文/梁 穎

多少年來，我一直有一個(gè)夢(mèng)想，盼望能到世界頂級(jí)的醫(yī)院里參觀、學(xué)習(xí)。2019 年3 月1日，我在安貞醫(yī)院以及科室領(lǐng)導(dǎo)的支持和吳英愷基金會(huì)的資助下，受Prof. Mark Griffiths邀請(qǐng)，在St Bartholomew's Hospital 心臟中心進(jìn)行為期一年的學(xué)習(xí)。。感謝Dr. Jeremy Cordingly 和其團(tuán)隊(duì)在學(xué)習(xí)方面給予的無私幫助，讓我見證了什么是世界一流。記得去年面試的時(shí)候，Prof. Griffiths 就曾問過我想學(xué)哪些方面？我說：Everything。是的，這里的一切對(duì)我來說都是未知，都充滿著神秘，該學(xué)的東西太多，現(xiàn)將我的學(xué)習(xí)感受總結(jié)如下。

先進(jìn)的理念

先進(jìn)的理念來源于近900年醫(yī)院文化的建設(shè)和醫(yī)學(xué)精神的積淀與傳承。悲憫之心、總是幫助、互相尊重、旨在康復(fù)、注重醫(yī)療安全以及患者至上的理念已經(jīng)牢牢深入到每一個(gè)員工的心里。

良好的醫(yī)患關(guān)系和人文情懷

患者床頭那一張張溫馨的照片和一個(gè)個(gè)寫滿患者好惡以及所在醫(yī)院和主管護(hù)士、日期等的小貼士、對(duì)患者的健康寄語等都處處詮釋著醫(yī)務(wù)人員的人文情懷，患者在冥冥之中也會(huì)感受到愛的力量。無論患者是清醒抑或鎮(zhèn)靜狀態(tài)，每次醫(yī)生查房都會(huì)握著患者的手，對(duì)患者進(jìn)行輕輕的呼喚和問候，讓患者對(duì)生命有所期待，也增強(qiáng)了戰(zhàn)勝疾病的信心，充分的人文關(guān)懷，減少了醫(yī)療糾紛。

最大程度的隱私保護(hù)和尊重

每次查房都要關(guān)上房門、拉上簾子遮擋并且對(duì)于有意識(shí)的患者查體之前都要征得患者同意。查房的時(shí)候，醫(yī)生會(huì)詳細(xì)地向患者解釋輔助檢查的結(jié)果或者是某項(xiàng)檢查的特殊意義，比如，為什么要做這項(xiàng)檢查，怎么做，最大限度的讓患者知情，同時(shí)取得患者的配合。從細(xì)節(jié)里體現(xiàn)出尊重，平等和對(duì)患者的關(guān)愛。

充滿彈性的探視制度

任何時(shí)候如果患者或家屬需要，就允許家人進(jìn)病房陪伴，給患者最大的安慰，關(guān)注患者的主觀感受，最大程度幫助患者康復(fù)。

全面康復(fù)的治療理念

在理念上更加注重生活質(zhì)量、精神、心理狀態(tài)、康復(fù)和舒適性的治療，一切手段都圍繞這個(gè)目的。如心衰和氣管切開的病人會(huì)根據(jù)情況盡早下地坐或下地走動(dòng)促進(jìn)肌肉力量的恢復(fù)，減少重癥監(jiān)護(hù)室衰弱的發(fā)生。尊崇的理念是“as soon as possible，as much as possible”，比如利用paddle 給一個(gè)做過胸部大手術(shù)并且氣管切開使用呼吸機(jī)的17 歲患者進(jìn)行下肢康復(fù)訓(xùn)練。女患者如果平時(shí)化妝，建議把化妝包拿到病房，甚至詢問患者家中的飲食習(xí)慣，盡量還原到居家狀態(tài)等，如果家屬或者患者有心理問題或有什么想不通，都會(huì)有心理咨詢師及時(shí)的溝通和干預(yù)，或者床邊診療或者郵件形式。再有，重癥監(jiān)護(hù)室譫妄的評(píng)估和管理做的特別好，有詳細(xì)的流程和治療措施、管理團(tuán)隊(duì)。比如，把窗簾打開，讓患者看看藍(lán)天、白云，欣賞一下窗外的風(fēng)景，抑或讓病人看喜歡的電視節(jié)目或聽聽喜愛的音樂等，將先進(jìn)的理念落實(shí)到細(xì)微之處，而且具體方案、治療目標(biāo)都會(huì)列到治療計(jì)劃中，護(hù)士也會(huì)不折不扣地執(zhí)行下去。

慎獨(dú)敬業(yè)的醫(yī)學(xué)精神

有個(gè)懷孕的護(hù)士Alice，每天挺著大肚子也跟著查房，有一天，正好趕上拍放射片，我建議她躲一下放射線，她說，正在查房，要和大家一樣。她就是這個(gè)團(tuán)隊(duì)職業(yè)精神的代表，真是令人非常感動(dòng)。另外一個(gè)就是從骨子里的慎獨(dú)、自覺。無論患者處于什么狀態(tài)下，每天也都會(huì)按照操作流程辦事。每個(gè)崗位上的職工均敬業(yè)愛崗， 從心眼兒里流露出來的是職業(yè)幸福感。

世界一流的管理

歷經(jīng)60 多年的國(guó)家健康服務(wù)體系（NHS）給英國(guó)國(guó)民提供了高質(zhì)量、高福利的醫(yī)療，盡管有一些瑕疵，也一直是世界各國(guó)學(xué)習(xí)的榜樣。

和諧的同事關(guān)系和良好的執(zhí)行力

團(tuán)隊(duì)之間的密切協(xié)作、角色清晰、分工明確、各盡其責(zé)、團(tuán)結(jié)友愛，同事之間的關(guān)系也非常的簡(jiǎn)單、高效和相互信任。這樣也增強(qiáng)了抵制風(fēng)險(xiǎn)的能力，便于形成良性溝通和有效協(xié)作。

卓越的細(xì)節(jié)管理和高效的反饋機(jī)制

如果有問題隨時(shí)跟進(jìn)，緊貼臨床工作，而且主動(dòng)征求意見，對(duì)問題做總結(jié)，有分析，有改進(jìn)。將日常的工作流程化，制度化。嚴(yán)格按照流程精細(xì)化管理，使得整個(gè)團(tuán)隊(duì)非常的有效和高效。還有，就是查房和操作的各種核查表格，使得繁雜的臨床工作流程化，信息化，高效能，病人的信息會(huì)非常詳細(xì)的顯示在里面，各種結(jié)果的趨勢(shì)圖一目了然，按照流程工作，不容易遺漏項(xiàng)目。而且檢查非常全面細(xì)致，每組醫(yī)生都會(huì)按照這個(gè)制式進(jìn)行，保證了每個(gè)班次的高質(zhì)量治療。交接班也比較嚴(yán)密，使治療上有延續(xù)性。針對(duì)長(zhǎng)期臥床患者都有防止深靜脈血栓的一套處理措施，如防血栓的彈力襪，間斷充氣裝置等，還會(huì)保持足處于功能位，不止要考慮現(xiàn)在的疾病還要考慮將來的生活質(zhì)量。此外，還會(huì)將臨床治療目標(biāo)化，實(shí)行精細(xì)化管理。比如體重、液體平衡、下地坐還是下地走，需要持續(xù)多長(zhǎng)時(shí)間等。

嚴(yán)謹(jǐn)?shù)娜?jí)查房和會(huì)診制度

嚴(yán)謹(jǐn)?shù)娜?jí)查房分上、下午兩次，不僅觀察了治療效果，而且保證了醫(yī)療質(zhì)量，杜絕了醫(yī)療事故。醫(yī)療質(zhì)量不是落實(shí)在口頭，制度也不是在墻上，而是落實(shí)到每日的扎扎實(shí)實(shí)的工作之中。會(huì)診和聯(lián)合查房（MTD）做的非常出色。會(huì)診是多學(xué)科的，一般涉及到心臟，麻醉、神經(jīng)科、心理科、呼吸科等科室。一旦某個(gè)醫(yī)生接到會(huì)診申請(qǐng)，就會(huì)對(duì)這個(gè)病人負(fù)責(zé)到底，每天查房會(huì)診醫(yī)生都會(huì)來看病人，直到患者的相關(guān)問題得到徹底解決。查房除三級(jí)醫(yī)生外，還會(huì)有當(dāng)日值班護(hù)士長(zhǎng)，臨床藥師等參與。定期還會(huì)有Micro review，Radio Review 等，共同制定有效的治療方案，還 有Long stay meeting，死亡討論會(huì)（Morbidity and Mortality，M&M）等林林總總的會(huì)議，目的是提前發(fā)現(xiàn)問題，解決問題。

堪稱完美的院感管理

根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)的結(jié)果或是否存在交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)，病房門口就會(huì)有黃、綠、紅等不同顏色、非常醒目的警示牌。隨手可及的一次性耗材和手消，手套，圍裙，干手紙等減少了院內(nèi)感染和交叉感染幾率；重癥監(jiān)護(hù)室的患者身上管路多、監(jiān)測(cè)多，在深靜脈置管方面，尤其注重的是會(huì)按照指南首選頸部部位穿刺，必要時(shí)有床旁超聲引導(dǎo)減少失誤率，操作前會(huì)像外科手術(shù)一樣先刷手，一直到肘部，操作者穿一次性隔離衣，給患者鋪大洞巾，還會(huì)給床旁超聲的探頭套上無菌鞘，使用無菌導(dǎo)電糊和皮套固定，這樣可以有效減少導(dǎo)管相關(guān)性的感染。查房的時(shí)候先查非感染病人，最后再查耐藥菌感染病人，這些措施有效地杜絕了院內(nèi)感染和交叉感染。查完每一個(gè)病人都要規(guī)范地洗手。并且，在抗生素管控方面更加嚴(yán)格，一方面是抗生素療程管理的非常嚴(yán)，另一方面會(huì)有院感組監(jiān)測(cè)治療方案，非常的清晰。對(duì)于一個(gè)可能存在耐藥菌感染的病人，即便是臨床觀察者，也要進(jìn)屋戴圍裙，手消毒，在每個(gè)小的細(xì)節(jié)上做得非常好，而且全員都有這個(gè)意識(shí)，完美的管理令人贊嘆。

高效便捷的信息網(wǎng)絡(luò)

每個(gè)病房都配備電腦，可以隨時(shí)上網(wǎng)查詢病人的一切信息，以及給患者播放背景音樂，看喜歡的電視節(jié)目等，醫(yī)護(hù)人員也可以隨時(shí)學(xué)習(xí)相關(guān)文件，包括知識(shí)的更新、各種指南都在網(wǎng)絡(luò)上應(yīng)有盡有，還有臨床視頻和教程，隨時(shí)隨地根據(jù)臨床需要進(jìn)行學(xué)習(xí)，非常便捷、高效。

精湛的技術(shù)力量

St Bartholomew’s Hospital心臟中心里住著全倫敦最危重的病人，這里的床位周轉(zhuǎn)很快，絕大多數(shù)患者都很快的好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)回當(dāng)?shù)鼗蚱胀ú》?，所有這一切都離不開這里先進(jìn)的設(shè)備和醫(yī)護(hù)卓越的臨床軟實(shí)力。

高科技含量的硬件

精湛的技術(shù)離不開一流的硬件設(shè)備，這里的搶救和監(jiān)測(cè)設(shè)備均是一流的，每一個(gè)大大小小的器材都含有非常高的技術(shù)含量，細(xì)節(jié)做的尤其完美，比如每一個(gè)病床下面都有一個(gè)CRP 拉桿，一旦患者需要心肺復(fù)蘇，迅速放平和降低床位，縮短了患者開始CRP 時(shí)間，保證了高質(zhì)量的CPR。再比如，危重患者配有各種便捷的外出床旁檢查設(shè)備，患者可以同時(shí)帶著ECMO、IABP、有創(chuàng)呼吸機(jī)、左室輔助設(shè)備（LVAD）、一氧化氮機(jī)、氧氣、床旁監(jiān)護(hù)、吸痰設(shè)備、除顫器和可能需要的各種針劑藥品（已經(jīng)在針管內(nèi)抽好備用）和一個(gè)國(guó)際指南推薦的最先進(jìn)的轉(zhuǎn)運(yùn)包，不會(huì)因?yàn)榛颊甙釀?dòng)不便或設(shè)備不能移動(dòng)等影響檢查和診斷。此外，還有各式各樣有針對(duì)性的康復(fù)訓(xùn)練器械幫助患者在監(jiān)護(hù)室盡可能的康復(fù)。

獨(dú)具匠心的軟件

精湛的醫(yī)療技術(shù)體現(xiàn)在細(xì)節(jié)處理中，那一張張核查表和流程圖就是技術(shù)的結(jié)晶，它使醫(yī)務(wù)人員盡量避免錯(cuò)誤，讓工作變得相對(duì)簡(jiǎn)單、高效。從病人病情評(píng)估到病人治療計(jì)劃的完成，從查房前到查房后，從病人做檢查前和做有創(chuàng)操作前到病人的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，舒適醫(yī)療，從病人的降溫和保溫的溫度控制裝置到靜脈血栓的預(yù)防，從重癥監(jiān)護(hù)室譫妄的評(píng)估和管理到氣管切開患者可以說話交流的發(fā)聲設(shè)備，從膿毒癥患者的篩查到bundle 治療方案的完成，從左心室輔助裝置（LVAD）的安裝到之后的跟蹤管理……都有相關(guān)的核查表和流程圖，從生理到心理，處處都在彰顯著精湛和用心。

比較起來，絕大多數(shù)技術(shù)，如ECMO，心臟起搏器，IABP，無創(chuàng)/有創(chuàng)機(jī)械通氣，CRRT，impella 心 臟 輔 助 裝置，高流量吸氧裝置，血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、床旁氣管鏡等等，我們都已經(jīng)開展，在用藥方面也幾無差異，這個(gè)心臟中心規(guī)范的操作流程和細(xì)節(jié)管理確實(shí)令人贊嘆，學(xué)習(xí)的目的是為了知不足，這也許就是我們進(jìn)一步努力的方向吧。

對(duì)醫(yī)生護(hù)士的教學(xué)意識(shí)和培訓(xùn)制度

無論醫(yī)生還是護(hù)士，都分不同層級(jí)培訓(xùn)不同內(nèi)容，各個(gè)層級(jí)的培訓(xùn)都很接地氣。一次一個(gè)主題，非常實(shí)用和貼近臨床工作。此外，還有醫(yī)療安全設(shè)施和防火知識(shí)培訓(xùn)。培訓(xùn)宗旨在于熟練掌握臨床技能，更好的為患者服務(wù)。此外，還有journal club、hot case 等旨在提升科研能力和臨床思維的講座，因此，醫(yī)護(hù)人員的一人多能和高水平和平日反反復(fù)復(fù)、各方面的培訓(xùn)是息息相關(guān)的。

完善的科研體系

豐富的圖書館資源可以學(xué)習(xí)國(guó)內(nèi)外最新的文獻(xiàn)，臨床研究目的是用研究結(jié)果改進(jìn)和指導(dǎo)臨床治療。通過GCP 的學(xué)習(xí)，進(jìn)一步感嘆英國(guó)醫(yī)學(xué)研究體系的完善和嚴(yán)謹(jǐn)以及醫(yī)療成果在臨床實(shí)踐中的迅速轉(zhuǎn)換。研究和臨床很貼近，旨在通過研究改善醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量。在跟著教授做研究過程中我學(xué)會(huì)了嚴(yán)謹(jǐn)、自主產(chǎn)權(quán)意識(shí)以及保密意識(shí)，再次為這個(gè)國(guó)家最先進(jìn)的醫(yī)療和科研體系所折服。

想說的太多，我是幸運(yùn)的，能有機(jī)會(huì)出國(guó)學(xué)習(xí)世界上先進(jìn)的技術(shù)、了解先進(jìn)的流程，每每想來都是滿滿的感動(dòng)。我見證了不同，體驗(yàn)了精彩，這將成為我以后做一個(gè)優(yōu)秀醫(yī)生的巨大動(dòng)力。再次感謝北京安貞醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)們的支持，感謝Prof.Mark Griffiths、Dr.Jeremy Cordingly 醫(yī)生團(tuán)隊(duì)、Debra 護(hù)理團(tuán)隊(duì)以及St Bartholomew’s Hospital 的所有老師們的無私幫助，感恩一路有您們，使我的生命終將不同。