穆 爍 袁 冰 楊 婷 李雪萍

[南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院(南京市第一醫(yī)院)康復(fù)醫(yī)學(xué)科，江蘇省南京市 210000，電子郵箱：624091832@qq.com]

髂脛束摩擦綜合征(iliotibial band friction syndrome，ITBFS)是一種常見的過度使用型損傷,是膝關(guān)節(jié)外側(cè)痛的主要原因之一[1]，通常見于活躍的運(yùn)動(dòng)員群體[2]。目前ITBFS的治療方式有保守治療和手術(shù)治療，常規(guī)的手術(shù)治療可能影響髂脛束性能，延緩或阻礙患者回歸體育活動(dòng)甚至影響日常生活活動(dòng)能力[3]，所以臨床上對(duì)于ITBFS主張優(yōu)先選擇保守治療。保守治療通常以物理因子配合運(yùn)動(dòng)治療為主，但常規(guī)的物理治療周期長、效果不佳，易導(dǎo)致患者焦慮，影響身心健康[4]。本研究探討體外沖擊波治療ITBFS的療效及其治療機(jī)制，以期為臨床治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年11月至2018年10月在南京市第一醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科門診治療的64例ITBFS患者為研究對(duì)象。其中男性32例，女性32例，年齡31～68(46.46±10.50)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者均有不同程度的勞累、外傷史；(2)屈膝或伸膝時(shí)髂骨外側(cè)疼痛；(3)患側(cè)大腿外側(cè)放射性疼痛至膝部，沿髂脛束有明顯壓痛，髂脛束試驗(yàn)陽性[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病情影響到步行；(2)有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨折等其他并發(fā)癥；(3)裝有心臟起搏器，患出血性疾病、腫瘤、血栓形成者及妊娠婦女；(4)治療部位感染或皮膚破潰、發(fā)病急性期者；(5)認(rèn)知功能障礙、不能配合者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為治療組和對(duì)照組各32例。治療組男性15例，女性17例；年齡(47.57±10.48)歲；對(duì)照組男性17例，女性15例；年齡(45.36±10.51)歲。兩組患者的性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 對(duì)照組采用常規(guī)的ITBFS治療方案，即超短波、音頻電療法以及運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。具體方法為：(1)超短波療法。將超短波電極片一片置于髕骨上方，另一片置于腘窩下方，采用微熱量治療20 min/次，1次/d。(2)音頻電療法。將音頻電極片一片貼在股骨外側(cè)髁上0.5 cm處，一片貼在股骨外側(cè)髁下方0.5 cm處，20 min/次，1次/d。(3)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。① 患者取健側(cè)臥位，治療師將按摩軸置于患者髂脛束并來回滾動(dòng)，7 min/次，1次/d；② 患者取健側(cè)臥位，借助彈力帶進(jìn)行髖外展訓(xùn)練，10個(gè)/次，3次/組，3組/d。持續(xù)治療4周。

治療組采用常規(guī)ITBFS治療方案的同時(shí)，使用氣壓彈道式放散狀沖擊波治療儀(Swiss DolorClast,制藥商協(xié)會(huì)認(rèn)證號(hào)：P050004)進(jìn)行體外沖擊波治療。選用Classic 15 mm探頭，頻率5～8 MHz，治療壓力1.0～3.5 bar。每次治療沖擊總次數(shù)2 000次，每周治療一次。持續(xù)治療4周。

1.3 評(píng)定方法

1.3.1 數(shù)字疼痛評(píng)價(jià)量表：治療前及最后一次治療后0.5 h采用數(shù)字疼痛評(píng)價(jià)量表(Numerical Pain Rating Scale，NPRS)[6]評(píng)價(jià)患者疼痛程度。量表總分為0～10分，0分表示沒有疼痛，10分表示疼痛極限，患者根據(jù)自己的疼痛程度進(jìn)行評(píng)分。該量表信度、效度良好[7]。

1.3.2 下肢功能量表：治療前及最后一次治療后0.5 h采用下肢功能量表(Lower Extremity Functional Scale，LEFS)[8]評(píng)估患者下肢功能。該評(píng)定表包括20個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目得分為0～4分，0分：極端困難或無法完成活動(dòng)；1分：相當(dāng)困難；2分：中等難度；3分：有點(diǎn)困難；4分：沒有困難。LEFS總分為0～80分，得分越高代表下肢功能越好[9]。

1.3.3 焦慮自評(píng)量表：治療前及最后一次治療后0.5 h采用焦慮自評(píng)量表(Self-Rating Anxiety Scale，SAS)[10]評(píng)價(jià)患者焦慮程度。SAS標(biāo)準(zhǔn)分的分界值為50分，其中50分以下為無抑郁，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，70分及以上為重度焦慮[11]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(x±s)或[M(P25，P75)]表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，比較采用χ2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療前后NPRS、LEFS評(píng)分比較 治療前，兩組患者的NPRS、LEFS評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；治療后，兩組NPRS評(píng)分較治療前降低，LEFS評(píng)分較治療前增加，且治療組NPRS評(píng)分低于對(duì)照組，LEFS評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后NPRS、LEFS評(píng)分比較

2.2 兩組患者治療前后焦慮程度比較 治療前，兩組患者焦慮程度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(u=0.189，P=0.850)；治療后，兩組患者焦慮程度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(u=2.248，P=0.025)。見表2。

表2 兩組患者治療前后焦慮程度比較(n)

3 討 論

髂脛束是橫跨髖關(guān)節(jié)的厚筋膜帶，其沿著大腿外側(cè)向遠(yuǎn)端延伸，經(jīng)過髕骨外側(cè)緣，最終止于脛骨外側(cè)髁[11]，是膝關(guān)節(jié)外側(cè)的重要穩(wěn)定器，也是脛骨重要的外側(cè)旋轉(zhuǎn)器[12]。髂脛束在股骨外側(cè)髁間有滑囊結(jié)構(gòu)，該滑囊作用是潤滑髂脛束在運(yùn)動(dòng)時(shí)的滑動(dòng)，以減少髂脛束和股骨外側(cè)髁之間的摩擦。髂脛束損傷多發(fā)生在運(yùn)動(dòng)員人群中，該類人群由于膝蓋的重復(fù)彎曲和伸展引起遠(yuǎn)端髂脛束發(fā)生炎癥病變，導(dǎo)致外側(cè)膝關(guān)節(jié)彌漫性疼痛，機(jī)制為膝關(guān)節(jié)屈曲角大約為30°時(shí)髂脛束會(huì)滑過股骨外側(cè)髁[13]，二者反復(fù)摩擦導(dǎo)致肌腱產(chǎn)生炎癥、疼痛，進(jìn)而引發(fā)粘連攣縮，即ITBFS。 ITBFS的治療原則包括避免下肢反復(fù)屈伸活動(dòng)、減少疼痛和炎癥、糾正易感因素、逐漸恢復(fù)體力和增加功能性活動(dòng)。臨床上治療ITBFS一般分為手術(shù)治療和非手術(shù)治療，但I(xiàn)TBFS的治療是一個(gè)長期的綜合過程，目前以疼痛管理為主，通過制動(dòng)休息、物理因子治療(超短波、音頻電療法及運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練)、藥物治療、局部封閉治療、中醫(yī)針灸等保守治療來縮短疼痛時(shí)間，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，矯正下肢生物力線，緩解局部癥狀，只有保守治療失敗后才考慮外科介入[14]。雖然非手術(shù)治療手段豐富，但大多數(shù)見效慢，療效不持久，容易復(fù)發(fā)。

超短波是一種廣泛應(yīng)用于臨床的高頻電療法，其作用機(jī)制分為熱效應(yīng)和非熱效應(yīng)[15]：熱效應(yīng)能促進(jìn)血液循環(huán)，加強(qiáng)局部組織代謝過程，改善局部營養(yǎng)；非熱效應(yīng)可增強(qiáng)免疫能力，并有止痛作用[16]。音頻電療法可以直接軟化松解攣縮的肌性腫塊，改善肌肉緊張度，增加肌肉彈性[17]。通過超短波、音頻電療法可以改善髂脛束周圍的炎癥，促進(jìn)血液循環(huán)，增加代謝率，從而加強(qiáng)受損部位的營養(yǎng)供應(yīng)，促進(jìn)受損組織的修復(fù)，最終改善疼痛，恢復(fù)關(guān)節(jié)的基本活動(dòng)。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能通過改善患者心功能、抗炎性因子水平及外周血循環(huán)，提高神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)活性，從而改善患者生理及心理狀況，有助于提高其運(yùn)動(dòng)耐力及生活質(zhì)量[18]。

本研究結(jié)果顯示，治療后兩組NPRS評(píng)分較治療前降低，LEFS評(píng)分較治療前增加，且治療組NPRS評(píng)分低于對(duì)照組，LEFS評(píng)分高于對(duì)照組；治療后兩組患者焦慮程度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明體外沖擊波對(duì)ITBFS引起的疼痛、下肢功能障礙及焦慮癥狀有明顯的改善作用。治療ITBFS需要消除炎癥腫脹，緩解疼痛，改善粘連攣縮，降低運(yùn)動(dòng)時(shí)的易感性。常規(guī)的治療如超短波療法、音頻電療法及運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練均能夠達(dá)此目的，但是常規(guī)治療治療周期長，治愈率不高，影響患者的日常生活質(zhì)量。沖擊波具有促進(jìn)組織再生、鎮(zhèn)痛和抗炎作用[19]，能夠減少肌張力、提高神經(jīng)可塑性，最重要的是能夠誘導(dǎo)新生血管生成和加速炎癥吸收[20]；沖擊波直接抑制神經(jīng)末梢信號(hào)傳導(dǎo)、改變傷害感受器周圍的化學(xué)介質(zhì)組成及降低對(duì)疼痛的接收頻率，抑制疼痛信號(hào)傳遞，對(duì)ITBFS患者的疼痛具有明顯緩解作用[21]；同時(shí)沖擊波可使細(xì)胞內(nèi)產(chǎn)生細(xì)微創(chuàng)傷，刺激組織內(nèi)皮一氧化氮合酶的合成，釋放血管內(nèi)皮生長因子和增殖細(xì)胞核抗原，促進(jìn)新生血管生成[22]，從而達(dá)到促進(jìn)炎癥吸收和受損組織修復(fù)的效果；沖擊波在組織內(nèi)傳導(dǎo)時(shí)可產(chǎn)生高能量氣泡，能疏通微血管、松解關(guān)節(jié)和軟組織粘連[23]。研究顯示，沖擊波具有無創(chuàng)、便捷、省時(shí)、治療效果良好等優(yōu)點(diǎn)[24]。既往的研究也證明沖擊波在骨骼肌系統(tǒng)疾病尤其是與運(yùn)動(dòng)相關(guān)的肌腱病變的治療中效果明顯，從而得到廣泛應(yīng)用[25]。

綜上所述，體外沖擊波對(duì)ITBFS引起的疼痛、下肢功能障礙及焦慮癥狀有明顯的改善作用，療效確切。但由于本研究未進(jìn)行隨訪，長期療效如何無從得知，因此仍需更深一步的研究和討論。