趙勇 郭敏 曾廣忠 劉高 邱明濤 石剛

(1萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，江西 萍鄉(xiāng) 337000；2萍鄉(xiāng)礦業(yè)集團(tuán)有限公司總醫(yī)院呼吸內(nèi)科)

ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是一種臨床較為常見(jiàn)的心血管急癥，起病危急，死亡率高，其發(fā)病機(jī)制主要是因?yàn)楣跔顒?dòng)脈斑塊受損引發(fā)血栓，進(jìn)而閉塞整個(gè)冠狀動(dòng)脈管腔，導(dǎo)致心力衰竭、心源性休克、心律失常，嚴(yán)重者甚至猝死，嚴(yán)重威脅患者生命健康〔1〕。及時(shí)有效地將閉塞的病變血管開(kāi)通是治療STEMI的關(guān)鍵，臨床主要有急診冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)(CABG)、溶栓治療和直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)，其中PCI治療可快速恢復(fù)冠狀動(dòng)脈血流，改善心肌灌注，最終改善患者心功能，已成為STEMI患者梗死相關(guān)動(dòng)脈(IRA)血管重建的主要方式〔2〕。然而STEMI患者往往由于IRA因脂質(zhì)負(fù)荷較重或血栓，易在PCI術(shù)中發(fā)生無(wú)復(fù)流、慢血流等現(xiàn)象，影響預(yù)后〔3，4〕。因此，本研究選取老年急性STEMI患者作為研究對(duì)象，早期靜脈肝素化治療的臨床效果及對(duì)冠狀動(dòng)脈血栓、血流及臨床預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院于2017年1月至2019年1月收治的130例急診入院需接受直接PCI的老年STEMI患者進(jìn)行研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)；②病程在12 h之內(nèi)，入院擬行PCI；③患者無(wú)抗血小板治療和抗凝治療的禁忌證；④PCI前按指南規(guī)范應(yīng)用口服抗血小板藥物；⑤受試者或法定代理人理解研究的性質(zhì)，并簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①病程大于12 h；②不適合行直接PCI的患者；③PCI術(shù)前使用過(guò)任何抗凝藥物或替羅非班的患者；④血常規(guī)異常、肝腎功能障礙、可疑主動(dòng)脈夾層、心包炎、感染性心內(nèi)膜炎等患者；⑤活動(dòng)性出血或近期出血史，血小板減少癥等血液系統(tǒng)疾病。采用信封隨機(jī)法將患者分為治療組(65例)和對(duì)照組(65例)。本研究經(jīng)患者及其家屬知情同意并經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后實(shí)施。兩組性別、年齡、入院就診到導(dǎo)管室做急診PCI手術(shù)(DTB)時(shí)間等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2治療方法 治療組于診室內(nèi)確診后即刻應(yīng)用負(fù)荷量普通肝素(生產(chǎn)廠家：常州千紅生化制藥股份有限公司；規(guī)格：2 ml∶12 500 U)100 U/kg，繼以12 U/(kg·h)靜脈維持至PCI術(shù)前停用，對(duì)照組術(shù)前不給予普通肝素。兩組入院后均行冠脈造影和PCI術(shù)，術(shù)前均給予負(fù)荷量180 mg替格瑞洛片(生產(chǎn)廠家：阿斯利康制藥有限公司；規(guī)格：90 mg×14片)；0.3 g阿司匹林腸溶片(生產(chǎn)廠家：拜耳公司；規(guī)格：0.1 g×30片)，10 mg瑞舒伐他汀鈣片(生產(chǎn)廠家：阿斯利康制藥有限公司；規(guī)格10 mg×7片)嚼服。

對(duì)照組經(jīng)橈動(dòng)脈路徑穿刺后注射100 U/kg普通肝素；治療組則根據(jù)肝素代謝情況適當(dāng)補(bǔ)充劑量。根據(jù)術(shù)中造影情況確定替羅非班的使用率。

冠脈造影：明確病變血管的支數(shù)、部位及IRA，在造影前后由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師對(duì)患者血管進(jìn)行單獨(dú)評(píng)價(jià)，評(píng)估其TIMI血流：血管閉塞前端無(wú)前向血流(無(wú)灌注)為0級(jí)；閉塞部分通過(guò)造影劑，但遠(yuǎn)端血管無(wú)充盈情況(滲透但無(wú)灌注)為1級(jí)；冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端完全充盈造影劑，但其清除和充盈速度較正常冠脈緩慢(部分灌注)為2級(jí)；冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端完全、迅速充盈造影劑且清除迅速(完全灌注)為3級(jí)。冠狀動(dòng)脈未再通為T(mén)IMI 0和1級(jí)；冠狀動(dòng)脈再通(再灌注)為T(mén)IMI 2級(jí)和3級(jí)〔6〕。

1.3觀察指標(biāo) 嚴(yán)密觀察比較兩組冠狀動(dòng)脈血栓抽吸、溶解情況、有無(wú)復(fù)流、慢血流、住院期間及院外30 d內(nèi)發(fā)生的主要心血管和出血事件。心電圖評(píng)估：術(shù)后30 min應(yīng)用18導(dǎo)連標(biāo)準(zhǔn)心電圖對(duì)患者ST段回落情況進(jìn)行觀察，計(jì)算其回落率(≥50%)。血清標(biāo)志物評(píng)估：抽取患者入院即刻、術(shù)后6 h、12 h、24 h靜脈血測(cè)定肌鈣蛋白(cTn)I和肌酸激酶同工酶(CK-MB)水平，比較術(shù)前、術(shù)后峰值cTnI和CK-MB水平及其達(dá)峰值時(shí)間，以評(píng)估患者心肌壞死情況。血栓自溶情況評(píng)估：冠脈造影遠(yuǎn)端血流TIMI為2～3級(jí)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS25.0軟件進(jìn)行t及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組冠脈造影情況比較 治療組血栓抽吸率、替羅非班使用率及無(wú)復(fù)流發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，而血栓溶解率和TIMI3級(jí)血流發(fā)生率則顯著高于對(duì)照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.2兩組PCI術(shù)前術(shù)后cTnI和CK-MB水平比較 術(shù)前，兩組cTnI和CK-MB水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后治療組cTnI和CK-MB峰值水平明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，同時(shí)，治療組cTnI和CK-MB水平達(dá)峰值時(shí)間明顯短于對(duì)照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表2 兩組冠脈造影情況比較〔n(%),n=65〕

表3 兩組PCI術(shù)前術(shù)后cTnI和CK-MB水平比較

2.3兩組不同靶血管血栓自溶發(fā)生情況比較 治療組回旋支(LCX)、前降支(LAD)及右冠狀動(dòng)脈(RCA)的血栓自溶發(fā)生率顯著高于對(duì)照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

2.4兩組住院期間及院外30 d內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況比較 術(shù)后，兩組死亡、心力衰竭、非致死性心肌梗死及梗死后心絞痛并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；但治療組出血事件發(fā)生率明顯低于對(duì)照組、ST段回落率顯著高于對(duì)照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表5。

表4 兩組不同靶血管血栓自溶發(fā)生情況比較〔n(%),n=65〕

表5 兩組住院期間及院外30 d內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況比較〔n(%),n=65〕

3 討 論

近年來(lái)，隨著人口老齡化和生活方式等的改變，心腦血管疾病的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上漲的趨勢(shì)。據(jù)《2015中國(guó)心血管病報(bào)告》相關(guān)數(shù)據(jù)表明〔7〕，截至2015年，我國(guó)心肌梗死患者預(yù)計(jì)達(dá)250萬(wàn)例，且具有農(nóng)村地區(qū)明顯高于城市的特點(diǎn)。China-PEACE研究顯示〔8〕，2001～2011年的十年間我國(guó)急性心肌梗死患者增加4倍。也有研究指出，2001～2011年的十年間我國(guó)溶栓治療從45.0% 降至27.4%，而PCI 從10.2%增加到27.8%，但總的STEMI再灌注率不足25%，而院內(nèi)死亡率基本都維持在10%左右，患者的并發(fā)癥發(fā)生率和住院病死率并無(wú)明顯改善〔9，10〕。由此可見(jiàn)，我國(guó)急性心肌梗死患病率高、致殘率高、死亡率高，已經(jīng)嚴(yán)重影響了患者的生命健康及生活質(zhì)量，其防治形式十分嚴(yán)峻。

STEMI可通過(guò)使纖維蛋白原不斷轉(zhuǎn)化為纖維蛋白而網(wǎng)羅紅細(xì)胞形成血栓，導(dǎo)致IRA完全性、持續(xù)性、急性閉塞，減少甚至中斷冠脈供血，引發(fā)心肌細(xì)胞缺血、損傷和壞死，嚴(yán)重影響介入開(kāi)通血管與溶栓再通〔11，12〕?？s短總?cè)毖獣r(shí)間和盡早達(dá)到有效的心肌再灌注是STEMI治療的核心，因此，早期抗凝治療至關(guān)重要〔13〕。

普通肝素屬天然氨基葡聚糖，由體內(nèi)肥大細(xì)胞產(chǎn)生，藥用的UFH從豬或牛的黏膜中提取，主要由多條糖醛酸鏈和葡聚糖鏈交替組成，含有大量硫酸基和羧基，帶有大量負(fù)電荷，呈酸性，分子量為3 000～30 000 D，平均為15 000 D〔14，15〕。對(duì)于STEMI患者，靜脈使用UFH能夠有效、快速阻斷凝血瀑布的級(jí)聯(lián)反應(yīng)，可以在多個(gè)環(huán)節(jié)抑制凝血反應(yīng)，防止血栓的進(jìn)一步發(fā)生、發(fā)展，預(yù)防梗死面積擴(kuò)大，縮短總?cè)毖獣r(shí)間〔16，17〕。本研究中，STEMI老年患者在術(shù)前早期靜脈肝素化后，不僅其cTnI和CK-MB水平均出現(xiàn)顯著下降，且其達(dá)峰值的時(shí)間也顯著更短，證實(shí)上述研究結(jié)果。同時(shí)，本研究結(jié)果還顯示，早期靜脈肝素化后LCX、LAD及RCA的自溶發(fā)生率顯著更高，這可能是因?yàn)閁FH可以促使抗凝血酶(AT)Ⅲ與凝血酶通過(guò)精氨酸-絲氨酸肽鍵相結(jié)合形成ATⅢ凝血酶復(fù)合物的化學(xué)反應(yīng)加速千倍以上，而復(fù)合物能夠滅活多數(shù)外源性凝血因子，包括因子Ⅱa、Ⅹa、Ⅸa和Ⅻa，其中Ⅱa和Ⅹa最易受到抑制〔18，19〕。

此外，Zijlstra等〔20〕回顧性分析了1 702例STEMI行急診PCI的患者數(shù)據(jù)，證實(shí)院前早期予以STEMI患者UFH靜脈推注，可以有效改善患者冠脈內(nèi)血流，血管再通率高，IRA達(dá)到TIMI 2～3級(jí)患者比例高，PCI手術(shù)成功率較高，梗死面積相對(duì)較小，隨訪30 d生存率明顯較高。本研究中，早期靜脈肝素化不僅降低了患者血栓的抽吸和術(shù)中替羅非班的使用，提高血栓自溶比率，而且其無(wú)復(fù)流發(fā)生率、出血事件均較低，通過(guò)提高患者IRA再通率達(dá)到改善心功能的目的。

綜上，UFH藥物價(jià)格低廉、效果安全可靠、臨床應(yīng)用證據(jù)充分、藥物效價(jià)比高，可以顯著降低中國(guó)廣大STEMI患者的醫(yī)療費(fèi)用，尤其是基層醫(yī)療單位就診的STEMI患者，早期靜脈肝素化不僅可以安全有效地提高相關(guān)梗死動(dòng)脈再通率，減少PCI術(shù)后無(wú)復(fù)流的發(fā)生率，改善冠狀動(dòng)脈心肌灌注，可以降低院內(nèi)及院外30 d內(nèi)心血管事件，進(jìn)一步提高STEMI患者救治率、改善患者預(yù)后。