陳子文 毛現(xiàn)勇 祁俊霞

摘 要：目的：通過理筋滲透和針灸療法治療專業(yè)運(yùn)動(dòng)員半月板損傷。方法：采用隨機(jī)雙盲研究，將患者分為治療組（綜合療法治療）24例和對(duì)照組（外涂扶他林軟膏或者超短波治療）22例，進(jìn)行療效、Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較。結(jié)果：療效、Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較，治療組均明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：理筋滲透手法配合針灸的中醫(yī)療法治療膝關(guān)節(jié)半月板損傷有顯著療效。

關(guān)鍵詞：理筋滲透手法;針灸;半月板損傷

中圖分類號(hào)：G804.5? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? 文章編號(hào)：1009-9840（2019）05-0070-04

Abstract：Objective： To treat meniscus injury of professional athletes through tendon penetration and acupuncture therapy. Methods： A randomized double blind study was used to divide the patients into 24 cases of treatment group （comprehensive therapy） and 22 cases of the control group （external Voltaren ointment or ultrashort wave）. The curative effect and Lysholm knee joint function score were compared. Results： the curative effect and Lysholm knee function score were significantly better in the treatment group than those in the control group （P <0.05）. Conclusion： Tendon penetration therapy combined with acupuncture is effective in treating meniscus injury of knee joint.

Key words：tendon penetration therapy; acupuncture; meniscus injury

一旦出現(xiàn)半月板損傷，將極大地影響運(yùn)動(dòng)員訓(xùn)練和比賽，并給運(yùn)動(dòng)員帶來沉重的心理負(fù)擔(dān)，也縮短了運(yùn)動(dòng)壽命。目前關(guān)節(jié)鏡手術(shù)日漸成熟，其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)逐步為大眾所接受，但是研究表明，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)雖然效果顯著，但仍存在關(guān)節(jié)腫脹疼痛、神經(jīng)損傷、深部組織感染以及術(shù)后功能減退和關(guān)節(jié)軟骨損傷等術(shù)后并發(fā)癥，以致于運(yùn)動(dòng)員過早地發(fā)生退行性骨關(guān)節(jié)炎，并改變力學(xué)傳導(dǎo)結(jié)構(gòu)，直接影響運(yùn)動(dòng)員的運(yùn)動(dòng)壽命和運(yùn)動(dòng)能力。

筆者在臨床診療中，對(duì)運(yùn)動(dòng)員半月板Ⅱ°損傷以下者運(yùn)用理筋滲透手法配合針灸療法治療，其療效好，恢復(fù)快，后遺癥少，是目前一條較好的臨床路徑。本文將我院門診2005—2013年來收治的半月板損傷46例患者中24例運(yùn)用此法治療，其余22例用外用扶他林或超短波治療，并分別對(duì)療效進(jìn)行對(duì)比分析，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

共46例患者納入本研究，均來自專業(yè)運(yùn)動(dòng)隊(duì)一線和業(yè)余體校的運(yùn)動(dòng)員，致傷原因?yàn)橛?xùn)練比賽中急慢性損傷或者日常生活中損傷所致。其中專業(yè)運(yùn)動(dòng)員項(xiàng)目涉及舉重、田徑、三大球、手球、橄欖球、武術(shù)等。其中男性27例，女性19例;年齡在15～23歲，平均19歲;病程最短1天，最長(zhǎng)半年。將46名患者采用電腦生成的隨機(jī)數(shù)字方法按入院時(shí)病例號(hào)隨機(jī)分為治療組（n=24）和對(duì)照組（n=22），患者年齡、性別、疼程、損傷程度及Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分情況如表1所示。

盲法和分配隱藏：患者不知道進(jìn)入的組別，分別由專人負(fù)責(zé)他們的納入和分組，確保分配隱藏。治療組患者采用理筋滲透手法和針灸療法，對(duì)照組患者采用局部涂抹扶他林或者超短波治療，所有治療全在我中心由同一組醫(yī)師完成。

1.2 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)

半月板損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《實(shí)用運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)》[1]和《中西醫(yī)結(jié)合運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷學(xué)》[2]擬定：1）有膝關(guān)節(jié)扭轉(zhuǎn)致傷史，傷膝功能有不同程度受限，影響訓(xùn)練和比賽;2）傷后關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動(dòng)受限，膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)有壓痛，后期可見股四頭肌萎縮，部分患者有彈響和絞鎖癥狀;3）慢性期股四頭肌萎縮，以股四頭肌內(nèi)側(cè)尤明顯;4）麥?zhǔn)险骱拖リP(guān)節(jié)研磨試驗(yàn)陽性;5）MRI證實(shí)確有半月板損傷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

1）符合半月板損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)，損傷程度為Ⅱ°及Ⅱ°損傷以下;2）患者為職業(yè)運(yùn)動(dòng)員，有長(zhǎng)期運(yùn)動(dòng)史和急慢性損傷史;3）患者愿意配合的，且近期未經(jīng)內(nèi)服，外敷藥物治療。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

1）不符合半月板損傷病例納入標(biāo)準(zhǔn);2）半月板損傷Ⅱ°以上者;3）有膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折和游離體的患者;4）合并膝關(guān)節(jié)十字韌帶和交叉韌帶完全斷裂和損傷者;5）未按要求配合治療或中斷治療者。

2 研究方法

2.1 治療組

2.1.1 理筋滲透手法[3]

患者在診斷明確后即可給予治療。急性期用輕柔手法以理順筋脈、消腫止痛為主;慢性期采用重手法以破瘀生新、恢復(fù)功能為主，第一原則是必須盡早讓病人能夠完全伸直膝關(guān)節(jié)，如此才能使膝關(guān)節(jié)周圍氣血運(yùn)行通暢，解除絞索癥狀，使破裂的半月板歸位，促進(jìn)半月板的修復(fù)。

具體方法：醫(yī)者用手掌先在膝關(guān)節(jié)周圍組織進(jìn)行按壓捏拿，放松局部肌肉，理順周圍經(jīng)筋，然后用手指尋找原發(fā)壓痛點(diǎn)和條索狀反應(yīng)物，進(jìn)行點(diǎn)、按動(dòng)作，在力達(dá)深部病位時(shí)，瞬間快速發(fā)力，持續(xù)時(shí)間短暫，在將離病位時(shí)拇指向上一推，隨即離手，然后交替進(jìn)行治療，治療20 min，隔日一次。

2.1.2 針灸療法

取穴：1）內(nèi)側(cè)半月板損傷：血海、陰陵泉、內(nèi)膝眼、三陰交、太溪、阿是穴;2）外側(cè)半月板損傷：梁丘、犢鼻、足三里、膝陽關(guān)、陽陵泉、阿是穴。

具體方法：用1.5寸針灸針直刺，運(yùn)用平補(bǔ)平瀉手法得氣后加以電針儀治療，選用疏密波，外加TDP神燈治療20 min，每日一次，注意一定在半月板外側(cè)的阿是穴上的針灸針加上艾灸，用以疏活氣血、生新止痛。

2.2 對(duì)照組

1）應(yīng)用扶他林涂抹患處，10分鐘/次，2次/日;2）超短波治療，采用無熱方法，15分鐘/次，1次/日。

兩組病例均以1個(gè)月為1個(gè)療程，觀察3個(gè)療程。

2.3 觀察指標(biāo)和方法

2.3.1 療效評(píng)定 參照《實(shí)用運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)》[1]和《中西醫(yī)結(jié)合運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷學(xué)》[2]擬定。治愈：疼痛及關(guān)節(jié)腫脹癥狀完全消失，做各項(xiàng)動(dòng)作自如，能夠進(jìn)行系統(tǒng)性訓(xùn)練;顯效：疼痛及關(guān)節(jié)腫脹癥狀消失，日?；顒?dòng)不影響，但在大強(qiáng)度訓(xùn)練后，局部仍有痛感，無法進(jìn)行系統(tǒng)性訓(xùn)練;無效：治療后癥狀無明顯改善?；颊叻謩e在治療后第1、2、3月統(tǒng)計(jì)。

2.3.2 主要指標(biāo) 采用Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定[4]：由跛行、負(fù)重、絞鎖、關(guān)節(jié)不穩(wěn)、疼痛、腫脹、爬樓梯、下蹲8個(gè)方面組成：1）優(yōu)，總分>95分;2）良，總分85-94分;3）中，總分65-84分;4）差，總分<65分。

2.3.3 觀察時(shí)間點(diǎn) 所有指標(biāo)觀測(cè)均在 T0（治療前基線點(diǎn)）、T1（治療后1個(gè)月）、T2（治療后2個(gè)月）、T3（治療后3個(gè)月）4個(gè)觀察時(shí)相，T3時(shí)相為療效判定的終止點(diǎn)。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0軟件統(tǒng)計(jì)分析。所有的統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用均數(shù)加減標(biāo)準(zhǔn)差表示進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，組間治療前后比較采用兩獨(dú)立樣本的 t 檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。組內(nèi)和組間差異及其與各時(shí)間點(diǎn)的交互作用分析，采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組療效比較

治療組和對(duì)照組近期（1個(gè)月）和遠(yuǎn)期（3個(gè)月）療效見表1。結(jié)果顯示：差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P≤0.05），臨床效果治療組優(yōu)于對(duì)照組。

3.2 兩組Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較

治療前2組Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后1、2、3月2組均較治療前評(píng)分顯著提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組縱向比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組。

研究表明：治療后患者疼痛程度明顯降低，膝關(guān)節(jié)功能明顯提高，3月后基本恢復(fù)正常，而且在治療2個(gè)月后基本上都能夠開始訓(xùn)練，3個(gè)月后能夠維持系統(tǒng)訓(xùn)練并能逐步承受較大的訓(xùn)練強(qiáng)度，臨床癥狀消除，MRI顯示半月板損傷已經(jīng)基本恢復(fù)。

4 討論

膝關(guān)節(jié)半月板損傷屬祖國醫(yī)學(xué)的“筋傷”“筋痹”范圍[5]，半月板損傷主要表現(xiàn)為疼痛、腫脹、瘀血、功能活動(dòng)受限及影響運(yùn)動(dòng)能力，主要原因是“骨錯(cuò)縫、筋出槽”。損傷半月板能否愈合，關(guān)鍵取決于受傷部位的血液循環(huán)狀態(tài)[6]，同時(shí)與治療時(shí)間有關(guān)。早期診斷、及時(shí)治療、消腫、抗炎對(duì)促進(jìn)半月板裂口的愈合和縮短療程有重要的臨床意義[7]，可減少半月板的損傷程度，加速恢復(fù)時(shí)間，而且早期治療的效果往往要比晚期滿意。另外，根據(jù)“整體觀念”中醫(yī)特有指導(dǎo)思想，應(yīng)先建立宏觀的概況，對(duì)照半月板損傷，不能單純地考慮半月板，而是應(yīng)該著重考慮膝關(guān)節(jié)周圍組織的勞損及損傷，這點(diǎn)與運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)中“損傷鏈”理論相似，即應(yīng)先考慮股四頭肌、股二頭肌、內(nèi)外側(cè)副韌帶、髕旁支持帶的損傷，這些組織皆為穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)的重要支撐，它們的勞損及損傷將改變膝關(guān)節(jié)局部生物力學(xué)，直接引起脛骨平臺(tái)壓力的不均衡，間接造成半月板的損傷。

對(duì)于半月板損傷晚期的治療，一直以來是一個(gè)醫(yī)學(xué)上的難題，由于常規(guī)的治療方法多種多樣，大多以改善外圍組織血液循環(huán)、解除局部肌肉痙攣為主，治標(biāo)不治本，不能達(dá)到從根本上解決矛盾的目的。但是對(duì)運(yùn)動(dòng)員這一特殊群體來說，他們對(duì)膝關(guān)節(jié)半月板損傷的治療要求較高，筆者認(rèn)為針對(duì)運(yùn)動(dòng)員應(yīng)以盡快恢復(fù)功能為首要目標(biāo)，遂提出了以修復(fù)受損組織、建立生物力學(xué)平衡為主旨的新的治療思路，目的是迅速恢復(fù)功能，恢復(fù)訓(xùn)練，最大限度減少后遺癥。

理筋滲透手法[3]以理筋和滲透為總則，以“點(diǎn)、按、順、破”為要旨。其包括柔和理筋和深層破除兩個(gè)方面，柔和理筋是采用柔和的按、壓、拿、捏手法順著經(jīng)筋走行方向施術(shù)，理順筋脈，恢復(fù)正常解剖位置的手法;深層破除系采用低頻率手法重按，使力度透達(dá)組織深部，瞬間快速發(fā)力。其具有通順氣血、破瘀生新的作用，目的是松解粘連，調(diào)整脛股關(guān)節(jié)間隙，解除局部關(guān)節(jié)面的摩擦，減輕關(guān)節(jié)間的壓力，使破裂的半月板盡快恢復(fù)正常位置，減少了對(duì)半月板的不良刺激，提高肌肉耐力和韌帶韌性，增加關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，使損害部位的韌帶、關(guān)節(jié)囊、肌肉、神經(jīng)、血管等組織得到放松，促進(jìn)局部組織的血液循環(huán)，加快炎癥反應(yīng)過程，達(dá)到筋舒結(jié)散、腫消痛止、滑利關(guān)節(jié)的效果，從而促進(jìn)損傷半月板的愈合過程。

針灸治療具有止痛、消腫、改善代謝、促進(jìn)血運(yùn)等作用。目前可以肯定的是：針灸參與治療的病例，其康復(fù)治愈時(shí)間大都短于針灸未參與治療者[8]。筆者在治療本證時(shí)，辯證為：氣血癖滯、筋脈弊阻，治當(dāng)活血化瘀、疏通筋脈。本研究中針刺所選內(nèi)膝眼、犢鼻穴，陰陵泉為局部取穴，取其利關(guān)節(jié)、止痹痛之功;陽陵泉為“筋會(huì)”、為專治筋傷要穴;血海為治血癥要穴，能活血化瘀，祛風(fēng)通絡(luò);足三里為足陽明經(jīng)腧穴，足陽明經(jīng)主管氣血運(yùn)化，專治痿痹之癥;三陰交亦屬足太陰脾經(jīng)，肝脾腎三經(jīng)氣血交會(huì)于此，太溪為足少陰腎經(jīng)之原穴，兩穴能補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨;諸穴配以針刺，在強(qiáng)筋壯骨、養(yǎng)血柔筋之基礎(chǔ)上起到溫經(jīng)散寒、活血化瘀、通絡(luò)止痛的功能。

綜上所述，理筋滲透手法配合針灸的中醫(yī)療法治療膝關(guān)節(jié)半月板損傷操作簡(jiǎn)便，能在盡短的時(shí)間內(nèi)讓運(yùn)動(dòng)員恢復(fù)良好，進(jìn)行系統(tǒng)訓(xùn)練并能承受高強(qiáng)度的刺激，療效較為顯著，具有很大的臨床意義。

5 典型案例

解某，男，27歲，山東省田徑運(yùn)動(dòng)管理中心跳遠(yuǎn)運(yùn)動(dòng)員，國際健將，2017年2月冬訓(xùn)中左膝關(guān)節(jié)損傷，當(dāng)時(shí)膝關(guān)節(jié)腫痛明顯，予以RISE原則進(jìn)行處理，后續(xù)一周持續(xù)進(jìn)行超短波治療，腫痛稍減，但仍不能進(jìn)行正常訓(xùn)練。檢查：觸診膝關(guān)節(jié)周圍肌肉緊張，捫及多條小條索狀反應(yīng)物且壓痛明顯;髕骨壓痛（+），浮髕試驗(yàn)（+）“4”字試驗(yàn)兩側(cè)（-），伸膝抗阻痛（+），抽屜試驗(yàn)（-），髕尖、髕周壓痛（+），麥?zhǔn)习Y（+）。MRI示：1.左側(cè)脛骨內(nèi)側(cè)髁骨髓水腫，外側(cè)半月板體部及后角撕裂，I°損傷;2.左膝關(guān)節(jié)積液。診斷為：1.左膝半月板損傷;2.左膝關(guān)節(jié)骨水腫。省立醫(yī)院建議其手術(shù)治療，因其4月底面臨全運(yùn)會(huì)預(yù)賽，如進(jìn)行手術(shù)，恢復(fù)正常訓(xùn)練時(shí)間至少需要半年至8個(gè)月，將無法參加全運(yùn)會(huì)比賽。經(jīng)與教練員、田管中心領(lǐng)導(dǎo)商議后決定采取保守療法。故給予上述療法，經(jīng)過治療后，效果不錯(cuò)，2周后膝關(guān)節(jié)腫脹消失大半，疼痛明顯減輕，3周半后開始恢復(fù)正常訓(xùn)練，成績(jī)不斷提高，5周后已恢復(fù)系統(tǒng)訓(xùn)練，并能堅(jiān)持沖擊90%的訓(xùn)練強(qiáng)度，又用了3周將能力拉起來后參加預(yù)賽，順利進(jìn)入決賽。隨后又進(jìn)行鞏固性治療2周，順利參加決賽，并取得2枚全運(yùn)會(huì)金牌，至今未復(fù)發(fā)。

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