彭建勇，孟 欣，白 煒，李昱茜，劉麗文，楊 劍

主動脈瓣膜疾病主要包括主動脈瓣狹窄及關(guān)閉不全，是常見的心臟瓣膜疾病，傳統(tǒng)治療方法是體外循環(huán)下經(jīng)胸行主動脈瓣置換。2002年Cribier等［1］開展第一例經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置入術(shù)（transcatheter aortic valve implantation，TAVI）以來，作為一種新型手術(shù)方式，因其手術(shù)時(shí)間短、造成創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)，TAVI治療成功病例越來越多，已經(jīng)成為主動脈瓣疾病的有效治療方法［2-6］。由于介入瓣膜設(shè)計(jì)以及主動脈瓣解剖結(jié)構(gòu)等原因，人工瓣膜選擇不當(dāng)可能導(dǎo)致瓣周漏、房室傳導(dǎo)阻滯、主動脈瓣環(huán)破裂等嚴(yán)重的并發(fā)癥，TAVI術(shù)中不能直視下測量主動脈瓣環(huán)直徑。因此，術(shù)前及術(shù)中的影像學(xué)評估對于TAVI手術(shù)的成功至關(guān)重要，目前超聲及多排CT（multi-slice spiral CT，MDCT）為常用的 TAVI影像學(xué)評估手段［7-11］。近年來，經(jīng)食道三維超聲心動圖（three-dimensional transesophageal echocardiograhy，3D-TEE）在TAVI術(shù)前評估以及術(shù)中監(jiān)測方面應(yīng)用逐漸增多，本文回顧性研究經(jīng)心尖導(dǎo)管主動脈瓣植入（transapical transcatheter aortic valve implantation，TA-TAVI）患者 44例，均采用國產(chǎn)瓣膜（圖 1），3DTEE測量主動脈瓣環(huán)直徑并與MDCT測量主動脈瓣環(huán)直徑進(jìn)行對比分析，探討3D-TEE在TA-TAVI術(shù)前評估以及術(shù)中實(shí)時(shí)監(jiān)測中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

圖1 TA-TAVI簡介

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2018年1月至6月于西京醫(yī)院行TA-TAVI的44例患者，其中男29例，女15例，平均年齡（66.5±6.4）歲。 其中3 例主動脈瓣狹窄（aortic stenosis，AS）（其中1例為二葉式主動脈瓣、1例為四葉式主動脈瓣），9例AS合并主動脈瓣關(guān)閉不全（aortic insufficiency，AI），32 例 AI（均為三葉式主動脈瓣）。見表1。

表1 患者資料表（n＝44）

1.2 儀器與方法 采用Philips IE Elite彩色多普勒超聲診斷儀，X7-2三維經(jīng)食道探頭（頻率 2—7MHz），Qlab3DQ 分析軟件。

所有患者術(shù)前均在麻醉狀態(tài)下由專人行3DTEE檢查。經(jīng)食管探頭進(jìn)入食道約35 cm。3DTEE于30～60°左右獲取主動脈根部短軸圖像，并適當(dāng)調(diào)節(jié)探頭，使主動脈根部短軸圖像清晰顯示，在此基礎(chǔ)上局部放大三維（3D-ROOM）成像。使用Qlab3DQ分析軟件，用心電圖確定收縮期，調(diào)節(jié)3個(gè)相互垂直于主動脈根部的平面，使橫切面剛好通過主動脈瓣葉附著最低點(diǎn)平面，即主動脈瓣環(huán)平面。在該平面上測量主動脈瓣環(huán)最大、最小徑以及主動脈瓣環(huán)面積，根據(jù)圓形面積公式（S＝πr2）求得瓣環(huán)直徑平均值（圖2）。TA-TAVI手術(shù)過程中實(shí)時(shí)觀察患者瓣膜植入位置以及瓣周漏發(fā)生情況，輔助心尖穿刺點(diǎn)確定、穿刺鞘管跨過主動脈瓣以及瓣膜釋放平面的確定（圖3）。3D-TEE與MDCT測量的主動脈瓣環(huán)長短徑、瓣環(huán)面積、瓣環(huán)直徑等參數(shù)進(jìn)行Pearson相關(guān)性檢驗(yàn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析 采用 SPSS 21.0軟件，3D-TEE 測得瓣環(huán)直徑數(shù)值與MDCT所測值進(jìn)行Pearson相關(guān)性分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖2 TA-TAVI術(shù)前3D-TEE診斷與評估圖例

圖3 TA-TAVI術(shù)中3D-TEE實(shí)時(shí)監(jiān)測評估圖例

2 結(jié) 果

44例患者均完成手術(shù)，全組患者無死亡，其中2例因瓣膜脫落或移位轉(zhuǎn)外科行體外循環(huán)下經(jīng)胸主動脈瓣膜置換術(shù)，TA-TAVI手術(shù)成功率95.4%（圖4）。瓣周少量反流2例（4.5%）。瓣膜型號選擇21#瓣膜2 例，25#瓣膜6 例，26#瓣膜1 例，27#瓣膜21 例，29#瓣膜13，31#瓣膜1例（其中脫落或移位的瓣模型號為27#2例）。

圖4 TA-TAVI術(shù)中3D-TEE測量結(jié)果

經(jīng)Qlab3DQ軟件測量主動脈瓣環(huán)短徑（23.89±2.26）mm，長徑（28.59±2.62）mm，瓣環(huán)面積（539.54±86.57）mm2，根據(jù)圓形面積公式計(jì)算瓣環(huán)直徑為（26.74±2.25）mm；MDCT 測量主動脈瓣環(huán)短徑（23.85±2.03）mm，長徑（29.04±2.70）mm，瓣環(huán)面積（548.29±88.94） mm2，經(jīng)重建后測量瓣環(huán)直徑為（26.11±2.09）mm。 術(shù)后 3 個(gè)月未發(fā)生死亡病例。3D-TEE所測的主動脈瓣環(huán)短徑、長徑、瓣環(huán)面積、直徑與 MDCT 測量值呈正相關(guān)（r＝0.718、0.778、0.934、0.944，P均＜0.05；圖 5）。

圖5 3D-TEE與MDCT所測瓣環(huán)相關(guān)參數(shù)進(jìn)行Pearson相關(guān)性分析

3 討 論

TAVI手術(shù)的有效性及安全性已經(jīng)得到世界范圍內(nèi)的認(rèn)同，相關(guān)的臨床研究也越來越多［12-13］，目前主要在患有嚴(yán)重主動脈瓣疾病的老年患者中應(yīng)用，隨著瓣膜耐久性問題以及材料學(xué)的不斷發(fā)展，未來TAVI技術(shù)的應(yīng)用范圍將會拓展。目前國內(nèi)開展TAVI的中心越來越多，病例數(shù)不斷增長，對于極高危的TAVI患者，需要充分考慮到各種嚴(yán)重圍手術(shù)期的并發(fā)癥可能，做好手術(shù)預(yù)案，才能充分保障手術(shù)的安全性。為了能夠提高手術(shù)的成功率，選擇合適的瓣膜是關(guān)鍵，而術(shù)前影像學(xué)評估對于手術(shù)瓣膜型號的選擇尤為重要。介入瓣膜過小可能造成瓣膜的脫落或者嚴(yán)重的瓣周漏，而過大可能造成人工瓣膜的反流等。目前常用的影像學(xué)評估方法主要是3DTEE和 MDCT，這些影像學(xué)技術(shù)都有各自的優(yōu)勢［14-18］。本研究采用的是國產(chǎn)J-Valve瓣膜，其擁有獨(dú)特的定位裝置（其特點(diǎn)為擁有3個(gè)定位鍵，3個(gè)定位鍵可放置于主動脈竇底，使人工瓣膜固定并減少瓣周漏的發(fā)生［19］），即可用于單純AI，也可應(yīng)用于AS。

既往研究表明主動脈瓣環(huán)是形態(tài)呈橢圓形的復(fù)雜解剖結(jié)構(gòu)，而非單純圓環(huán)結(jié)構(gòu)，MDCT與3D-TEE測量評估時(shí)利用專業(yè)軟件重建主動脈瓣環(huán)平面，從而可準(zhǔn)確測量瓣環(huán)短徑、長徑、瓣環(huán)面積和周長等參數(shù)，但CT與TAVI手術(shù)均需使用大量造影劑，易導(dǎo)致或加重患者腎功能障礙，且部分患者對碘過敏；而超聲檢查沒有放射線的影響。也有研究比較經(jīng)胸二維超聲與3D-TEE在TA-TAVI中的應(yīng)用效果［7］，結(jié)果顯示術(shù)前經(jīng)胸超聲心動圖與TEE測量的主動脈瓣環(huán)徑具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能的原因?yàn)榘戥h(huán)的重度鈣化以及老年患者合并慢性阻塞性肺疾病影響經(jīng)胸超聲成像質(zhì)量，而3D-TEE與CT測量主動脈瓣瓣環(huán)直徑?jīng)]有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異［7，11］，本研究結(jié)果也與既往研究結(jié)果一致，證實(shí)了經(jīng)食道3D-TEE在TAVI術(shù)中應(yīng)用的可行性及有效性。

本研究結(jié)果顯示42例AI患者TA-TAVI術(shù)后效果較好（2例轉(zhuǎn)外科手術(shù)），無明顯并發(fā)癥，術(shù)后30 d無死亡。通過分析患者術(shù)前超聲圖象及MDCT影像測得數(shù)據(jù)均呈正相關(guān)（r＝0.718、0.778、0.934、0.944，均 P ＜0.05），可對主動脈瓣環(huán)進(jìn)行準(zhǔn)確的評估。而術(shù)中3D-TEE可以實(shí)時(shí)對TAVI的過程進(jìn)行監(jiān)測，并且可以隨時(shí)測量主動脈瓣以及介入瓣膜植入前后的心臟功能以及血流動力學(xué)參數(shù)，提高手術(shù)的成功率與安全性。但是目前TAVI術(shù)前影像學(xué)評估較多采用CT影像數(shù)據(jù)進(jìn)行重建，也有利用超聲及磁共振數(shù)據(jù)進(jìn)行影像學(xué)重建的研究，這有賴于影像采集的規(guī)范化以及計(jì)算機(jī)軟件模塊的不斷優(yōu)化。

綜上，TA-TAVI手術(shù)為嚴(yán)重主動脈瓣疾病患者提供了安全、有效的治療方式，而3D-TEE作為TAVI術(shù)前影像學(xué)評估手段，在植入瓣膜前可為臨床提供一種簡捷、準(zhǔn)確的主動脈瓣環(huán)的測量方法，為瓣膜型號的選擇提供依據(jù)；術(shù)中應(yīng)用3D-TEE能夠?qū)τ诮槿氚昴め尫藕蟀昴すδ芗安l(fā)癥情況做出快速準(zhǔn)確的評估。