何 偉 蔣文賢 王 琳 鄧偉林 齊 立

(中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九二四醫(yī)院神經(jīng)康復科，廣西桂林市 541002，電子郵箱：19497510@qq.com)

對于短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack,TIA)和缺血性腦卒中患者，常需在非急性期開始長期使用抗血小板藥物治療以預防疾病復發(fā)，然而抗血小板藥物的使用使這些患者的出血風險大大增加，甚至會危及生命，因此采用適當?shù)脑u估方式預測TIA和缺血性腦卒中患者使用抗血小板藥物后的出血風險，對及時調(diào)整用藥及促進患者康復有重要意義[1]。目前，用于評估TIA和缺血性腦卒中患者抗血小板治療后出血風險的常用評分方法包括S2TOP-BLEED、REACH及顱內(nèi)-B2LEED3S。這幾種評分方式整合與出血風險相關的危險因素，并通過量表形式對出血風險進行量化評估，但這3種量表納入的危險因素及評分標準有所差異，對不同疾病出血風險的預測價值也有所差異[2-3]。本研究旨在比較S2TOP-BLEED、REACH及顱內(nèi)-B2LEED3S評分量表在TIA/缺血性腦卒中患者抗血小板治療后出血風險中的預測價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入2016年1月至2017年1月期間于我院就診的TIA或缺血性腦卒中患者48例。納入標準：(1)符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[4]中TIA或缺血性腦卒中的診斷標準；(2)首發(fā)患者，無前期治療干擾；(3)處于非急性期，成功行溶栓、血管內(nèi)介入等治療；(4)影像學檢查(CT、MRI)排除腦出血；(5)遵醫(yī)囑正確服用抗血小板藥物治療，治療及隨訪依從性強。排除標準：(1)合并腫瘤、感染等非血管因素的患者；(2)合并嚴重心血管、腎、肺、造血系統(tǒng)等疾病的患者；(3)合并嚴重的心力衰竭、心律失常、意識障礙等伴隨疾病的患者；(4)合并嚴重凝血障礙的患者；(5)病情危急，需急診搶救的患者。

1.2 治療方法 所有患者于成功溶栓24 h后開始口服阿司匹林(拜阿司匹林，拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準字：J20130078；規(guī)格：100 mg×30片)，100 mg/次，1次/d，并進行常規(guī)治療，包括降壓、降血糖、營養(yǎng)支持、神經(jīng)營養(yǎng)及定期監(jiān)測心臟功能。

1.3 治療后隨訪 每個月進行1次門診或電話隨訪，采用S2TOP-BLEED、REACH及顱內(nèi)-B2LEED3S 3種量表進行評估。連續(xù)隨訪12個月，主要終點事件為出現(xiàn)大出血，大出血的判斷標準為中樞神經(jīng)系統(tǒng)、消化道、泌尿生殖道等部位出現(xiàn)較為嚴重的出血癥狀，輸血量達兩個單位以上，可伴發(fā)視力障礙；次要終點事件為缺血性腦卒中復發(fā)及死亡、心血管相關疾病入院或全因死亡。隨訪截止時間為2018年1月。統(tǒng)計隨訪截止時所有患者的出血情況并據(jù)此分組，其中出血組19例、非出血組29例；兩組患者的一般資料差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料的對比

組別n收縮壓(x±s,mmHg)舒張壓(x±s,mmHg)心率(x±s,次/min)既往史[n(%)]高血壓高血脂糖尿病吸煙史出血組19123.25±8.2377.46±4.1982.59±3.749(47.37)8(42.11)6(31.58)10(52.63)非出血組29123.12±9.1177.67±4.2181.92±3.8117(58.62)12(41.38)10(34.48)15(51.72) t(χ2)值-0.050-0.1690.6000.2190.0620.0100.054P值 0.960 0.8660.5510.6390.8030.9160.815

1.4 出血危險評估方法 患者出院時采用S2TOP-BLEED、REACH及顱內(nèi)-B2LEED3S 3種量表進行評估。S2TOP-BLEED包括性別、是否吸煙、抗血小板藥類型、改良Rankin量表結果、是否首次中風、血壓、體質(zhì)指數(shù)、老齡(>45歲)、種族和是否有糖尿病10項評估內(nèi)容，總分0～28分[5]；REACH包括年齡、是否吸煙、血壓、血糖、血脂、周圍動脈疾病、心衰、抗血小板和抗凝劑使用情況9項評估內(nèi)容，總分0～24分[6]；顱內(nèi)-B2LEED3S包括年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、亞洲種族、血壓、心血管疾病、腦血管疾病、小血管疾病、雙相抗血小板抗凝藥物使用情況9項，總分0～13分[7]。所有量表分值越高提示出血風險的可能性越大。

1.5 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗或t′檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)(構成比)表示，組間比較采用χ2檢驗。采用受試者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲線評價患者出院時的3種量表評分對TIA/缺血性腦卒中患者抗血小板治療后出血風險的預測效能，采用DeLong法比較曲線下面積(area under the curve,AUC)的差異，利用約登指數(shù)尋找最佳截點。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者出血危險評分的對比 出血組S2TOP-BLEED和REACH評分均高于非出血組(均P<0.05)，但兩組顱內(nèi)-B2LEED3S評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者3種量表的評分比較(x±s，分)

2.2 不同量表對TIA或缺血性腦卒中患者抗血小板治療后出血風險的預測價值 S2TOP-BLEED、REACH、顱內(nèi)-B2LEED3S量表預測TIA/缺血性腦卒中患者抗血小板治療后出血風險的最佳截點分別為14分、11分、7分，其中REACH量表的AUC大于顱內(nèi)-B2LEED3S量表(z=2.161,P=0.031)，而S2TOP-BLEED量表的AUC均大于REACH和顱內(nèi)-B2LEED3S(z=2.739，P=0.006；z=4.535,P<0.001)。S2TOP-BLEED量表的準確率、靈敏度、陽性預測值及陰性預測值均最高。見圖1及表3。

圖1 不同量表預測TIA/缺血性腦卒中患者抗血小板治療后出血風險的ROC曲線

表3 不同量表預測TIA/缺血性腦卒中患者抗血小板治療后出血風險的效能

3 討 論

TIA和缺血性腦卒中患者使用抗血小板藥物后的出血風險明顯增加，這些出血事件明顯增加TIA和缺血性腦卒中患者后期血管性疾病及死亡的發(fā)生[8]。出血風險增加與老齡、高血壓、種族等多項危險因素有關[9]，將這些影響出血風險的危險因素系統(tǒng)整合，構成出血風險的危險評分量表，可以對尚未出現(xiàn)出血并發(fā)癥的患者進行風險預測，有利于臨床酌情進行治療方案的調(diào)整或加強預防措施[10]。

S2TOP-BLEED、REACH及顱內(nèi)-B2LEED3S 3種量表評分方法在臨床中均被用于TIA和缺血性腦卒中患者抗血小板治療后的出血風險評估。3種量表都將與出血相關的危險因素作為評分項目，如年齡、吸煙、高血壓、高血脂、抗凝及抗血小板藥物使用情況等，但由于各自基于不同的人群和疾病模型，因此所涵蓋的危險因素及各項目分值存在差異[11-13]。REACH評分是基于動脈粥樣硬化人群模型形成的評估量表，強調(diào)了周圍血管疾病和心臟疾病在出血風險中的價值[14]。顱內(nèi)-B2LEED3S和S2TOP-BLEED評分均基于TIA和缺血性腦卒中模型形成，均在常見危險因素的基礎上增加了種族和心腦血管疾病兩個因素。顱內(nèi)-B2LEED3S的分值采用二分類，較為簡單，而S2TOP-BLEED是近年出現(xiàn)的一種危險評分，其不但基于多中心大規(guī)模TIA和缺血性腦卒中患者臨床試驗所得結果，并經(jīng)過人群隊列研究驗證，而且在各項目分值上根據(jù)各危險因素的作用大小進行不同賦值[15-16]。

本研究結果顯示，出血組S2TOP-BLEED和REACH評分均高于非出血組(均P<0.05)，但兩組顱內(nèi)-B2LEED3S評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，提示S2TOP-BLEED和REACH評分均可用于預測TIA/缺血性腦卒中患者抗血小板治療后出血風險。進一步行ROC曲線分析，結果顯示，3種量表的AUC為0.603～0.906，對TIA/缺血性腦卒中患者抗血小板治療后的出血風險均具有一定的預測作用，其中S2TOP-BLEED量表的AUC最大，準確率、靈敏度、陽性預測值及陰性預測值均最高，預測效能優(yōu)于其他兩種量表。Hilkens等[16]通過對大規(guī)模TIA和缺血性腦卒中人群進行隊列研究，發(fā)現(xiàn)S2TOP-BLEED量表較其他量表有更好的預測出血風險的能力，與本研究結果類似。雖然3種危險評分都不同程度地涵蓋了出血常見的危險因素，但各評分對于各項危險因素的具體定義及分值比例有所差異。在S2TOP-BLEED評分中，年齡(>45歲)作為一項重要評分指標被分為具體的五個梯度；由于高齡患者的出血風險明顯高于年齡較低的人群，因此在S2TOP-BLEED評分中，高于65歲的各個年齡梯度所占的分數(shù)明顯增加，這使得高齡這項重要的危險因素在出血預測中占據(jù)到較為重要的評估位置[17]。而REACH評分中雖然對年齡進行了分段評估，但各年齡梯度的評分分值成線性增加，無法體現(xiàn)高齡老年患者出血風險明顯增加的這一重要因素[18]。同樣，顱內(nèi)-B2LEED3S評分將年齡分段截點簡單定義在75歲，采用二分類評分，無法體現(xiàn)出高齡在出血風險預測中的重要價值[7]。此外，REACH評分的模型來自動脈粥樣硬化患者，這類患者由于存在血管病變，本身即有較高的出血風險，但對于TIA和缺血性腦卒中患者并非均存在動脈粥樣硬化病變，因此用該評分方式評估TIA和缺血性腦卒中患者的出血風險會降低預測效能[19]。

綜上所述，與REACH及顱內(nèi)-B2LEED3S量表相比，S2TOP-BLEED量表評分在預測TIA/缺血性腦卒中患者抗血小板治療后出血風險中有較高應用價值，其中S2TOP-BLEED評分≥14分可作為判斷這兩類患者抗血小板治療后出血風險高的參考指標。