張俊 ，張理濤 ，于繼鵬 ，單士軍

（1.天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，天津300120；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津301617；3.天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，天津300052）

1 臨床資料

患者男，52歲，以左小腿伸側(cè)鱗屑性斑塊、丘疹、膿皰、破潰，膿性滲出伴疼痛1個(gè)月余來診?；颊?個(gè)月前左小腿伸側(cè)無明顯誘因出現(xiàn)數(shù)個(gè)淡紫紅色炎性丘疹，無明顯不適。此后丘疹漸增大，中央破潰伴膿性滲出。部分皮損融合，形成大小不等潰瘍面，潰瘍邊緣處又有膿性滲出。于潰瘍周圍可見散在未破潰的紫紅色丘疹，伴劇烈疼痛。發(fā)疹以來曾自行口服“止痛藥”（藥物名稱不詳），因皮損無好轉(zhuǎn)來我院就診?；颊呒韧鶡o高血壓、糖尿病、冠心病、消化道疾病等內(nèi)科系統(tǒng)疾病史。否認(rèn)手術(shù)、外傷、輸血史。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病病史。否認(rèn)冶游史。尋常型銀屑病病史6年，曾長期口服藥物（具體不詳）及外用皮質(zhì)類固醇藥物治療，病情反復(fù)遷延未愈。近半年病情穩(wěn)定，故未繼續(xù)治療。

體格檢查：一般情況好。生命體征平穩(wěn)，心、肺、腹檢查未見明顯異常。皮膚科檢查：軀干、四肢散在大小不等鱗屑性紅斑、斑塊，有薄膜現(xiàn)象及點(diǎn)狀出血。左小腿脛前限局性片狀鱗屑性紅斑基礎(chǔ)上，數(shù)個(gè)大小不等潰瘍（最大約2 cm×2 cm，最小約0.5 cm×0.5 cm）。潰瘍面濕潤，基底可見壞死肉芽組織。潰瘍邊緣皮膚呈水腫性紫紅色，潛行性外延，可見少量血痂。輕按破潰邊緣有膿性分泌物滲出。潰瘍周圍散在紫色丘疹、膿皰，部分膿皰中央破潰，見圖1。

實(shí)驗(yàn)室檢查為血常規(guī)：白細(xì)胞數(shù)目10.2×109/L。尿常規(guī)、便常規(guī)、肝功能、腎功能及血糖檢查均無異常。自身抗體檢查：抗核抗體，抗可溶性核抗原抗體，抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體，抗心磷脂抗體均為陰性。取潰瘍處深部膿性分泌物培養(yǎng)結(jié)果陰性。組織病理學(xué)檢查提示：表皮潰破缺失，真皮全層彌漫性中性粒細(xì)胞浸潤。

診斷：壞疽性膿皮病合并尋常型銀屑病。

治療：克拉霉素口服5 d預(yù)防繼發(fā)感染，同時(shí)給予復(fù)方甘草酸苷片（商品名：美能）3片/次，3次/d口服，局部氦氖激光照射15 min/次，1次/d。1周后皮損紅腫及滲出明顯減少，部分潰瘍愈合，疼痛減輕。治療2周后皮損無明顯紅腫及滲出，但愈合速度減慢。故加用雷公藤多苷20 mg/次，3次/d口服。治療至第4周時(shí)皮損近愈，留有萎縮性瘢痕。用藥期間銀屑病皮損消退，未發(fā)新疹，見圖2。

圖1 治療前，脛前紅斑基礎(chǔ)上的丘疹、膿皰、數(shù)個(gè)大小不等潰瘍，潰瘍面可見壞死組織及肉芽組織，潰瘍邊緣皮膚呈紫紅色，有潛行性，可見少量血痂，輕按破潰邊緣有膿性分泌物滲出。

圖2 治療后脛前皮損愈合，留有萎縮性瘢痕。

2 討論

壞疽性膿皮?。≒yoderma gangrenosum，PG）是一種以復(fù)發(fā)性疼痛性潰瘍?yōu)榈湫捅憩F(xiàn)的少見皮膚病，病因和發(fā)病機(jī)制尚未完全明確。有學(xué)者認(rèn)為本病發(fā)生與細(xì)胞免疫缺失，中性粒細(xì)胞趨化缺陷或高反應(yīng)性，單核細(xì)胞吞噬功能異常，細(xì)胞因子如白細(xì)胞介素（IL）-8，腫瘤壞死因子（TNF）-α的過量表達(dá)等相關(guān)[1]。也有報(bào)道發(fā)現(xiàn)本病患者體液免疫異常，產(chǎn)生針對皮膚及腸組織的自身抗體。約50%患者合并有系統(tǒng)性疾病，如炎性腸病、關(guān)節(jié)炎、血液病、糖尿病、慢性肝炎等，其中大多為自身免疫性疾病。壞疽性膿皮病與銀屑病并發(fā)者，國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道較少。

本例患者根據(jù)發(fā)病部位、炎性丘疹、膿皰、潛行性潰瘍、劇烈疼痛等典型臨床表現(xiàn)，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查及組織病理學(xué)檢查，PG診斷成立。此外，患者銀屑病病史6年，脛前仍可見典型皮損，故尋常型銀屑病診斷成立。查閱國內(nèi)外文獻(xiàn)，報(bào)道PG與銀屑病并發(fā)的病例很少，結(jié)合該患者情況，考慮可能僅是兩種疾病偶然并發(fā)。但也有學(xué)者認(rèn)為PG并發(fā)銀屑病可能是有相同的組織相容性抗原，有一定相關(guān)性的疾病組[2]。此外，銀屑病發(fā)病機(jī)制中免疫因素的參與也被眾多學(xué)者認(rèn)可，如有研究認(rèn)為TNF-α可能在銀屑病發(fā)生發(fā)展過程中起重要作用[3]。因此，兩病并發(fā)機(jī)制尚有待進(jìn)一步研究。

盡管目前治療PG方法很多，如系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、生物制劑，積極治療潛在疾病，局部治療，外科皮膚移植或自體角質(zhì)形成細(xì)胞移植等，但并非適用于所有病例。國外有研究提示糖皮質(zhì)激素和環(huán)孢素應(yīng)被作為一線用藥治療各型PG[4]。國內(nèi)也認(rèn)為糖皮質(zhì)激素是治療PG最有效的藥物，推薦劑量潑尼松1 mg/（kg·d），當(dāng)皮損的活動性被控制后緩慢減量[5]。但合并尋常型銀屑病的患者系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素仍需考慮到其反跳現(xiàn)象。Yurci等[6]認(rèn)為TNF-α單抗是PG合并銀屑病良好的治療藥物，因其對兩種疾病均有療效。Baglieri等[7]報(bào)道了1例常規(guī)治療無效而對英夫利西單抗反應(yīng)良好的PG合并潰瘍性結(jié)腸炎和銀屑病的病例。Tan等[7]也曾報(bào)道3例應(yīng)用TNF-α單抗治療炎性腸病合并PG及銀屑病的病例。盡管TNF-α單抗在PG及銀屑病治療中均有肯定療效，但價(jià)格昂貴限制了其在皮膚科應(yīng)用。此外Kreuter等[8]曾報(bào)道了1例HIV陽性的PG合并銀屑病的病例，分別用自體角質(zhì)形成細(xì)胞移植治療PG，系統(tǒng)應(yīng)用抗生素及局部外用藥物治療銀屑病，兩病均在5周后近愈。然而角質(zhì)形成細(xì)胞自體移植技術(shù)仍然存在不少亟待解決的問題，國內(nèi)尚處于基礎(chǔ)研究階段。

本例患者經(jīng)口服復(fù)方甘草酸苷結(jié)合局部治療，PG皮損即有顯著好轉(zhuǎn)。2周后加用雷公藤多苷，皮損在1個(gè)月余痊愈。隨訪至今皮損未有復(fù)發(fā)。復(fù)方甘草酸苷是以甘草中的活性物質(zhì)甘草酸苷為主要成分，其具有糖皮質(zhì)激素樣作用，免疫調(diào)節(jié)作用，抗?jié)儭⒖寡?、抗變態(tài)反應(yīng)等作用，通過雙重調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫及體液免疫起到治療效果[9-10]。目前已被廣泛用于銀屑病、濕疹、白癜風(fēng)、特應(yīng)性皮炎等許多皮膚科疾病的治療。本例PG合并尋常型銀屑病患者對復(fù)方甘草酸苷治療反應(yīng)良好，且治療過程中尋常型銀屑病也明顯好轉(zhuǎn)，其作用機(jī)制可能與調(diào)節(jié)血漿中TNF-α等的細(xì)胞因子含量有關(guān)。其后通過復(fù)方甘草酸苷與雷公藤多苷聯(lián)合治療，患者皮損痊愈，留有輕微的萎縮性瘢痕。這為筆者臨床治療PG合并銀屑病提供了一個(gè)新思路。