侯宏偉 顏 敏 馮秀元 徐 廣 吳 鋼

(武漢大學人民醫(yī)院鄂州醫(yī)院暨鄂州市中心醫(yī)院1 心內科，2 全科醫(yī)學科，湖北省鄂州市 436000，電子郵箱：170215669@qq.com；3 武漢大學人民醫(yī)院心內科，湖北省武漢市 436000)

隨著冠心病發(fā)病率不斷升高，經皮冠狀動脈介入術(percutaneous coronary intervention，PCI)的開展越來越廣泛，PCI術后支架內再狹窄(in-stent restenosis，ISR)也越來越受到人們的關注[1]。ISR是PCI術后常見的并發(fā)癥之一，目前已有學者從藥物類型、支架種類及植入技巧等方面對ISR進行研究，且取得了一定的效果[2-3]。但是隨著PCI的快速發(fā)展以及血管內超聲的廣泛應用，PCI術的適應證不斷擴大，而ISR的發(fā)生率仍在持續(xù)增加。但目前ISR的發(fā)生機制尚不明確，多種因素參與了ISR的發(fā)生和發(fā)展[4]。本文探討影響冠心病患者PCI 術后患者2年內發(fā)生ISR的因素，為預防和治療ISR提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2008年7月至2018年12月在鄂州市中心醫(yī)院行PCI術后2年內復查冠狀動脈造影術的317例冠心病患者的臨床資料，其中男性238例，女性79例，年齡(59.5±6.0)歲。納入標準：(1)首次在鄂州市中心醫(yī)院經橈動脈或股動脈植入藥物洗脫支架；(2)服用氯吡格雷(波立維)或替格瑞洛時間≥1年；(3)堅持長期服用拜阿司匹林、β受體阻滯劑、血管緊張素轉化酶抑制劑類藥物及調脂藥物；(4)隨訪時間≥2年；(5)2年內因癥狀復發(fā)或加重需要再次血管化治療。排除標準：(1)植入裸支架的患者；(2)隨訪期間未按醫(yī)囑服藥以及因肝腎功能不全、新發(fā)腫瘤或消化道出血需要減藥或中斷服藥者；(3)冠狀動脈搭橋術后植入支架者；(4)期間隨訪數據缺失或因心血管事件死亡者。

1.2 方法

1.2.1 資料收集：查找鄂州市中心醫(yī)院冠心病患者隨訪數據庫，收集所有研究對象的吸煙史、高血壓病史及血壓控制水平(以平均動脈壓表示)、糖尿病史及血糖控制水平(以糖化血紅蛋白表示)、總膽固醇、LDL-C、HDL-C、C反應蛋白(C-reactive protein，CRP)水平、臨床癥狀、藥物服用情況等。

1.2.2 冠狀動脈造影術：所有患者PCI術后2年經橈動脈行冠狀動脈造影術復查，將冠狀動脈狹窄按累及的支數分為單支病變、雙支病變及三支病變，其中如果患者左主干狹窄≥50%計為雙支病變。ISR是指經冠狀動脈造影術證實原支架內管腔直徑再次狹窄≥50%，包括支架兩端(距支架邊緣≤5 mm)及支架內兩處以上狹窄≥50%。根據冠狀動脈是否再狹窄分為再狹窄組152例，無再狹窄組165例。

1.3 統計學分析 采用SPSS 17.0軟件進行統計分析。計量資料以(x±s)表示，組間比較采用成組設計t檢驗；計數資料以例數和百分比來表示，組間比較采用χ2檢驗。影響因素分析采用Logistic回歸分析。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者的糖化血紅蛋白水平、HDL-C水平、2型糖尿病史、CRP水平比較，差異均有統計學意義(均P<0.05)，但年齡、性別、高血壓病史、平均動脈壓、吸煙史、服用藥物情況比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

組別n血管緊張素轉化酶抑制劑[n(%)]阿司匹林腸溶片[n(%)]他汀類藥物[n(%)]總膽固醇(x±s,mmol/L)LDL-C(x±s,mmol/L)HDL-C(x±s,mmol/L)CRP(x±s,mg/L)再狹窄組15285(55.92)144(94.74)116(76.32)4.06±0.402.16±0.401.16±0.156.46±0.65無再狹窄組16586(52.12)152(92.12)118(71.52)4.03±0.402.13±0.501.39±0.305.41±0.50 t(χ2)值0.4600.8750.9340.6670.592 8.73416.022P值0.4980.3500.3320.5050.554<0.001<0.001

2.2 兩組患者冠狀動脈支架植入及病變情況比較 兩組患者植入支架的長度和直徑比較，差異均有統計學意義(P<0.05)；而植入支架的數量、方式、部位，以及植入支架前冠脈病變情況比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)。見表2、表3、表4。

表2 兩組冠狀動脈支架植入情況比較

表3 兩組冠脈支架植入部位比較(n)

表4 兩組病變情況比較(n)

2.3 影響PCI術后患者2年內發(fā)生ISR的多因素Logistic回歸分析 將PCI術后患者2年內是否發(fā)生ISR作為應變量(是=1，否=0)，以上述單因素分析中具有統計學意義的糖化血紅蛋白水平、HDL-C水平、2型糖尿病史、CRP水平、植入支架的長度和直徑作為自變量(變量賦值：具有2型糖尿病史=1，不具有2型糖尿病史=0，其余自變量均為連續(xù)變量)，納入多因素Logistic回歸模型中進行分析。結果顯示，糖化血紅蛋白水平、2型糖尿病史、植入支架的長度和直徑是PCI 術后患者2年內發(fā)生ISR的危險因素。見表5。

表5 影響PCI術后2年內發(fā)生ISR的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

ISR是PCI術后臨床常見的并發(fā)癥之一，隨著PCI術的快速發(fā)展，其適應證不斷擴大，而ISR的發(fā)生率也不斷升高。但ISR發(fā)生機制目前尚不明確，目前認為金屬裸支架、糖尿病史、PCI術后殘余狹窄、支架直徑及長度等是PCI術后發(fā)生ISR的影響因素[5]。本研究結果顯示，糖化血紅蛋白水平、2型糖尿病史、植入支架的長度和直徑是冠心病患者PCI 術后2年內發(fā)生ISR的危險因素(均P<0.05)，與上述研究結果相似。

Park等[6]研究顯示，2型糖尿病史是PCI術后患者發(fā)生ISR的獨立危險因素，與本研究結果一致。陳勁松等[7]對冠心病合并糖尿病患者藥物洗脫支架植入后2年發(fā)生ISR的預測因素進行分析發(fā)現，糖化血紅蛋白≥6.3%是預測ISR的因素之一。Verdoia等[8]研究發(fā)現，嗜酸性粒細胞通過糖化血紅蛋白、血肌酐、血小板計數等對ISR、冠脈多支病變及慢性閉塞性病變發(fā)揮重要作用。本研究中，PCI術后患者血糖控制水平與ISR的發(fā)生密切相關(P<0.05)，提示長期血糖控制不佳可影響ISR的發(fā)生。

炎癥反應是冠狀動脈粥樣硬化和冠心病發(fā)生發(fā)展的重要環(huán)節(jié)之一，也是ISR發(fā)生的重要影響因素之一[9]。這可能是由于PCI在支架植入的過程中對血管壁的損傷以及對血管壁的長期機械性刺激可激活內皮細胞、單核細胞、平滑肌細胞、淋巴細胞及其他細胞，從而引起急慢性炎癥反應，導致炎癥因子合成和分泌，這些炎癥因子進一步促使白細胞和血小板的遷移，同時促使平滑肌細胞增殖、遷移，進而導致ISR的發(fā)生[10]。本研究中，再狹窄組患者血清CRP水平高于非狹窄組，與相關研究結果相似[11]。然而，在另外一項回顧性研究中發(fā)現，ISR組的CRP水平明顯升高，且CRP水平與ISR程度呈正相關，但在多因素回歸分析中未發(fā)現CRP水平與ISR有關[5]，本研究中也得出類似的結果。因此，血漿CRP水平與ISR發(fā)生的關系仍需要進一步臨床研究證實。

最近研究表明，具有傳統的冠狀動脈粥樣硬化危險因素的多少與HDL-C外排能力相關[12]。本研究中，再狹窄組患者中具有2型糖尿史者比例、糖化血紅蛋白水平、CRP水平均較未再狹窄組增高(均P<0.05)，而這些因素正是冠心病的傳統危險因素；且再狹窄組患者HDL-C水平較無再狹窄組患者降低，但在回歸分析中未發(fā)現HDL-C水平與ISR的發(fā)生相關(P>0.05)。He等[13]的研究結果也顯示，HDL-C水平與ISR的發(fā)生無關。因此認為，HDL-C水平與冠心病發(fā)生相關，但與ISR的發(fā)生無關。

既往研究顯示，支架平均長度≥32 mm、直徑<3 mm是ISR發(fā)生的獨立危險因素[14-15]；其中支架平均長度≥32 mm時患者的全因死亡率、非致死性心肌梗死發(fā)生率、靶血管重建率及支架內血栓形成發(fā)生率等較支架長度<32 mm者高。但進一步分析發(fā)現，上述研究結果主要發(fā)生在第一代藥物洗脫支架(西羅莫司和紫杉醇)，而第二代藥物洗脫支架(依維莫司)的支架長度與上述心血管事件無關[14]。本研究中患者所使用的支架多為第一代藥物洗脫支架，因而ISR發(fā)生率較高且與支架長度相關。研究顯示，血管直徑<3 mm的冠狀動脈病變是PCI術后發(fā)生再狹窄的獨立預測因子[16]，而該類患者多合并糖尿病，且有彌漫性病變或嚴重鈣化，故植入直徑<2.5 mm的支架更容易出現再狹窄。本研究結果顯示，植入支架的長度和直徑是PCI術后2年內發(fā)生ISR的影響因素(均P<0.05)，故支架的長度和直徑影響ISR的發(fā)生，其機制可能與平滑肌細胞增殖、血管壁重塑、支架斷裂及支架貼壁不良等多方面因素有關。

本研究的不足之處：(1)樣本量較少且為單中心研究、回顧性研究；(2)術后無癥狀而未進行冠脈造影隨訪的患者未納入本研究，導致可能遺漏一些已發(fā)生再狹窄但無臨床癥狀的患者；(3)本研究未統計患者植入藥物洗脫支架的種類及分類，因而無法分析不同涂層藥物支架對ISR的影響。

綜上所述，糖化血紅蛋白水平、2型糖尿病史、植入支架的長度和直徑是冠心病患者PCI術后2年內發(fā)生ISR的危險因素。但因本研究存在一定局限性，今后仍需進一步進行大規(guī)模、多中心的研究來分析ISR的臨床特點及發(fā)病機制，為患者的個體化治療提供參考。