陳薪薪　周瑩　鄭塵非　陳朝生

摘 要 目的：探討PBL聯(lián)合CBL教學(xué)在腎內(nèi)科慢性腎功能不全教學(xué)中的應(yīng)用和效果。方法：選取溫州醫(yī)科大學(xué)5年制醫(yī)學(xué)生64名，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對照組，每組各32名。采用PBL聯(lián)合CBL教學(xué)方法的作為實(shí)驗(yàn)組，采用傳統(tǒng)LBL教學(xué)方法的作為對照組。分別比較兩組學(xué)生的考試成績以及學(xué)生對不同教學(xué)方法的評價(jià)。結(jié)果：實(shí)驗(yàn)組在病例書寫、技能考核、理論知識、病例分析考試客觀題和主觀題這五方面均較對照組成績高（P<0.05）。實(shí)驗(yàn)組在是否提高學(xué)習(xí)積極性、提高臨床思維、提高自學(xué)能力、激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、提高溝通和團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、活躍課堂氣氛、提高學(xué)習(xí)效率和總體滿意度方面均較對照組高（P<0.05）。結(jié)論：在腎內(nèi)科教學(xué)中PBL聯(lián)合CBL教學(xué)可以有助于教學(xué)質(zhì)量的提高和學(xué)生綜合能力的改善。

關(guān)鍵詞 PBL CBL LBL 腎內(nèi)科 慢性腎功能不全

中圖分類號：G642文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

PBL 教學(xué)法，即“基于問題為基礎(chǔ)”（Problem-based Learning，PBL）的教學(xué)方法，核心理念是“以學(xué)生為主體，以教師為導(dǎo)向，以問題為中心，以小組討論為形式”，即在一系列問題中融入所要傳授的相關(guān)知識，尋找具體問題的答案來獲取相關(guān)的知識。

CBL教學(xué)法，即“基于案例為基礎(chǔ)”（Case-BasedLearning，CBL）的教學(xué)方法，是基于以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)模式（PBL）發(fā)展而來的全新教學(xué)模式，它是以真實(shí)案例為素材，把學(xué)生帶入真實(shí)的情景中去體驗(yàn)、學(xué)習(xí)，是一種以問題為基礎(chǔ)、以病例為先導(dǎo)、以教師為主導(dǎo)、以學(xué)生為主體的小組討論式教學(xué)模式。

LBL教學(xué)法，即“基于授課為基礎(chǔ)”的教學(xué)方法，是傳統(tǒng)的教學(xué)模式，教師在講臺講課為主，學(xué)生在臺下聽課，被動(dòng)地接受知識。

目前，我國正推行由應(yīng)試教育向素質(zhì)教育轉(zhuǎn)換。為了分析并改善腎臟病學(xué)臨床教學(xué)的效果，我們分別采用PBL聯(lián)合CBL教學(xué)法 和LBL教學(xué)法，并進(jìn)行二者之間的比較，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1研究對象

納入溫州醫(yī)科大學(xué)2014級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)5年制醫(yī)學(xué)生64名，并進(jìn)行隨機(jī)分組，學(xué)生分別進(jìn)入實(shí)驗(yàn)組和對照組，每組各32名。兩組學(xué)生的平均年齡、男女比例、民族比例、前期醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課學(xué)習(xí)相似，入學(xué)成績無明顯差異。兩組均由同一教師講授，選取“慢性腎功能不全”章節(jié)進(jìn)行試點(diǎn)。

1.2研究方法

實(shí)驗(yàn)組，采用PBL聯(lián)合CBL教學(xué)：教師選取一個(gè)“慢性腎功能不全”的典型案例，精心編寫教案，準(zhǔn)備病例資料，并預(yù)設(shè)問題。學(xué)生提前預(yù)習(xí)，圍繞病例和問題查找資料，可以通過圖書館網(wǎng)上查詢和檢索，并分組討論。課上學(xué)生針對病例資料演示病情經(jīng)過，并分析、整理、提出疾病的診斷和診治思路，并開展討論，分別闡述各自對該病例的理解和對問題的看法。教師從宏觀上觀察學(xué)生的病例分析診斷思路，掌握討論進(jìn)度，并洞察學(xué)生討論中存在的薄弱點(diǎn)和難點(diǎn)，進(jìn)而有針對性地講解相關(guān)的疾病知識，起引路人的作用，引導(dǎo)學(xué)生用所學(xué)的知識解決臨床相關(guān)的問題。最后教師對一些有爭議的問題進(jìn)行分析，總結(jié)課程的重點(diǎn)和難點(diǎn)。

對照組，采用傳統(tǒng)LBL教學(xué)。教師制作幻燈，講授課本內(nèi)容，學(xué)生聽課。

1.3教學(xué)評價(jià)

實(shí)驗(yàn)組和對照組學(xué)生理論考試統(tǒng)一命題，統(tǒng)一閱卷，并進(jìn)行職業(yè)醫(yī)師第一階段的病例書寫和技能操作考核。并對病例書寫成績、技能考核成績、理論考試成績、病例分析客觀題考試、病例分析主觀題考試進(jìn)行兩組間的比較，并比較兩組學(xué)生對教學(xué)方法的評價(jià)（分別是提高學(xué)習(xí)積極性、提高臨床思維、提高自學(xué)能力、激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、提高溝通和團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、活躍課堂氣氛、提高學(xué)習(xí)效率和總體滿意度等方面）。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用均數(shù)北曜疾睿▁眘）來表示計(jì)量資料，用獨(dú)立樣本資料的t檢驗(yàn)進(jìn)行分組比較，若方差不齊，則選近似t檢驗(yàn)。采用卡方檢驗(yàn)分析計(jì)數(shù)資料。以 =0.05為檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)，P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組學(xué)生考試成績比較

實(shí)驗(yàn)組在病例書寫成績、技能考核成績、理論知識成績、病例分析考試客觀題成績和病理分析考試主觀題成績這五方面均較對照組成績高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05，見表1。

2.2兩組學(xué)生對教學(xué)方法的評價(jià)

實(shí)驗(yàn)組在是否提高學(xué)習(xí)積極性、提高臨床思維、提高自學(xué)能力、激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、提高溝通和團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、活躍課堂氣氛、提高學(xué)習(xí)效率和總體滿意度方面均較對照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05，見表2。

3討論

隨著醫(yī)學(xué)教育事業(yè)的飛速發(fā)展，傳統(tǒng)的教學(xué)模式逐漸暴露出諸多問題，比如過分依賴教師講課，學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)性不強(qiáng)，操作能力差等等，學(xué)生學(xué)習(xí)過程中跟不上教師思維，容易產(chǎn)生厭學(xué)情緒，甚至放棄課堂學(xué)習(xí)等。因此，尋求教學(xué)效果更佳的臨床教學(xué)模式以提高醫(yī)學(xué)生各方面能力是臨床老師不可推卸的責(zé)任。

PBL教學(xué)方法，是 1969 年由美國神經(jīng)病學(xué)教授Barrows 在加拿大麥克馬斯特大學(xué)在信息加工、心理學(xué)和認(rèn)知心理學(xué)的基礎(chǔ)上首創(chuàng)的教學(xué)模式，并在1993 年愛丁堡世界醫(yī)學(xué)教育高峰會議被推薦，在上世紀(jì)八十年代被引入到國內(nèi)的醫(yī)學(xué)教育工作中。經(jīng)過 30 多年的發(fā)展和完善，目前已經(jīng)成為我國主流的醫(yī)學(xué)教學(xué)改革模式。其具體實(shí)施方法是先由老師提出問題，學(xué)生通過各種方式獲取信息來尋找問題的答案。獲取信息的方式包括閱讀書籍、查閱文獻(xiàn)、互相討論等。將教學(xué)的中心由教師轉(zhuǎn)變?yōu)閷W(xué)生，充分調(diào)動(dòng)了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，培養(yǎng)學(xué)生自主發(fā)現(xiàn)、研究并解決問題能力的教學(xué)方法。PBL 的基本模式為：病例→問題→自學(xué)→討論→小結(jié)，以重建“問-建立假說-自學(xué)、收集資料-論證假說-總結(jié)”的五段式循環(huán)教學(xué)法代替“預(yù)習(xí)-聽課-復(fù)習(xí)-考試”四段式教學(xué)方法。

CBL教學(xué)方法，最早于1870 年由美國哈佛法學(xué)院前院長克里斯托弗哥倫布朗代爾（C. C.Langdell）提出，此后由哈佛企管研究所所長鄭漢姆（W.B.Doham）進(jìn)行推廣，1979 年被引入國內(nèi)，經(jīng)歷百余年的完善，現(xiàn)已成為國家高校教育中一種重要的教學(xué)方法。CBL教學(xué)法是在基于問題為中心的教學(xué)法（PBL）的原理上發(fā)展而來，它沿襲了 PBL 教學(xué)法以學(xué)生為主體進(jìn)行啟發(fā)式教學(xué)的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)克服了 PBL 在一定程度上與臨床實(shí)踐過程脫節(jié)的不足，注重理論聯(lián)系實(shí)際，調(diào)動(dòng)學(xué)生對知識實(shí)踐的運(yùn)用能力。CBL 教學(xué)在醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)工作中的應(yīng)用主要是根據(jù)教學(xué)目的，選擇在臨床診斷、疾病治療過程中遇到的真實(shí)病例作為教學(xué)素材，把學(xué)生帶入到真實(shí)的情境當(dāng)中，讓學(xué)生去體驗(yàn)、去學(xué)習(xí)，有利于學(xué)生思維模式的轉(zhuǎn)變，提高解決臨床實(shí)際問題的能力，學(xué)習(xí)過程中涉及到疾病的發(fā)生發(fā)展、臨床表現(xiàn)、鑒別診斷、診治思路等多方面知識的整合與思考，有助于學(xué)生對所學(xué)知識的融會貫通和綜合應(yīng)用。

PBL聯(lián)合CBL教學(xué)方法是目前很多醫(yī)學(xué)院校常用的教學(xué)方法。PBL 教學(xué)方法是從問題的角度出發(fā)，培養(yǎng)學(xué)生們對問題的解決能力;CBL 的教學(xué)方法是從案例的角度出發(fā)，提出問題讓學(xué)生們帶著問題進(jìn)行學(xué)習(xí)。兩者結(jié)合使案例和問題有效融一，使得學(xué)生們獲取和運(yùn)用知識的能力得以提高，在不斷學(xué)習(xí)的過程中尋找解決問題的辦法，提高學(xué)生們的自主學(xué)習(xí)能力。我科在臨床教學(xué)過程中把臨床中的真實(shí)病例加以典型化處理，制作典型案例，讓學(xué)生帶著問題去探討并尋找解決問題的理論依據(jù)，運(yùn)用課堂所學(xué)的知識對病例展開討論，最后由帶教老師總結(jié)評價(jià)學(xué)生在分析討論病例中的優(yōu)缺點(diǎn)，分析病例問題中隱藏的臨床難點(diǎn)和操作技巧，針對教學(xué)大綱需要掌握的知識點(diǎn)，結(jié)合腎內(nèi)科的新進(jìn)展，有針對性地對病例進(jìn)行深入地分析，讓學(xué)生更加牢固地掌握相關(guān)知識。

通過對慢性腎功能不全典型案例兩種不同模式教學(xué)方法的比較，我們發(fā)現(xiàn)，PBL聯(lián)合CBL教學(xué)，學(xué)生在病例書寫成績、技能考核成績、理論知識成績、病例分析考試客觀題成績和病理分析考試主觀題成績這五方面均較傳統(tǒng)教學(xué)組成績高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。并且，在提高學(xué)習(xí)積極性、提高臨床思維、提高自學(xué)能力、激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、提高溝通和團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、活躍課堂氣氛、提高學(xué)習(xí)效率和總體滿意度等方面PBL聯(lián)合CBL教學(xué)均較傳統(tǒng)教學(xué)組有優(yōu)勢，差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

因此，PBL聯(lián)合CBL教學(xué)通過對病例和預(yù)設(shè)問題的討論，把學(xué)生學(xué)過的知識串聯(lián)起來，綜合應(yīng)用，以解決實(shí)際問題，實(shí)現(xiàn)了知識從理論到實(shí)際應(yīng)用的轉(zhuǎn)化，充分調(diào)動(dòng)了學(xué)生學(xué)習(xí)的能動(dòng)性，培養(yǎng)了學(xué)生的創(chuàng)造性思維，鞏固了學(xué)生以病例診治為中心的發(fā)散思維，從臨床醫(yī)生的角度進(jìn)行實(shí)用性知識的學(xué)習(xí)，提高了學(xué)生的綜合能力，是適宜腎內(nèi)科臨床教學(xué)發(fā)展的一種新型教學(xué)模式，適宜大力推廣并應(yīng)用。

基金項(xiàng)目：浙江省自然科學(xué)基金（LY16H150007）;浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技項(xiàng)目一般研究項(xiàng)目（2016KYB188）;溫州市科技計(jì)劃項(xiàng)目（Y20160311）。

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