劉鵬珍 孫玉凱 成昌慧 馬效恩 張慧林 段春紅 韓莉

新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革以來，為規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，國家出臺(tái)多項(xiàng)政策積極探索推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革。國務(wù)院《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃的意見》(國發(fā)〔2016〕78 號(hào))與國務(wù)院辦公廳《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2017〕55 號(hào))分別提出“深化醫(yī)保支付方式改革，鼓勵(lì)實(shí)行按疾病診斷相關(guān)分組(Diagnosis Related Groups，DRG)付費(fèi)方式[1-2]”及“2017 年起全面推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合支付方式，選擇部分地區(qū)開展DRG 付費(fèi)試點(diǎn)”[3]。 DRG 付費(fèi)成為我國醫(yī)保支付方式改革的重要內(nèi)容之一。

2017 年6 月，原國家衛(wèi)生計(jì)生委在廣東省深圳市召開按疾病診斷相關(guān)分組(DRG)收付費(fèi)改革試點(diǎn)啟動(dòng)會(huì)，確定了廣東省深圳市、福建省三明市、新疆維吾爾自治區(qū)克拉瑪依市參加試點(diǎn)，另外福建省確定了3 家省級(jí)醫(yī)院參加試點(diǎn)，形成了我國DRG 收付費(fèi)改革“3+3”試點(diǎn)格局。作為國務(wù)院欽點(diǎn)的2017 年70 項(xiàng)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革重點(diǎn)工作之一，DRG 收付費(fèi)改革第一次上升到國家戰(zhàn)略層面。濟(jì)南市作為山東省的省會(huì)城市，擁有市屬三級(jí)綜合性醫(yī)院28 所、二級(jí)醫(yī)院64 所，2017 年全市三級(jí)及二級(jí)醫(yī)院出院人數(shù)分別為91.7 萬人（同比增長(zhǎng)10.22%）、39.5 萬人（同比增長(zhǎng)11.86%），住院病人人均醫(yī)藥費(fèi)用分別為18 449.1 元（同比降低1.69%）、9 517.8 元（同比增長(zhǎng)4.96%）[4]。全市二、三級(jí)醫(yī)院發(fā)展不均衡，住院病人人均醫(yī)藥費(fèi)用居高不下，因此，加快推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，探索DRG 付費(fèi)，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，努力實(shí)現(xiàn)在不增加政府負(fù)擔(dān)的前提下，逐步提高醫(yī)務(wù)人員收入，成為濟(jì)南市衛(wèi)生行政部門關(guān)注的重點(diǎn)任務(wù)之一。鑒于此，我們通過對(duì)DRG 收付費(fèi)改革試點(diǎn)城市工作進(jìn)展情況進(jìn)行收集、歸納、總結(jié)，在此基礎(chǔ)上思考濟(jì)南市推行DRG 收付費(fèi)改革政府方面應(yīng)做的重點(diǎn)準(zhǔn)備工作，以期為推行醫(yī)保付費(fèi)方式改革奠定基礎(chǔ)。

1 資料來源和研究方法

1.1 資料來源

本研究以中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫為檢索庫，以“DRG”“政府”“付費(fèi)制度”為主題，檢索近10年的所有相關(guān)期刊、博士及碩士畢業(yè)論文。重點(diǎn)查閱近5 年發(fā)表在核心期刊的相關(guān)中文文獻(xiàn)，共計(jì)58篇。通過國家、各省市政府網(wǎng)站查閱DRG 相關(guān)政策、出臺(tái)文件及最新試點(diǎn)工作信息，了解我國DGR試點(diǎn)工作最新開展情況。

1.2 研究方法

主要采用文獻(xiàn)研究法對(duì)國內(nèi)DRG 改革試點(diǎn)工作進(jìn)展資料進(jìn)行梳理與歸納總結(jié)。

2 試點(diǎn)改革工作進(jìn)展

三明市、深圳市、克拉瑪依市3 個(gè)試點(diǎn)城市推行的是我國自主設(shè)計(jì)的C-DRG，即《全國按疾病診斷相關(guān)分組收付費(fèi)規(guī)范》[5]，推行1 年均實(shí)現(xiàn)了不同程度的進(jìn)展。三明市、深圳市、克拉瑪依市DRG 付費(fèi)改革試點(diǎn)工作對(duì)比見表1。

2.1 三明市

三明市作為第一批DRG 收付費(fèi)改革的試點(diǎn)地區(qū)，有一定的實(shí)施DRG 收付費(fèi)改革的基礎(chǔ)，這與其前5 年整合“三?！苯?jīng)辦機(jī)構(gòu)、一系列限價(jià)采購等措施對(duì)藥品（耗材）價(jià)格實(shí)行擠壓，并將其下降到一定水平有關(guān)。三明市按照原國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)衛(wèi)生發(fā)展研究中心制定的分組原則進(jìn)行分組，實(shí)行同級(jí)別醫(yī)院、城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民“同病、同治、同質(zhì)、同價(jià)”。

為保障DRG 收付費(fèi)改革的順利實(shí)施，三明市進(jìn)行了7 項(xiàng)保障措施，即將支付制度改革納入醫(yī)改體系、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一自付比例、高值耗材的精細(xì)化管理、規(guī)范醫(yī)療行為、納入系統(tǒng)監(jiān)管、開展績(jī)效評(píng)價(jià)。

2017 年10 月，三明市醫(yī)療保障管理局、三明市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于試行住院費(fèi)用按疾病診斷相關(guān)分組收付費(fèi)工作的通知》[6]。2018 年，三明市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)、三明市醫(yī)療保障管理局聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)實(shí)施C-DRG 收付費(fèi)改革宣傳工作的通知》[7]，并進(jìn)行專題政策解讀。

三明市自2018 年1 月1 日起正式實(shí)施按疾病診斷相關(guān)分組（C-DRG）收付費(fèi)改革。2018 年6 月，C-DRG 病種組已達(dá)788 組。除了入組病例，三明市還制定了退出病例，例如住院天數(shù)＞60 天或者≤1 天的病例退出，住院費(fèi)用不足該C-DRG 組費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的1/3 或者超過C-DRG 費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的3 倍的病例退出等。截至2018 年6 月，三明市是唯一一個(gè)完成了C-DRG 收付費(fèi)改革的地區(qū)[6]。

2.2 深圳市

深圳市啟動(dòng)DRG 收付費(fèi)改革試點(diǎn)后，強(qiáng)化組織保障，成立“1+7”組織領(lǐng)導(dǎo)架構(gòu)與“5+3”專項(xiàng)工作組?！?”指1 個(gè)DRG 改革領(lǐng)導(dǎo)小組，即市政府分管副市長(zhǎng)牽頭，市衛(wèi)生計(jì)生委、人力資源保障局等單位作為成員，負(fù)責(zé)部署試點(diǎn)工作，研究制定試點(diǎn)工作方案，解決配套政策制定以及解決工作推進(jìn)中的問題?！?”指7 個(gè)部門協(xié)調(diào)小組，由市醫(yī)改辦牽頭，包括聯(lián)絡(luò)、醫(yī)務(wù)、質(zhì)控、醫(yī)保、信息等7 個(gè)小組，負(fù)責(zé)協(xié)同領(lǐng)導(dǎo)小組各成員單位推動(dòng)各項(xiàng)工作，并與國家、省有關(guān)部門對(duì)接工作。5 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)接組包括：臨床疾病診斷庫工作組、《住院病案首頁》工作組、疾病分類代碼與《ICD-10 國標(biāo)版》對(duì)接組、臨床疾病診斷庫與《中國臨床疾病診斷規(guī)范術(shù)語集》對(duì)接組、現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目和《中國醫(yī)療服務(wù)操作項(xiàng)目分類與編碼》對(duì)接組。3 個(gè)平臺(tái)建設(shè)組包括醫(yī)院信息系統(tǒng)改造組、醫(yī)保管理平臺(tái)改造和建立本市DRG 綜合管理平臺(tái)[8]。

2017 年12 月28 日，深圳市正式印發(fā)《深圳市疾病診斷相關(guān)分組收付費(fèi)改革試點(diǎn)方案》[9]，選定9 家公立醫(yī)院作為試點(diǎn)，即：深圳市人民醫(yī)院、深圳市第二人民醫(yī)院、深圳市中醫(yī)院、深圳市婦幼保健院、北大深圳醫(yī)院、南山區(qū)人民醫(yī)院、羅湖醫(yī)院集團(tuán)、寶安區(qū)人民醫(yī)院、龍崗區(qū)中心醫(yī)院。2018 年，深圳市人民政府辦公廳印發(fā)《深圳市進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革實(shí)施方案》的通知（深府辦函〔2018〕3 號(hào)）[10]，明確工作目標(biāo)及任務(wù)、試點(diǎn)、推廣及總結(jié)節(jié)點(diǎn)。

表1 三明市、深圳市、克拉瑪依市DRG 付費(fèi)改革試點(diǎn)工作對(duì)比

2016 年～2017 年，深圳市多家試點(diǎn)醫(yī)院采購DRG 信息系統(tǒng)，提升醫(yī)院信息化水平。南山區(qū)人民醫(yī)院是深圳最先試點(diǎn)的醫(yī)院，2017 年12 月30 日率先將近3 年的15 萬份病案的多達(dá)4 000 萬條數(shù)據(jù)傳送至廣東省C-DRG 數(shù)據(jù)中心，標(biāo)志著深圳市DRG 試點(diǎn)進(jìn)入了模擬試運(yùn)行階段。2018 年一季度，市DRG 綜合管理應(yīng)用平臺(tái)建設(shè)并完成與國家DRG信息支撐平臺(tái)的數(shù)據(jù)對(duì)接和調(diào)試工作，完成各試點(diǎn)醫(yī)院信息系統(tǒng)改造任務(wù)，按照國家統(tǒng)一部署，完成DRG 收付費(fèi)規(guī)范上線運(yùn)行工作。二季度，各試點(diǎn)醫(yī)院向國家DRG 信息支撐平臺(tái)上報(bào)試點(diǎn)醫(yī)院數(shù)據(jù)，產(chǎn)出分組結(jié)果，并根據(jù)DRG 收付費(fèi)規(guī)范確定的各病組權(quán)重，計(jì)算各組定價(jià)標(biāo)準(zhǔn)；參照醫(yī)保結(jié)算的歷史數(shù)據(jù)，確定醫(yī)?；鹬Ц稑?biāo)準(zhǔn)；對(duì)試點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行模擬收付費(fèi)，完善相關(guān)的收付費(fèi)管理政策。

2.3 克拉瑪依市

克拉瑪依市成立了以市政府分管副市長(zhǎng)為組長(zhǎng)的試點(diǎn)指揮協(xié)調(diào)小組和5 個(gè)專家組，印發(fā)了《關(guān)于啟動(dòng)克拉瑪依市DRG收付費(fèi)改革試點(diǎn)工作的通知》，建立了聯(lián)席會(huì)議制度，形成了“上下一盤棋”的工作格局[11]?？死斠朗羞x取本市唯一一家三級(jí)甲等醫(yī)院開展試點(diǎn)，在此基礎(chǔ)上逐步推向全市各級(jí)醫(yī)院。

明確的工作流程、節(jié)點(diǎn)要求、責(zé)任分工是做好DRG 改革的保障，克拉瑪依市將DRG 改革工作分為試點(diǎn)準(zhǔn)備、模擬測(cè)試、正式運(yùn)行、評(píng)估與推廣4個(gè)階段，并對(duì)每一個(gè)階段都制定了任務(wù)推進(jìn)計(jì)劃表，對(duì)每一個(gè)階段的每一項(xiàng)工作都進(jìn)行了明確的任務(wù)分工、職責(zé)到人。針對(duì)管理層、醫(yī)務(wù)人員、技術(shù)人員等不同人群組織分層培訓(xùn)。

3 經(jīng)驗(yàn)與啟示

借鑒試點(diǎn)城市的改革經(jīng)驗(yàn)，思考政府視角下濟(jì)南市推行DRG 付費(fèi)改革應(yīng)做的重點(diǎn)工作。

3.1 高位推進(jìn)提升頂層設(shè)計(jì)[12]

強(qiáng)有力的組織領(lǐng)導(dǎo)架構(gòu)是保障。DRG 付費(fèi)改革涉及醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥、信息等多方面，是一個(gè)系統(tǒng)工程，因此，濟(jì)南市在推行DRG 改革前應(yīng)重視高位推進(jìn)，做好頂層設(shè)計(jì)，加強(qiáng)組織保障，成立領(lǐng)導(dǎo)小組和專項(xiàng)工作組。各小組分工明確，強(qiáng)化職責(zé)，落實(shí)到人，確保各項(xiàng)工作落到實(shí)處。首先成立由市長(zhǎng)任組長(zhǎng)的DRG 改革領(lǐng)導(dǎo)小組，衛(wèi)健委、發(fā)改委、財(cái)政局、社保、信息中心、醫(yī)院等相關(guān)部門負(fù)責(zé)人任小組成員，領(lǐng)導(dǎo)小組統(tǒng)籌指揮，協(xié)調(diào)各方。其次成立相關(guān)專項(xiàng)組，以小組為單位攻克DRG 改革中的專項(xiàng)問題，如成立臨床疾病診斷庫工作組，成員為病案管理人員、臨床醫(yī)生等，負(fù)責(zé)建立和完善全市醫(yī)院的臨床疾病診斷庫，實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，做到實(shí)時(shí)更新。

3.2 通過加強(qiáng)編碼員培訓(xùn)提高病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量

DRG 分組的依據(jù)是病例的診斷和操作編碼，編碼的準(zhǔn)確性決定病案首頁的質(zhì)量，而DRG 分組的依據(jù)又來源于病案首頁[13]，即病案首頁的質(zhì)量直接影響DRG 的分組。因此，推行DRG 付費(fèi)改革應(yīng)首先提高編碼準(zhǔn)確率，確保病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量。目前，濟(jì)南市共有編碼員125 名，其中病案室在崗編碼員占35.2%，64.8%遍布在職能部門或臨床科室等不同的崗位。另外，全市普遍存在編碼員學(xué)歷、職稱及專業(yè)能力較低的問題，本科以上者占55.2% ；以初、中級(jí)職稱為主，占86.4%；臨床醫(yī)學(xué)相關(guān)專業(yè)人員僅占19.5%；而無證編碼員數(shù)量占20.2%。上述這些因素造成目前的編碼水平尚無法有效滿足各醫(yī)院編碼及出院病案質(zhì)控需求。因此，全市應(yīng)注重加強(qiáng)對(duì)編碼員的培訓(xùn)，注重編碼員隊(duì)伍的培養(yǎng)及建設(shè)，這是提高編碼準(zhǔn)確率及病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量的重要保障。濟(jì)南市病案質(zhì)控中心作為市衛(wèi)生健康委員會(huì)批準(zhǔn)成立的專業(yè)質(zhì)控中心，應(yīng)充分履行職責(zé)，積極組織相關(guān)的培訓(xùn)工作，加強(qiáng)全市病案質(zhì)控督導(dǎo)，統(tǒng)一全市病歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)。

3.3 選擇適宜的分組器

DRG 付費(fèi)需要一個(gè)既定的分組方案，基于分組方案完成DRG 權(quán)重的設(shè)定，這個(gè)分組方案和權(quán)重通過計(jì)算機(jī)語言編譯成軟件程序，稱作“DRG 分組器”[14]。目前，我國有CN-DRGs、C-DRG、BJDRGs、上海版DRG 等多個(gè)不同版本。試點(diǎn)城市應(yīng)用的是我國自主設(shè)計(jì)的C-DRG，即《全國按疾病診斷相關(guān)分組收付費(fèi)規(guī)范》，簡(jiǎn)稱“1311”體系，即1 個(gè)規(guī)范體系、3 個(gè)基礎(chǔ)工具、1 個(gè)成本平臺(tái)、1 套收付費(fèi)政策原則。C-DRG 有3 組關(guān)鍵詞，即疾病的嚴(yán)重程度、治療方法的復(fù)雜程度、資源消耗程度。面對(duì)諸多DRG 分組器，選擇適宜我市的分組器是關(guān)鍵。濟(jì)南市政府應(yīng)主導(dǎo)組織召開專家論證會(huì)，結(jié)合我市衛(wèi)生工作實(shí)際，討論確定適用的分組器。

3.4 搭建能與各醫(yī)院數(shù)據(jù)對(duì)接的信息平臺(tái)

醫(yī)院信息化建設(shè)水平是推行DRG 付費(fèi)改革的重要技術(shù)要素。當(dāng)前，全市不同醫(yī)院間信息化水平參差不齊，尤其是二級(jí)以下醫(yī)院信息化建設(shè)水平較低，難以實(shí)現(xiàn)與信息中心的數(shù)據(jù)對(duì)接，數(shù)據(jù)準(zhǔn)確率不高。因此，在我市推行DRG 付費(fèi)改革應(yīng)首先提升全市各醫(yī)院的信息化建設(shè)水平，可考慮由市政府設(shè)立信息化提升專項(xiàng)基金，對(duì)醫(yī)院信息化改造給予一定補(bǔ)貼，最終實(shí)現(xiàn)病案信息及數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確、及時(shí)傳輸。

3.5 加強(qiáng)質(zhì)量評(píng)價(jià)和監(jiān)管

由于DRG 能有效遏制快速增長(zhǎng)的醫(yī)療費(fèi)用，一定程度上影響了醫(yī)院和醫(yī)生的經(jīng)營(yíng)收益，在應(yīng)用DRG 時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)分解住院、提高病例診療級(jí)別、為節(jié)省成本減少服務(wù)量或降低服務(wù)質(zhì)量以彌補(bǔ)收益損失的現(xiàn)象[15]。因此，實(shí)施DRG 付費(fèi)改革可能使醫(yī)院和醫(yī)生產(chǎn)生不規(guī)范行為。為了規(guī)避不良行為的發(fā)生，政府部門應(yīng)明確質(zhì)量評(píng)價(jià)和監(jiān)管部門，加強(qiáng)對(duì)臨床路徑管理及單病種質(zhì)量管理工作的考核，定期對(duì)醫(yī)療質(zhì)量和DRG 運(yùn)行情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，將評(píng)價(jià)結(jié)果在全市通報(bào)。完善獎(jiǎng)懲，將醫(yī)保結(jié)余基金獎(jiǎng)勵(lì)醫(yī)院，提高醫(yī)務(wù)人員收入，調(diào)動(dòng)工作積極性。