張力 李繼勇 陳治軍

武漢市第一醫(yī)院麻醉科（武漢430022）

乳腺癌術(shù)后患者通常會經(jīng)歷乳房切除術(shù)后疼痛綜合征（postmastectomy pain syndrome，PMPS），發(fā)生率約為43%，一項評估乳腺癌幸存者的長期隨訪研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后4年診斷患有PMPS 的女性中，仍有52%在術(shù)后7～12年會受到PMPS 困擾［1］。圍術(shù)期及術(shù)后及時有效的疼痛干預(yù)有助于減少急性疼痛轉(zhuǎn)為慢性疼痛的概率，促進患者術(shù)后康復。脂質(zhì)體布比卡因是一種通過將布比卡因藥物包裹在多囊泡的脂質(zhì)體中達到延長藥物釋放目的的新型局麻藥，作用時間可達72 h［2-3］。超聲引導胸神經(jīng)（pectoral nerves，Pecs）近年來成為胸部手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的研究熱點。

Meta 分析研究表明，PecsⅡ相比PecsⅠ，可以更有效地減少乳腺全切手術(shù)術(shù)后疼痛，以及術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用量［4］；臨床研究比較了Pecs 阻滯與豎脊肌平面阻滯用于乳腺全切術(shù)的效果，結(jié)果表明，Pecs 阻滯可以更有效地降低術(shù)后24 h 內(nèi)的曲馬多使用量，降低疼痛評分［5］；脂質(zhì)體布比卡因目前多用于下肢關(guān)節(jié)手術(shù)鎮(zhèn)痛［6］，在一項關(guān)于乳腺重建手術(shù)的研究中，脂質(zhì)體布比卡因與布比卡因比較，可以減少阿片藥物和苯二氮卓類藥物的消耗量，縮短住院時間［7］。本研究擬觀察脂質(zhì)體布比卡因超聲引導下Pecs 阻滯用于乳腺癌術(shù)后患者的鎮(zhèn)痛效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料本實驗為前瞻雙盲隨機對照實驗，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準。自2017年5月至2018年5月?lián)衿谛腥橄侔┤橄偃行g(shù)+腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)女性患者129 例，年齡30～65 歲，體質(zhì)量40～75 kg，于術(shù)前1 天征求患者同意，簽署知情同意書。排除標準：局麻藥過敏，心血管疾病如高血壓、冠心病等，手術(shù)部位感染或皮膚破損，二次手術(shù)等。129 位患者隨機分入3 組：脂質(zhì)體布比卡因組（LB 組），鹽酸布比卡因組（B 組），空白對照組（C 組），患者入手術(shù)室后建立外周靜脈通道，常規(guī)監(jiān)測血壓、血氧飽和度、心電圖等。靜脈給予咪達唑侖1～2 mg，舒芬太尼10～15 μg，之后行超聲引導Pecs 阻滯，操作由經(jīng)過專業(yè)培訓的同一麻醉醫(yī)生進行，局麻藥物由指定的專人配制，操作者對藥物種類不知情?；颊哐雠P位，術(shù)側(cè)手臂在肩部外展并在肘部彎曲，選擇高頻線陣探頭（5 ～12 MHz，GE 公司），探頭標記端朝頭側(cè)，矢狀位垂直鎖骨，放置于術(shù)側(cè)鎖骨中線外側(cè)近腋前線，在屏幕上首先辨認出第二肋，緩慢朝尾端移動探頭，看到第三肋，于二、三肋之間上方辨認出胸大肌、胸小肌及胸膜，平面內(nèi)進針至胸大、小肌之間（Pecs I），回抽無血液，推注藥液10 mL；之后探頭繼續(xù)向尾端移動，識別第四肋，于第四肋骨上方辨認出胸大肌、胸小肌、前鋸肌及胸膜，平面內(nèi)進針至胸小肌和前鋸肌之間（PecsⅡ），注射局麻藥20 mL。根據(jù)DASTA 等［8］對9 個不同雙盲對照臨床試驗的綜述文章中藥物濃度的比較，結(jié)合臨床使用經(jīng)驗，選擇以下脂質(zhì)體布比卡因和鹽酸布比卡因的劑量濃度進行對比具有等效性。LB 組局麻藥：20 mL 266 mg 脂質(zhì)體布比卡因+10 mL 0.9%生理鹽水共計30 mL，B 組局麻藥：0.5%布比卡因30 mL，C 組局麻藥：0.9%生理鹽水30 mL。隨后常規(guī)全麻誘導，舒芬太尼0.3 μg/kg，丙泊酚2 mg/kg，羅庫溴銨0.8 mg/kg 快速誘導，行氣管插管，術(shù)中吸入七氟醚和靜脈泵注丙泊酚、瑞芬太尼維持麻醉，術(shù)畢清醒拔管送術(shù)后恢復室（PACU）觀察。

1.2 NRS 評分跟蹤記錄患者在麻醉后恢復室（PACU）0 h，術(shù)后4、12、24、48、72 h 的NRS 評分（0，無痛；1～3，輕度疼痛，不影響睡眠；4～6，中度疼痛，入眠淺；7～10 分，重度疼痛，睡眠嚴重受擾）；術(shù)后患者首次使用鎮(zhèn)痛藥的時間，患者術(shù)后72 h 累計使用鎮(zhèn)痛藥物劑量（轉(zhuǎn)化為靜脈嗎啡當量），術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率，以及住院天數(shù)（hospital length of stay，LOS）。

1.3 統(tǒng)計學方法統(tǒng)計分析使用SPSS 23.0，所有數(shù)據(jù)均以均數(shù)±標準差報告。通過方差分析比較患者的疼痛評分和鎮(zhèn)痛藥物使用量。術(shù)后惡心嘔吐通過χ2檢驗進行分析比較。住院時間以小時計算，然后轉(zhuǎn)化為天數(shù)。P＜0.05 認為差別有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 基本資料從2017年5月至2018年5月共129 例患者被納入實驗，3 組患者年齡，麻醉ASA評級，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）以及手術(shù)時間等基本數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計學意義（表1）。

2.2 NRS 評分手術(shù)后于PACU，4、12、24、48、72 h 對患者進行疼痛數(shù)字量表評分結(jié)果顯示，C 組的NRS 評分均明顯高于B 組和LB 組（P＜0.05），C 組在術(shù)后4 h 至72 h NRS 評分均＞3，屬于輕中度疼痛；LB組患者在術(shù)后24 h評分低于B組（P＜0.05），其它各時間點兩組患者NRS 評分無差異，NPS 評分呈現(xiàn)逐漸增高的趨勢，但均在3 分一下，屬于輕度疼痛（表2）。

表1 受試者一般資料Tab.1 Baseline imformation（n=43）±s

表1 受試者一般資料Tab.1 Baseline imformation（n=43）±s

注：ASA，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會；BMI，身體質(zhì)量指數(shù)

C 組B 組LB 組年齡（歲）45.72±5.52 46.58±6.64 46.21±6.97 ASA 1.63±0.49 1.72±0.45 1.79±0.47 BMI（kg/m2）23.91±1.72 23.70±2.03 23.62±1.36手術(shù)時間（min）93.56±5.07 92.14±6.77 92.63±7.80

表2 各時間點NRS 評分Tab.2 NRS score at each poin（tn=43）±s

表2 各時間點NRS 評分Tab.2 NRS score at each poin（tn=43）±s

注：#B 組與C 組比較，P ＜0.05；△LB 組與C 組比較，P ＜0.05；*LB 組與B 組比較，P ＜0.05

組別C 組B 組LB 組術(shù)后PACU 2.16±0.72 0.53±0.59#0.49±0.63△術(shù)后4 h 3.34±0.61 0.86±0.52#0.91±0.57△術(shù)后12 h 3.84±0.65 1.76±0.61#1.95±0.58△術(shù)后24 h 3.88±0.54 2.44±0.50#2.12±0.66△*術(shù)后48 h 3.98±0.74 2.86±0.86#2.77±0.64△術(shù)后72 h 3.51±0.80 2.91±0.75#2.84±0.61△

2.3 惡心嘔吐發(fā)生率術(shù)后72 h 內(nèi)C 組患者惡心嘔吐發(fā)生率為34.88%，明顯高于B 組及LB 組患者（23.3%，13.95%，P＜0.05），而B 組又高于LB 組（P＜0.05）（表3）。

表3 惡心嘔吐發(fā)生率Tab.3 Incidence of nausea and vomiting（n=43）

2.4 鎮(zhèn)痛藥開始使用時間及72 小時內(nèi)累計使用量C組患者自手術(shù)結(jié)束至首次使用鎮(zhèn)痛藥的時間為（2.46 ± 0.66）h，明顯短于B 組［（4.39 ± 0.70）h，P＜0.01］和LB 組［（5.08±0.50）h，P＜0.01］，而LB組的首次使用鎮(zhèn)痛藥物時間長于B 組，差別有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。術(shù)后72 h 內(nèi)鎮(zhèn)痛藥物累計使用量C 組明顯高于B 組和LB 組（36.77 ± 3.02）mg，（27.64 ± 3.97）mg，（25.41 ± 4.07）mg，P＜0.01，B 組高于LB 組，差別有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表4）。

2.5 住院時間3 組患者住院時間差別無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表4）。

表4 鎮(zhèn)痛藥物開始使用時間及使用量（嗎啡當量）、住院時間（d）Tab.4 Initial time and amount of analgesic（morphine equivalent），length of stay（n=43）±s

表4 鎮(zhèn)痛藥物開始使用時間及使用量（嗎啡當量）、住院時間（d）Tab.4 Initial time and amount of analgesic（morphine equivalent），length of stay（n=43）±s

注：#B 組與C 組比較， P ＜0.05；△LB 組與C 組比較，P ＜0.05；*LB 組與B 組比較，P ＜0.05

C 組B 組LB 組鎮(zhèn)痛藥開始使用時間（h）2.46±0.66 4.39±0.70#5.08±0.50*△鎮(zhèn)痛藥物使用量（mg）36.77±3.02 27.64±3.97#25.41±4.07*△住院時間（d）11.77±1.32 10.88±1.37 11.42±1.28

3 討論

PMPS 是乳腺癌術(shù)后常見后遺癥，在患者中的發(fā)生比例為20%～47%，主要是因為在腋窩清掃過程中切斷了肋間臂神經(jīng)，它是T1-2 的一支皮支，以及內(nèi)側(cè)胸神經(jīng)，外側(cè)胸神經(jīng)，胸背神經(jīng)和胸長神經(jīng)。PMPS 通常在術(shù)后30～60 d 才顯現(xiàn)出來，并持續(xù)數(shù)年，會對患者的情緒，日常工作以及睡眠造成負面影響［9］。因此，及時有效的圍術(shù)期及術(shù)后鎮(zhèn)痛是防止PMPS 的關(guān)鍵。術(shù)后急性疼痛控制不佳被認為是日后慢性疼痛的風險因素，它會激發(fā)中樞敏感，導致痛覺敏感和慢性疼痛。通常使用的病人自控鎮(zhèn)痛靜脈泵（PCIA）常伴隨著惡心嘔吐，皮膚瘙癢及過度鎮(zhèn)靜等并發(fā)癥；椎旁神經(jīng)阻滯、臂叢神經(jīng)阻滯或胸椎硬膜外阻滯可以顯著降低術(shù)后疼痛及阿片藥物的使用量，但存在著技術(shù)上的挑戰(zhàn)，還有神經(jīng)損傷的可能性。

Pecs 阻滯是近年來比較常見的阻滯方法，由BLANCO 等［10］在2011年提出，其解剖學基礎(chǔ)是：內(nèi)側(cè)胸神經(jīng)和外側(cè)胸神經(jīng)走行于胸大肌和胸小肌之間（PecsⅠ），而T2～T4 神經(jīng)及胸長神經(jīng)走行于胸小肌和前鋸肌之間（PecsⅡ），因此將局麻藥注射在以上兩個平面內(nèi)可以有效阻滯胸部神經(jīng)，達到良好的鎮(zhèn)痛作用。不同于胸椎旁阻滯和硬膜外阻滯的是，Pecs 阻滯不會造成交感神經(jīng)阻滯［11］。在一項隨機對照實驗中，在改良根治性乳腺切除術(shù)中，60 名Pecs Ⅰ+Ⅱ阻滯復合全身麻醉的患者與60 名僅僅接受全身麻醉的患者比較，前者在術(shù)后12 h 顯示出較低的疼痛評分，較少的嗎啡用量以及較少的阿片類藥物并發(fā)癥［11］。

脂質(zhì)體布比卡因（商品名：Exparel）是一種布比卡因的長效制劑，可以在幾天內(nèi)緩釋，它使用的是一種基于脂質(zhì)的輸送系統(tǒng)DepoFoam，可以在96 h 內(nèi)持續(xù)釋放局部麻醉劑，有文獻證明其可以在術(shù)后72 h 內(nèi)提供益處［8］。但也有系統(tǒng)Meta 分析對比了脂質(zhì)體布比卡因和普通局麻藥的作用時間，結(jié)果顯示并無明顯差異［12］。

鹽酸布比卡因區(qū)域阻滯的持續(xù)時間為3～6 h或更長時間，藥代動力學時間均明顯短于脂質(zhì)體布比卡因（緩釋72 h）。本實驗在乳腺癌單側(cè)乳腺全切術(shù)的患者于全麻實施之前行術(shù)側(cè)Pecs 阻滯，對比脂質(zhì)體布比卡因和鹽酸布比卡因的作用，假設(shè)脂質(zhì)體布比卡因的鎮(zhèn)痛時間及效果要優(yōu)于鹽酸布比卡因。

結(jié)果顯示，脂質(zhì)體布比卡因在術(shù)后72 h 內(nèi)的NRS 評分并未明顯優(yōu)于鹽酸布比卡因，可能是因為患者術(shù)后的鎮(zhèn)痛藥物對患者術(shù)后疼痛起到了一定的抑制作用，使術(shù)后4～72 h 的NRS 評分未體現(xiàn)出明顯差異。3 組患者中，空白對照組術(shù)后72 h 鎮(zhèn)痛藥物使用量最高，而LB 組和B 組較低，說明Pecs阻滯可以帶來較好的術(shù)后鎮(zhèn)痛作用。脂質(zhì)體布比卡因組患者首次使用鎮(zhèn)痛藥物時間長于鹽酸布比卡因組，也從側(cè)面反映出脂質(zhì)體布比卡因的作用時間要長于布比卡因。以上結(jié)果與以往的文獻一致［7］。脂質(zhì)體布比卡因組患者術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率明顯低于其他兩組，這與術(shù)后服用鎮(zhèn)痛藥物以及疼痛刺激有關(guān)，鎮(zhèn)痛藥物尤其是阿片類藥物的典型不良反應(yīng)是惡心嘔吐，與使用劑量成正比，因此空白對照組的惡心嘔吐發(fā)生率最高。3 組患者住院時間無差異，并未體現(xiàn)出脂質(zhì)體布比卡因?qū)铀倩颊咝g(shù)后康復的優(yōu)勢。

綜上所述，脂質(zhì)體布比卡因用于Pecs 阻滯可有效降低乳腺癌患者術(shù)后72 h 的疼痛，與鹽酸布比卡因Pecs 阻滯相比效果相當，但脂質(zhì)體布比卡因可減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的使用量，降低術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率。