)；(2)胃癌發(fā)生轉(zhuǎn)移；(3)手術(shù)進(jìn)行過(guò)程中存在困難而中途變化成開(kāi)腹。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。所有對(duì)象自愿參與本次研究，并簽署知情同意書(shū)。

1.2腹腔鏡手術(shù) 對(duì)患者實(shí)施全麻并對(duì)臍孔采取穿刺操作，建立氣腹并保持腹腔內(nèi)部壓力的穩(wěn)定；建立主要操作孔及副操作孔，使用腹腔鏡對(duì)腫瘤大小、具體方位及侵犯狀況進(jìn)行探查；運(yùn)用超聲刀在腹腔鏡的幫助下對(duì)胃進(jìn)行游離操作，按照腫瘤產(chǎn)生的位置及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)周?chē)馨徒Y(jié)進(jìn)行清理，之后在劍突下進(jìn)行約6 cm的微小切口，完成胃癌病灶組織的切除，運(yùn)用吻合器等重新建立消化道，手術(shù)結(jié)束后進(jìn)行止血操作，腹腔選取溫度適中的蒸餾水進(jìn)行沖洗，并把沖洗液使用虹吸系統(tǒng)吸取干凈，并在腹壁放置好一根文氏孔引流管〔4〕。

1.3開(kāi)腹手術(shù) 術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行全麻，在腹部中線(xiàn)下劍突處給予15 cm左右切口，按正確方法不斷進(jìn)入腹部，然后對(duì)腫瘤大小、具體方位及侵犯狀況進(jìn)行探查，將胃部腫瘤進(jìn)行切除，根據(jù)腫瘤的情況對(duì)周?chē)馨徒Y(jié)進(jìn)行清理，同樣沖洗腹腔后縫合，放置一根引流管。

1.4術(shù)后處理 使用心電圖對(duì)患者全面檢測(cè)，同時(shí)密切觀(guān)察患者的各項(xiàng)指征；在手術(shù)后48 h內(nèi)保持抗生素的應(yīng)用以預(yù)防相關(guān)感染的發(fā)生，對(duì)手術(shù)后的各種不良癥狀有效及時(shí)處理，保存相應(yīng)時(shí)間患者血液并檢查；登記患者的個(gè)人信息以便回訪(fǎng)。

1.5白細(xì)胞介素(IL)-2、IL-6的測(cè)定 于術(shù)后1、2、3 d抽取患者空腹?fàn)顟B(tài)下靜脈血液1.5 ml 3 000 r/min離心5 min，將待測(cè)血清冷凍保存。使用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)IL-2、IL-6水平，根據(jù)說(shuō)明書(shū)嚴(yán)格操作，試劑盒均由深圳生物公司提供。

1.6遠(yuǎn)期療效 對(duì)兩組進(jìn)行32個(gè)月的隨訪(fǎng)，比較兩組無(wú)病生存率。

1.7統(tǒng)計(jì)方法 采取SPSS17.0軟件行t、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1手術(shù)后情況 腹腔鏡手術(shù)組切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量及腸道功能恢復(fù)時(shí)間均顯著優(yōu)于開(kāi)腹手術(shù)組(P<0.05)，但兩組手術(shù)時(shí)間和鎮(zhèn)痛藥使用情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

2.2兩組手術(shù)前后IL-2水平比較 術(shù)前兩組IL-2水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后均明顯升高，且腹腔鏡手術(shù)組明顯低于開(kāi)腹手術(shù)組(P<0.05)；兩組術(shù)后1 d IL-2均達(dá)到最高值，且開(kāi)腹手術(shù)組顯著高于腹腔鏡手術(shù)組(P<0.01)；術(shù)后3 d兩組IL-2水平逐漸降低，術(shù)后2 d、3 d開(kāi)腹手術(shù)組明顯高于腹腔鏡手術(shù)組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.3兩組手術(shù)前后IL-6水平比較 術(shù)前兩組IL-6水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后均明顯升高。兩組術(shù)后1 d IL-6水平達(dá)到最高值，且腹腔鏡手術(shù)組明顯低于開(kāi)腹手術(shù)組(P<0.01)；術(shù)后2 d、3 d兩組均明顯降低，且腹腔鏡手術(shù)組明顯低于開(kāi)腹手術(shù)組(P<0.05，P<0.01)，見(jiàn)表3。

2.4兩組遠(yuǎn)期療效比較 腹腔鏡手術(shù)組無(wú)病生存率(52.1%)與開(kāi)腹手術(shù)組(47.8%)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=377，P>0.05)。

表1 兩組手術(shù)后情況對(duì)比

表2 手術(shù)前后兩組IL-2水平比較

與術(shù)前比較：1)P<0.05；與開(kāi)腹手術(shù)組比較：2)P<0.01；下表同

表3 兩組手術(shù)前后IL-6水平比較

3 討 論

各種內(nèi)外因素的傷害會(huì)致使身體出現(xiàn)一定的應(yīng)激反應(yīng)，手術(shù)會(huì)致使身體產(chǎn)生應(yīng)激以抵抗侵入性操作，當(dāng)應(yīng)激反應(yīng)過(guò)度強(qiáng)烈時(shí)患者會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱、白細(xì)胞水平增加等指征〔4,5〕。腹腔鏡手術(shù)和傳統(tǒng)的開(kāi)腹操作會(huì)對(duì)身體產(chǎn)生一定的損傷〔6,7〕。手術(shù)進(jìn)行時(shí)會(huì)有一定濃度二氧化碳進(jìn)入血液進(jìn)而導(dǎo)致高碳酸血癥，手術(shù)后腹部的壓力急劇降低從而可能會(huì)致使一定程度的損傷〔8,9〕。但腹腔鏡手術(shù)比傳統(tǒng)開(kāi)腹效果好，手術(shù)切口小，對(duì)患者的損傷程度相對(duì)很低，患者能夠較快恢復(fù)機(jī)體功能。研究發(fā)現(xiàn)，使用腹腔鏡進(jìn)行手術(shù)的胃癌患者其術(shù)中的出血狀況得到有效控制，手術(shù)切口較小進(jìn)而創(chuàng)傷程度降低，且患者能夠較快恢復(fù)腸道功能〔10,11〕。IL-2由T細(xì)胞分泌且在免疫監(jiān)視中處于重要位置，其能夠?qū)δ[瘤殺傷細(xì)胞進(jìn)行有效的誘導(dǎo)和擴(kuò)增〔12〕。IL-6也是一種細(xì)胞因子，主要對(duì)機(jī)體的免疫功能進(jìn)行調(diào)節(jié)并參與相關(guān)炎癥反應(yīng)，在手術(shù)創(chuàng)傷及外界感染后介導(dǎo)炎癥反應(yīng)的發(fā)生，相關(guān)研究指出，IL-6在受到較大創(chuàng)傷及手術(shù)操作后一段時(shí)間內(nèi)達(dá)到最大值，且其提高的程度和刺激程度呈正比〔13〕。胃癌手術(shù)后常會(huì)出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況，有學(xué)者猜測(cè)可能是腹腔鏡手術(shù)特定的操作性質(zhì)所致，針對(duì)這個(gè)問(wèn)題還有很大爭(zhēng)議〔14〕。研究顯示，炎癥因子能夠提高腹膜細(xì)胞的吸附能力，使腫瘤細(xì)胞與其進(jìn)一步黏附，另外，炎癥因子會(huì)促進(jìn)腹膜細(xì)胞的分泌，從而促進(jìn)血管生成，使癌細(xì)胞發(fā)生轉(zhuǎn)移，也從側(cè)面表明腹部手術(shù)后炎癥因子水平升高進(jìn)一步增加了腫瘤轉(zhuǎn)移的可能〔15〕。