唐伯瑩 楊晴 王巖 關(guān)欣

沈陽市第六人民醫(yī)院肝病科（沈陽110006）

瞬時彈性超聲成像技術(shù)是一種通過測量肝臟硬度值（liver stiffness measurement，LSM）對慢性肝病患者肝纖維化程度進(jìn)行定量分級的檢測方法，具有無創(chuàng)性、即時性、重復(fù)性、安全性好等優(yōu)點(diǎn)，已被應(yīng)用于慢性乙型肝炎肝纖維化的診斷和治療后跟蹤隨訪。但LSM 檢測值受丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（alanine aminotransferase，ALT）水平的影響［1］。目前國內(nèi)外乙型肝炎防治指南均以ALT≥2×ULN作為抗病毒治療的標(biāo)準(zhǔn)，ALT ＜2×ULN 的慢性乙型肝炎，患者主要依據(jù)肝穿組織學(xué)檢查判斷是否適合治療，若存在明顯纖維化即應(yīng)抗病毒治療［2-3］。因此對ALT ＜2×ULN 的慢性乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染者其肝纖維化程度的準(zhǔn)確評估十分必要。但有關(guān)的研究較少。因此，本研究針對ALT 持續(xù)低于2×ULN 的慢性HBV感染者的LSM 與肝穿病理診斷進(jìn)行了對照分析，進(jìn)一步明確LSM 在這類人群中的應(yīng)用價值。為臨床抗病毒治療以及肝穿時機(jī)的選擇提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究經(jīng)過沈陽市第六人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。病例來源于2014年3月至2018年7月在我院進(jìn)行肝活檢的慢性HBV 感染者128 例，并且這些患者的ALT 水平持續(xù)低于2×ULN。診斷均符合《慢性乙肝防治指南（2015 更新版）》標(biāo)準(zhǔn)［2］?；颊咄膺M(jìn)行肝活檢并自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡＜14 或＞65 周歲；孕婦及哺乳期婦女?；加衅渌N類的肝病、失代償期肝硬化、腫瘤、糖尿病以及明顯高血壓等其他嚴(yán)重疾病。未曾進(jìn)行抗病毒或者抗纖維化治療，近期未應(yīng)用對凝血功能有影響的藥物。

1.2 方法

1.2.1 肝硬度檢測在肝活檢前1 周內(nèi)與肝功生化等同期空腹檢測，由有資質(zhì)的專業(yè)人員采用FibroScan502（法國Echosens 公司）檢測患者的LSM（單位為kPa）。要求連續(xù)有成功測量10 次，最終結(jié)果以中位數(shù)表示，具體按用戶手冊進(jìn)行嚴(yán)格操作。

1.2.2 肝組織病理采用美國MC1616 型一次性活檢針B 超引導(dǎo)下穿刺，由專人操作。獲取的組織入10%甲醛溶液固定，石蠟切片，行HE 染色、Masson 三色以及浸銀染色。由有經(jīng)驗的病理醫(yī)師進(jìn)行診斷，肝組織炎癥和纖維化程度的診斷嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)［2］執(zhí)行。

1.2.3 實驗室檢查肝活檢前1 周內(nèi)經(jīng)靜脈抽血，留取標(biāo)本。檢測血細(xì)胞計數(shù)、凝血功能以及肝功生化等指標(biāo)。并計算天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶/血小板比值（APRI）：計算式為：APRI［4］=［AST（IU/L）/ULN/PLT（109/L）］×100，公式中ULN 為AST 正常值上限。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 15.0 軟件統(tǒng)計分析。計量資料采用中位數(shù)四分位間距［M（P25～P75）］表示。組間比較采用非參數(shù)法進(jìn)行檢驗；相關(guān)性比較采用Spearman 相關(guān)分析，肝纖維化的價值應(yīng)用受試者工作特征曲線下面積（area under receiver operating characteristic curve，AUC）進(jìn)行分析，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（雙側(cè)性檢驗）。

2 結(jié)果

2.1 基線資料納入128 例慢性HBV 感染者中，男75 例（58.6%），女53 例（41.4%），年齡16 ～59歲，平均（38.3 ± 8.1）歲。體質(zhì)量指數(shù)（BMI）17.1 ～28.2 kg/m2，平均（23.2 ± 3.3）kg/m2。四分位間距（IQR）與測量值M 的比值（IQR/M）為0.15～0.17 平均（0.16 ± 0.07）。其中ALT 正常者67 例（52.3%），ALT ＜2 × ULN（40 ～80 U/L）者61 例（47.7%）。HBeAg 陽性者94 例（72.9%），膽紅素水平在各分組中均在正常值范圍。肝組織可供評價的匯管區(qū)平均為（11.01 ± 2.04）個。病理診斷結(jié)果見表1。

表1 慢性HBV 感染者肝組織病理特點(diǎn)Tab.1 Pathological features of liver tissues in chronic hepatitis B virus infectors 例

2.2 不同ALT 水平的LSM 與肝纖維化病理分期的關(guān)系在F0、F1、F2、F3、F4 不同纖維化病理分期中，ALT 正常組的例數(shù)分別為10、14、20、8、15例，ALT ＜2 × ULN 組的例數(shù)分別為11、16、16、7、11 例。ALT 正常組的LSM 中位值分別為6.1、7.7、8.1、13.7、15.4 kPa，ALT ＜2×ULN組的LSM 中位值分別為6.7、6.8、9.5、12.2、14.9 kPa。兩組LSM 分別在同一肝纖維化分期中差異無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組LSM 分別在F0、F1、F2、F3、F4 不同纖維化分期中差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，但在F0 與F1 之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Z值分別為-1.904、-1.087，P值分別0.056、0.294）。見表2。

表2 兩組LSM 在不同肝纖維化分期中的比較Tab.2 Comparison of two groups of in different liver fibrosis stages M（P25 ～P75）

2.3 LSM與肝組織病理以及ALT水平的相關(guān)性Spearman 等級相關(guān)分析顯示，在ALT ＜2 × ULN 的128 例HBV 感染者中，LSM 與炎癥分級的相關(guān)系數(shù)為0.572，P＜0.001。與肝纖維化分期的相關(guān)系數(shù)為0.721，P＜0.001。LSM 與ALT 水平的相關(guān)系數(shù)為0.012，P=0.892。

2.4 LSM 診斷肝纖維化程度的價值分析本研究將F2～F3 界定為明顯肝纖維化，F(xiàn)4 界定為早期肝硬化。以肝組織纖維化分期為標(biāo)準(zhǔn)繪制ROC曲線。LSM 診斷F2～F3 和F4 的AUC 分別為0.804、0.892，高于公認(rèn)的模型APRI。具體評價指標(biāo)見表3和圖1、2。

表3 LSM 和APRI 在不同肝纖維化分期中的診斷價值Tab.3 Diagnostic value of LSM and APRI in different liver fibrosis stages

圖1 LSM 及APRI 診斷F2～F3 的ROC 曲線Fig.1 The ROC curves of LSM and APRI in diagnosing liver fibrosis in stages 2～3

2.5 LSM 與APRI 與肝纖維化程度的相關(guān)性比較Spearman 相關(guān)分析顯示LSM 與肝纖維化（F2～F3）和肝硬化（F4）相關(guān)系數(shù)為0.527 和0.546，而APRI 與肝纖維化（F2～F3）相關(guān)系數(shù)為0.151，幾乎不具備相關(guān)性，與肝硬化（F4）的相關(guān)系數(shù)為0.317。見表4。

圖2 LSM 及APRI 診斷F4 的ROC 曲線Fig.2 The ROC curves of LSM and APRI in diagnosing liver fibrosis in stages 4

3 討論

肝纖維化是肝細(xì)胞損傷后的修復(fù)反應(yīng)，是可逆的病理過程。目前認(rèn)為由HBV 感染所致肝纖維化是最終發(fā)展為肝硬化以及肝細(xì)胞癌的中間環(huán)節(jié)。經(jīng)有效的抗病毒治療可延緩或逆轉(zhuǎn)乙型肝炎肝纖維化甚至肝硬化。而ALT ＜2 × ULN 的慢性HBV 感染者沒有納入指南規(guī)定的抗病毒治療規(guī)范，這類人群是否需要抗病毒治療是臨床中經(jīng)常面對的現(xiàn)實問題。研究發(fā)現(xiàn)一些ALT 正常或輕微異常的HBV 感染者肝組織病理多存在明顯病變［5-6］。甚至ALT正常的免疫耐受期亦并非安全［7］。本研究納入的128 例ALT ＜2 × ULN 的HBV 感染者中，G2 以及以上患者為72 例，占56.3%，F(xiàn)2 以及以上患者為77 例，占60.2%，這部分患者，如果不進(jìn)行及時的肝穿病理檢查，大多會延誤治療時機(jī)。雖然肝穿病理檢查是診斷肝纖維化的金標(biāo)準(zhǔn)，但肝穿是有創(chuàng)的檢查，存在取樣誤差、難以重復(fù)操作等多種因素，限制了其在臨床中的廣泛應(yīng)用。FibroScan 測量LSM 用于評估肝臟纖維化程度因無創(chuàng)、操作簡單，得到了臨床的普遍認(rèn)同。本研究根據(jù)《瞬時彈性成像技術(shù)臨床應(yīng)用專家共識》的要求的排除了引起測量失敗的可能因素。結(jié)果顯示ALT 正常組與ALT ＜2×ULN 組的LSM 均隨纖維化程度的升高而逐漸升高，F(xiàn)4 達(dá)最高水平，在F2 以上的不同纖維化分期中差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，可見LSM 能較準(zhǔn)確地區(qū)分明顯肝纖維化的程度。但在同一肝纖維化分期中兩組的LSM 差異并無統(tǒng)計學(xué)意義，說明輕微ALT 升高對LSM 的影響可能較小。有報道［8-9］，LSM 診斷乙型肝炎肝硬化的準(zhǔn)確性受ALT 的影響不明顯，診斷F2 以上肝纖維化在ALT ＜2 倍正常值以及＜3 倍正常值的情況下的準(zhǔn)確性亦無明顯影響。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)在ALT ＜2× ULN 的HBV 感染者中，其LSM 雖與肝組織炎癥和纖維化程度均相關(guān)，但與肝纖維化程度的相關(guān)性更強(qiáng)，但與ALT 水平不相關(guān)，以上結(jié)果與有關(guān)報道相一致［10］。以肝纖維化病理分期為金標(biāo)準(zhǔn)，分別繪制ROC 曲線，獲得LSM 診斷F2～F3 的AUC 為0.804，最優(yōu)界值為7.9 kPa，靈敏度為70.6%，特異度為78.4%，準(zhǔn)確率為74.5%；診斷F4 的AUC 為0.892，最優(yōu)界值為10.3 kPa，靈敏度為92.3%，特異度為73.5%，準(zhǔn)確率為77.3%?？梢奓SM 對F2～F3以及F4 均具有良好的診斷價值。本研究中LSM診斷肝纖維化的最優(yōu)界值與我國TE 臨床應(yīng)用專家共識推薦的診斷診斷明顯纖維化（F2）的界值7 ～8.5 kPa 相近，但診斷肝硬化的界值低于我國TE 臨床應(yīng)用專家共識推薦的11.0 kPa 的排除標(biāo)準(zhǔn)以及美國胃腸病學(xué)會（AGA）提出的彈性成像評估肝纖維化指南中的11.0 kPa 的標(biāo)準(zhǔn)［1，3］。但有些類似的研究界值亦較低［11-13］。例如LI 等［13］對188 例ALT 輕度升高慢性乙型肝炎的研究中，明顯肝纖維化（F ≥2）的界值是6.5 kPa，肝硬化（F4）的界值是9.5 kPa。這類人群診斷界普遍值偏低原因可能是肝組織炎癥程度和纖維化程度不同所致。關(guān)于界值的準(zhǔn)確性仍有待更多肝穿病理樣本的積累進(jìn)一步分層分析，尋找最優(yōu)的界值以便更準(zhǔn)確地區(qū)分肝纖維化的程度，更方便臨床。

表4 LSM 和APRI 與肝纖維化程度的相關(guān)性分析Tab.4 Correlation analysis of LSM and APRI with liver fibrosis stages

Spearman 相關(guān)分析顯示LSM 與F2～F3 和F4 均具有良好的相關(guān)性，而APRI 僅與F4 有微弱的正相關(guān)。利用Z 檢驗分別比較LSM 和APRI 診斷F2～F3和F4 的AUC，結(jié)果發(fā)現(xiàn)LSM 明顯為高，即LSM 對肝纖維化程度的診斷價值優(yōu)于公認(rèn)的血清學(xué)模型APRI，與類似的多數(shù)研究報道一致［14-15］。APRI 是WAI 等［4］提出的用于評價慢性丙型肝炎肝纖維化的模型，含有天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶和血小板兩項簡單的指標(biāo)，臨床應(yīng)用方便，我國慢性乙型肝炎防治指南亦將其作為評價乙型肝炎肝纖維化的無創(chuàng)模型，但實際應(yīng)用價值有待進(jìn)一步評估。

綜上，在ALT ＜2 × ULN 的HBV 感染者中，LSM 對F2 以上的明顯纖維化以及早期肝硬化具有較好的臨床應(yīng)用價值，優(yōu)于一些血清學(xué)診斷模型。而ALT 水平對LSM 的影響較小。因此LSM 可用于這類人群肝纖維化程度的初步篩查以及隨訪管理，在一定程度上代替肝活檢，有助于臨床治療時機(jī)的把握。但LSM 檢測還受炎癥、肥胖、腹水等多種因素影響，臨床應(yīng)用時需結(jié)合臨床、血清學(xué)以及其他影像學(xué)資料綜合考慮，以提高診斷準(zhǔn)確性，必要時仍需肝穿活檢明確診斷。