結(jié)直腸癌是一種在世界范圍內(nèi)具有高發(fā)病率與高死亡率的常見惡性腫瘤[1]。腫瘤的TNM分期是描述腫瘤性質(zhì)、預(yù)后及治療策略選擇的最佳參考。癌結(jié)節(jié)（tumor deposits，TD）最早于1935年由Gabriel等[2]報(bào)道，但直至60年后才首次被納入第5版TNM分期中，主要依據(jù)TD直徑是否達(dá)到3 mm將其視為原發(fā)腫瘤的連續(xù)性擴(kuò)散或區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（lymph node metastasis，LNM）[3]。第6版TNM分期棄用了上述標(biāo)準(zhǔn)，轉(zhuǎn)而依據(jù)腫瘤結(jié)節(jié)的外形特征進(jìn)行分類[4]。第7版及第8版TNM分期首次指出TD是結(jié)直腸癌患者的預(yù)后影響因子，這與當(dāng)前大多數(shù)研究結(jié)果一致[5-6]。同時(shí)，第8版TNM分期在TD的分期方法上做出了重大更新：將TD陽性同時(shí)LNM陰性的病例歸入N1c期[7-8]。但第8版TNM分期將所有TD陽性同時(shí)LNM陰性的病例均歸入N1c期，T3～4aN1a/1b與T3～4aN1c均歸入TNMⅢB期，忽略了不同的TD狀態(tài)及數(shù)目在預(yù)后上的差異。目前，TD的定義及分類方法尚存在諸多爭議，研究者們對(duì)TD尚缺乏統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)。本研究擬通過回顧性分析探討與TD的狀態(tài)及數(shù)目相關(guān)的臨床病理因素，了解TD對(duì)結(jié)直腸癌預(yù)后的影響，并從預(yù)后的角度驗(yàn)證第8版TNM分期中TD分期方法的合理性。

1 材料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013年8月至2017年12月于西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院住院行手術(shù)治療的1 375例結(jié)直腸癌患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）有完整的病歷資料；2）接受完整周期的靜脈化療。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）術(shù)前相關(guān)檢查已提示存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；2）合并有明顯影響患者預(yù)后的其他疾??；3）接受術(shù)前新輔助治療者；4）術(shù)后出現(xiàn)非結(jié)直腸癌原因所致的死亡；5）結(jié)直腸多原發(fā)癌或非原發(fā)性結(jié)直腸癌；6）患者失訪，連續(xù)3次電話未能聯(lián)系的。因本研究的目的在于討論TD狀態(tài)及數(shù)目與結(jié)直腸癌患者預(yù)后的關(guān)系，故將包括遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（Ⅳ期）在內(nèi)的明顯影響預(yù)后的因素也定為排除標(biāo)準(zhǔn)。

通過病歷資料獲取患者的性別、年齡、術(shù)前腫瘤標(biāo)志物（CEA、CA199）、手術(shù)日期、術(shù)中腫瘤位置、術(shù)后病理報(bào)告（大體分型、病理分型、分化程度、浸潤深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目、腫瘤大小、脈管/神經(jīng)侵犯情況及TD個(gè)數(shù)）以及患者目前生存狀態(tài)等資料。本研究已通過西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審批（編號(hào)：KY2019029）。

1.2 方法

提取入組患者的相關(guān)病歷資料并進(jìn)行隨訪，隨訪開始時(shí)間為2013年8月，截止時(shí)間為2018年12月31日，結(jié)局事件定為患者死亡。隨訪時(shí)間為12～64個(gè)月。本研究中所有患者分期采用結(jié)直腸癌第8版TNM分期（pTNM）。TD定義為結(jié)直腸癌周圍脂肪組織內(nèi)遠(yuǎn)離原發(fā)腫瘤且無可辨認(rèn)的淋巴、血管或神經(jīng)組織的非連續(xù)性腫瘤結(jié)節(jié)（圖1）[7]。需特別指出的是，按照第8版TNM分期，TD陽性組中不存在N0（LNM=0，TD陰性）及TNMⅠ/Ⅱ期（TxN0）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。不同TD狀態(tài)（陰性或陽性）間各臨床病理因素的比較使用χ2檢驗(yàn)，不同TD數(shù)目組間采用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)或Wilcoxon秩和檢驗(yàn)分析各臨床病理因素的差異，所有P＜0.1的臨床病理因素納入Logistic回歸分析以篩選獨(dú)立危險(xiǎn)因素。生存分析采用Kaplan-Meier法，生存曲線組間比較使用Log-rank法。使用X-tile軟件確定TD數(shù)目的cutoff值。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 來自同一結(jié)腸黏液腺癌病例的兩個(gè)癌結(jié)節(jié)

2 結(jié)果

經(jīng)上述標(biāo)準(zhǔn)篩選后共有517例患者符合條件入組，其中TD陽性者91例（17.6%），TD陰性者426例（82.3%）。中位隨訪時(shí)間為33個(gè)月（95%CI：31.077～34.923）?；颊吲R床病理特征分布情況見表1。

2.1 TD狀態(tài)及數(shù)目與臨床病理因素的關(guān)系

TD陰性與TD陽性組相比，單因素分析顯示腫瘤分化程度（P=0.020）、T分期（P＜0.001）、CEA（P＜0.001）、CA199（P＜0.001）、脈管侵犯（P＜0.001）及神經(jīng)侵犯（P=0.002）與TD的發(fā)生相關(guān)，而性別、年齡、腫瘤位置、腫瘤大體類型、病理類型、N分期及腫瘤大小與TD發(fā)生無關(guān)（表1）。不同TD數(shù)目組間比較時(shí)發(fā)現(xiàn)，腫瘤分化程度（P＜0.001）、T分期（P=0.021）、N分期（N1～2，P=0.002）、CEA（P=0.039）及脈管侵犯（P=0.016）與TD數(shù)目相關(guān)，而性別、年齡、腫瘤位置、腫瘤大體類型、病理類型、CA199、神經(jīng)侵犯及腫瘤大小與TD數(shù)目無關(guān)（表1）。將所有P＜0.1的臨床病理因素因素賦值后納入Logistic回歸分析，結(jié)果提示T分期是TD發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而腫瘤分化程度是TD數(shù)目的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（表2）。研究同時(shí)顯示，CEA與CA199陽性是TD發(fā)生的保護(hù)因素（P=0.040，OR=1.740，95%CI：1.026～2.949；P=0.013，OR=2.079，95%CI：1.164～3.716），此與臨床實(shí)際情況相反的結(jié)果可能是由于實(shí)驗(yàn)中合并有混雜因素所致（表2）。由于例數(shù)較少，將不同TD數(shù)目下的T2、T3期合并。

2.2 TD狀態(tài)及數(shù)目與預(yù)后的關(guān)系

全組病例中，TD陰性組的中位生存時(shí)間為45個(gè)月（95%CI：40.002～49.998），TD陽性組的中位生存時(shí)間為25個(gè)月（95%CI：21.394～28.606），且TD陰性組的1～5年各累積生存率均優(yōu)于TD陽性組（表3）。生存曲線顯示TD陰性組生存曲線高于TD陽性組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001，圖2A）。

在TD數(shù)目與結(jié)直腸癌患者預(yù)后的關(guān)系上，結(jié)果顯示，不同的TD數(shù)目其預(yù)后不同，且隨著TD個(gè)數(shù)增多，患者中位生存時(shí)間及1～5年累積生存率逐漸降低。TD=1組中位生存時(shí)間為42個(gè)月（95%CI：32.479～51.521），累積生存率由96.7%降至26.6%；TD=2組中位生存時(shí)間為25個(gè)月（95%CI：17.303～32.697），累積生存率由85.2%降至10.0%；TD=3組中位生存時(shí)間為21個(gè)月（95%CI：7.114～34.886），累積生存率由73.3%降至0；TD≥4組中位生存時(shí)間為11個(gè)月（95%CI：8.214～13.786），累積生存率由41.4%降至0（表3）。生存分析顯示，TD=1組生存曲線高于TD=2、TD=3及TD≥4組，且TD=2組與TD=3組生存曲線均高于TD≥4組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但TD=2組與TD=3組間生存曲線差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.186，圖2B）。X-tile軟件分析結(jié)果顯示，TD數(shù)目的cutoff值為TD=2及TD≥4，即TD=1、TD=2～3與TD≥4三組預(yù)后明顯不同（圖3）。

表1 各臨床病理因素在不同TD狀態(tài)及數(shù)目下的分布情況 例

表1 各臨床病理因素在不同TD狀態(tài)及數(shù)目下的分布情況 例（續(xù)表1）

表2 不同TD狀態(tài)及數(shù)目與臨床病理因素間的Logistic回歸分析

表3 不同TD狀態(tài)及數(shù)目的中位生存時(shí)間與生存率

圖2 不同TD狀態(tài)及數(shù)目間的生存分析

2.3 從預(yù)后的角度驗(yàn)證TD分期的合理性

按照以往不納入TD的TNM分期系統(tǒng)中的N分期方法（即無N1c期）將91例TD陽性病例進(jìn)行N分期并做生存分析，結(jié)果顯示生存曲線N0＞N1＞N2期，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與N分期等級(jí)順序一致（圖4A）。納入TD后，N1期內(nèi)不同亞組的生存分析結(jié)果顯示，N1c期生存曲線明顯高于N1b期（P=0.020），N1a期與N1b期（P=0.420）、N1a期與N1c期（P=0.379）間的生存曲線差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（圖4B）。但N1c期與合并后的N1a/1b期相比時(shí)，兩組生存曲線不同，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.042，圖4C）。將同屬于ⅢB期的T3～4aN1c期與T3～4aN1a/1b期進(jìn)行生存分析比較，結(jié)果顯示兩組的生存曲線明顯不同（P=0.022，圖4D）。

圖3 X-tile軟件確定TD數(shù)目分組的cutoff值及生存分析

2.4 TD與LNM在預(yù)后判斷上的差異

TD陰性組中不同N分期生存分析顯示N0＞N1＞N2期（P＜0.05，圖5A），與N分期等級(jí)順序一致。當(dāng)TD陽性組中TD數(shù)目與TD陰性組中LNM數(shù)目相同時(shí)，生存分析顯示，N1a期TD陰性與TD=1組間生存曲線差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.509，圖5B），而N1b期TD陰性與TD=2～3、N2期TD陰性與TD≥4兩組間生存曲線差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.004、P＜0.001，圖5C，D）。ⅢB（T3～4aN1a/1b）期與ⅢB（T3～4aN0，TD=1～3）期相比，生存分析顯示兩者預(yù)后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.166，圖5E）。

圖4 91例TD陽性病例中N分期、N1分期及TNMⅢB分期內(nèi)各亞組間的生存曲線比較

圖5 同等數(shù)目下TD（TD陽性組）與LNM（TD陰性組）對(duì)預(yù)后判斷的差異

3 討論

在結(jié)直腸癌第8版TNM分期中，所有的TD陽性同時(shí)LNM陰性的病例均被歸入N1c期，且T3～4aN1a/1b期與T3～4aN1c期均被歸入TNMⅢB期，盡管其有著不同的TD數(shù)目及狀態(tài)。本研究分析TD與結(jié)直腸癌患者在臨床病理因素及預(yù)后的關(guān)系，并從預(yù)后的角度驗(yàn)證了TNM分期中TD分類方法的合理性。

通過分析不同TD狀態(tài)在各臨床病理因素分布上的差異，本研究明確了TD產(chǎn)生的高危因素。結(jié)果顯示，T分期是TD發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而腫瘤分化程度是與TD數(shù)目相關(guān)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。有研究[9-10]認(rèn)為TD多數(shù)源于對(duì)血管、淋巴管及神經(jīng)浸潤而轉(zhuǎn)移所致，且部分結(jié)直腸癌[11]及胃癌[12]的研究表明脈管侵犯與TD發(fā)生相關(guān)。本研究結(jié)果顯示脈管或神經(jīng)侵犯與TD的發(fā)生相關(guān)，但并非TD發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

本研究結(jié)果顯示TD提示預(yù)后不良。TD陽性組的中位生存時(shí)間、生存曲線及1～5年各累積生存率均明顯低于TD陰性組。同時(shí)，TD數(shù)目與結(jié)直腸癌患者預(yù)后在總體上呈負(fù)相關(guān)。從TD=1至TD≥4，患者的中位生存時(shí)間及生存曲線總體上逐漸減低，但TD=2及TD=3兩組無顯著性差異。為確定在預(yù)后上的最佳TD分層標(biāo)準(zhǔn)，本研究運(yùn)用X-tile軟件獲取TD數(shù)目的cutoff值。根據(jù)cutoff值將TD分為TD=1、TD=2～3及TD≥4三組，其生存曲線逐漸降低。這說明TD對(duì)結(jié)直腸癌預(yù)后的影響并非隨其數(shù)目的增加而依次遞增，其影響應(yīng)該是分層的，TD=1、TD=2～3及TD≥4是三個(gè)可能的層級(jí)。需指出的是，由于TD≥4組的病例數(shù)目較少，未再進(jìn)行細(xì)分，不能排除還存在其他分層標(biāo)準(zhǔn)的可能。其他研究也探討了TD數(shù)目與預(yù)后的關(guān)系，但研究結(jié)果存在差異。Goldstein等[13]報(bào)道結(jié)腸癌中TD=1～2與TD≥3組間的5年生存率不同（P＜0.01）。Puppa等[14]的研究顯示結(jié)腸癌中TD=1、TD=2、TD=3組間的預(yù)后不同，TD≥2是結(jié)直腸癌預(yù)后的獨(dú)立因素（P=0.008；HR=2.03，95%CI：1.20～3.44）。結(jié)合本研究的結(jié)果，目前不同TD數(shù)目對(duì)預(yù)后的影響不同或已證實(shí)，但具體的TD數(shù)目分層標(biāo)準(zhǔn)需要大樣本、多中心的聯(lián)合研究數(shù)據(jù)以明確。

由于第8版TNM分期將癌結(jié)節(jié)陽性且區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性（TD陽性LNM陰性）的病例歸于N1c期，這導(dǎo)致之前歸于N0的TD陽性LNM陰性病例升級(jí)為N1c期，位于N1a期與N1b期之后，而現(xiàn)在的N0需同時(shí)滿足TD陰性LNM陰性。同時(shí)，N分期的躍遷導(dǎo)致TNM分期也發(fā)生了改變，原先的TNMⅠ～Ⅱ（TxN0）升級(jí)為TNMⅢA/B（T1～4aN1/1c）期，所以N1c期在TNM分期中涉及TNMⅢA/B兩個(gè)亞期。TNM分期是評(píng)估預(yù)后的主要參考，但T1～2N1、T1～2N1c期 與T3～4aN1、T3～4aN1c期均被分別歸類于TNMⅢA、TNMⅢB期，這種分期方法認(rèn)為N1a/1b期與N1c期在預(yù)后上無差異，忽略了TD對(duì)預(yù)后的影響。為此，本研究繪制了在將TD不納入于N分期后的91例TD陽性患者生存曲線，結(jié)果提示N0＞N1＞N2期。這說明TD不納入N分期時(shí)預(yù)后情況仍與N分期等級(jí)順序一致。為了解按照第8版TNM分期納入TD后的預(yù)后情況，本研究考察了N1期中不同層級(jí)的預(yù)后情況（按照第8版TNM分期，91例TD陽性患者中無N0期），結(jié)果顯示N1c期生存曲線明顯高于N1b期，N1a期與N1b期、N1a期與N1c期間的生存曲線無顯著性差異。實(shí)際上，T、N期各單項(xiàng)指標(biāo)的級(jí)別與預(yù)后的關(guān)系并非是完全對(duì)應(yīng)的，臨床工作中更多使用TNM分期（TNMⅠ～Ⅳ）來評(píng)估患者預(yù)后。因此，本研究擬比較涉及N1c期的TNMⅢA期及TNMⅢB期與預(yù)后的關(guān)系。但在本研究中，TNMⅢA期病例僅9例，TNMⅢB期57例，故僅比較TNMⅢB期。結(jié)果顯示，T3～4aN1c期明顯高于T3～4aN1a/1b期。這說明將T3～4aN1、T3～4aN1c期均歸類于TNMⅢB期可能不合理。

根據(jù)X-tile軟件的分析結(jié)果表明，TD的分組標(biāo)準(zhǔn)為TD=1、TD=2～3與TD≥4。該分組標(biāo)準(zhǔn)下的TD數(shù)目與N分期的LNM數(shù)目（N1a=1，N1b=2～3，N2≥4）相同。結(jié)果顯示，TD/LNM=1（TD=1與N1a TD陰性）時(shí)兩組預(yù)后無顯著性差異，TD/LNM=2～3及≥4（TD=2～3與N1b TD陰性、TD≥4與N2 TD陰性）時(shí)組間有顯著性差異，且LNM組對(duì)應(yīng)的預(yù)后優(yōu)于TD陽性組。同時(shí)，本研究表明在ⅢB期內(nèi)，當(dāng)TD/LNM=1～3時(shí)，T34aN1a/1b期與T3～4aN1c期（TD=1～3）兩組預(yù)后無顯著性差異。這表明同等數(shù)量的TD與LNM并非通常具有相同的預(yù)后，兩者存在差異。

另外，關(guān)于TD納入N分期是否正確這一問題也尚存爭議。有研究[15-16]認(rèn)為TD等同于LNM，研究者將TD個(gè)數(shù)計(jì)入淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù)評(píng)估預(yù)后并得出陽性結(jié)果。但von Winterfeld等[17]及Goldstein等[13]的研究卻表明TD對(duì)預(yù)后的影響與LNM不同且更為明顯，將TD納入LNM計(jì)數(shù)并不合理。本研究僅探討將不同TD數(shù)目均歸入N1c是否合理，尚不涉及將TD歸入N分期是否正確這一問題。

綜上所述，本研究揭示了與TD發(fā)生及數(shù)目相關(guān)的臨床病理因素，分析不同TD狀態(tài)及數(shù)目間的預(yù)后差異，初步明確了在預(yù)后上的TD分層標(biāo)準(zhǔn)。預(yù)后分析結(jié)果提示，結(jié)直腸癌第8版TNM分期中TD分期方法可能并不合理，因其未能考慮到不同TD數(shù)目及狀態(tài)在預(yù)后影響上的差異。同時(shí)，相同數(shù)量下的TD與LNM其預(yù)后并不完全相同，兩者存在差異。但本研究為單中心且TD陽性樣本量偏少，這使得結(jié)果較為局限，有待后期進(jìn)行多中心研究及納入更多病例進(jìn)行深入探討。從不斷修改的TD定義及分類方法中可以看出，目前學(xué)界對(duì)TD尚缺乏準(zhǔn)確的、共同的認(rèn)識(shí)，當(dāng)前針對(duì)TD的研究也多局限于TD發(fā)生及對(duì)預(yù)后的影響上。本研究希望通過了解TD的生物學(xué)特點(diǎn)提出伴TD腫瘤患者的個(gè)體化治療方案，以期獲得更好的預(yù)后。