曾國芬,胡遠軍， 鐘德泉

(1.中山大學附屬第三醫(yī)院感染科，廣東 廣州 510630； 2.廣東藥科大學附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東 廣州 510080)

膠質母細胞瘤(GBM)是中樞神經(jīng)系統(tǒng)最常見的原發(fā)性惡性腫瘤[1]，由于其異質性及浸潤性生長特點，即使在當前比較成熟的手術聯(lián)合放化療治療模式下，該類患者預后仍然很差，中位生存期僅為14～16個月，5年生存率只有9.8%[2-3]。監(jiān)測、流行病學和最終結果數(shù)據(jù)庫(SEER)是美國國立衛(wèi)生研究院下屬的美國癌癥研究所于1973年針對本國腫瘤患者建立的，是北美最具代表性的大型腫瘤數(shù)據(jù)庫之一，為臨床醫(yī)務人員提供了寶貴的腫瘤疾病相關資料，并且部分患者信息對國外研究者開放[4]。本研究基于SEER臨床大數(shù)據(jù)，分析探討GBM患者生存預后的影響因素，以期為臨床治療提供可能的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

通過SEER*stat軟件(version 8.3.5)搜索SEER數(shù)據(jù)庫中2010—2014年病理明確診斷為GBM的患者。

1.2 篩選標準

納入標準：(1)診斷年份為2010—2014年；(2)病理診斷：GBM。排除標準：(1)多源性腫瘤；(2)隨訪信息不完整；(3)術后30 d內(nèi)死亡的病例；(4)各分類變量中樣本量明顯少于同組其他分類變量的病例。滿足上述標準的GBM患者共5 605例。以患者性別、種族、診斷年齡、腫瘤部位、腫瘤大小及腫瘤切除程度為統(tǒng)計學變量，以患者死亡為研究事件終點，研究影響GBM患者預后的獨立因素。

1.3 統(tǒng)計學方法

通過SEER*stat(version 8.3.5)軟件搜集獲取臨床資料，應用Excel 2016軟件對資料進行整理并通過SPSS 24.0軟件按進行統(tǒng)計分析。采用Kaplan-Meier法計算生存率，生存率比較采用Breslow法。將單因素分析有意義的變量引入Cox比例風險回歸模型進行多因素分析，得到影響GBM生存預后的獨立因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 影響GBM患者預后臨床因素的單因素分析

研究所納入5 605例患者平均生存時間為(15.42±12.188)個月，1年生存率為55.4%，3年生存率為23.9%。對各臨床因素作單因素生存分析(Breslow檢驗)顯示：診斷年齡(χ2=445.771,P<0.001)、性別(χ2=9.587，P=0.002)、腫瘤部位(χ2=34.016,P<0.001)、腫瘤大小(χ2=19.388,P<0.001)、腫瘤切除程度(χ2=126.223,P<0.001)與患者生存時間有關，種族與預后無關(P=0.576)。見表1。

表1 影響GBM患者生存率因素的單因素分析

Table1Univariate analysis of the factors affecting the survival rate of GBM patients

因素n(%)1年生存率/%3年生存率/%χ2P值診斷年齡(歲) ≥603 136(56.0)43.918.0445.771<0.001 <602 469(44.0)69.231.5性別 男3 270(58.3)56.624.89.5870.002 女2 335(41.7)53.722.7種族 白種人5 276(94.1)55.423.90.3130.576 黑種人329(5.9)55.324.6腫瘤部位 額葉1 804(32.2)55.424.634.016<0.001 顳葉1 695(30.2)58.324.8 頂葉1 016(18.1)55.323.5 枕葉282(5.0)57.825.5 跨部位808(14.4)48.520.7腫瘤大小 0～3 cm1 157(20.6)60.426.119.388<0.001 3～5 cm2 428(43.3)56.123.0 5～10 cm2 020(36.1)51.823.9腫瘤切除范圍 全切2 348(41.9)62.627.3126.223<0.001 近全切2 020(36.0)51.621.8 活檢1 237(22.1)48.1 21.1

2.2 影響GBM患者預后臨床因素的多因素分析

把單因素分析中有意義的變量引入Cox比例風險回歸模型進行多因素分析，并且均引入分類變量，結果顯示：診斷年齡、腫瘤大小、腫瘤部位、腫瘤切除程度是影響GBM患者預后的獨立危險因素(表2)。<60歲的GBM患者死亡風險低于≥60歲的患者，HR=0.554，95%CI(0.521～0.589)；腫瘤小于5 cm的患者死亡風險低于超過5 cm的患者，其中腫瘤小于3 cm的HR=0.839，95%CI(0.772～0.913)，腫瘤在3～5 cm之間的HR=0.935，95%CI(0.874～1.000)；腫瘤位于單發(fā)部位，如額葉HR=0.883，95%CI(0.804～0.969)、顳葉HR=0.858，95%CI(0.781～0.943)、頂葉HR=0.896，95%CI(0.807～0.994)、枕葉HR=0.821，95%CI(0.705～0.957)的患者死亡風險低于跨部位腫瘤患者；腫瘤全切HR=0.756，95%CI(0.699～0.817)和近全切HR=0.971，95%CI(0.897～1.051)患者死亡風險低于腫瘤活檢病人。性別差異無統(tǒng)計學意義(P=0.224)。

表2 影響GBM患者生存率因素的多變量分析

Table2Multivariate analysis of the factors affecting the survival rate of GBM patients

因素類別HR95%CIP值診斷年齡(歲)≥601-<0.001 <600.5540.521～0.589<0.001腫瘤大小0～3 cm0.8390.772～0.913<0.0013～5 cm0.9350.874～1.0000.055～10 cm1-<0.001腫瘤部位額葉0.8830.804～0.9690.009顳葉0.8580.781～0.9430.001頂葉0.8960.807～0.9940.038枕葉0.8210.705～0.9570.012跨部位1-<0.001腫瘤切除范圍全切0.7560.699～0.817<0.001近全切0.9710.897～1.0510.465活檢1-<0.001性別男0.9630.907～1.0230.224女1-<0.001

3 討論

GBM是腦部惡性程度最高的膠質瘤，由于其異質性及浸潤性生長特點，臨床上患者常常療效不佳，生存期短、預后差，嚴重威脅患者生命健康，給社會造成極大的負擔[5]。影響GBM預后的因素繁多，大致可分為臨床及分子兩個層面。臨床方面已報道諸如年齡、種族、術前患者KPS評分、腫瘤大小、腫瘤部位、手術切除程度、術后放化療等影響GBM患者預后[6]，分子層面如MGMT甲基化、IDH1突變[7-8]等。但大部分研究樣本量少，并且多為單中心，本研究通過美國SEER數(shù)據(jù)庫搜集病例，具有大樣本、多中心、隨訪完善等優(yōu)點，可以對影響GBM患者預后有關的臨床因素進行較為深入的分析。

本次研究結果顯示：診斷年齡、腫瘤大小、部位及腫瘤切除程度是影響GBM患者預后的獨立危險因素。年齡對GBM預后的影響已得到研究者的普遍論證認可，此次研究也表明年齡越大，預后越差。在較有說服力的臨床前瞻性研究中，高齡GBM患者預后一般較低齡患者差[9]。但也有學者認為不能單純依據(jù)年齡來判斷患者預后，由于高齡患者身體機能轉差，可能合并有其他臟器疾病，對手術及放化療耐受程度下降等因素，對GBM患者預后影響造成混雜，所以需要結合患者具體狀況來綜合判斷年齡因素對患者預后的影響[10-11]。在本研究中，腫瘤特性如大小、生長部位及切除程度都與患者預后生存有關，這與國際上大部分研究結果相符合[12-13]。實際上，由于腫瘤大小及部位直接關系到手術決策及病患的安全，所以也就直接影響到腫瘤切除程度[14-16]。隨著現(xiàn)代科技的發(fā)展，影像設備的進步以及術中MR、熒光素鈉造影、術中喚醒等技術的逐漸成熟應用，GBM全切除程度較往已有了很大程度的提高[17]，甚至年齡因素對GBM患者預后的影響也需要在明確是否手術全切的基礎上再評估[18]。同樣，對于臨床上常見的GBM復發(fā)患者，二次手術切除程度仍然是影響其預后的關鍵因素[19-20]。

在本研究單因素分析中，GBM患者種族與預后沒有關系，多因素分析中性別因素被剔除，不能成為其獨立影響因素。但Ostrom及Bohn等[21-22]卻發(fā)現(xiàn)非西班牙裔白人患者較其他族群患者預后更差，本組研究中對白人族群并未進一步細分，納入的白種人及黑種人患者預后差異并無統(tǒng)計學意義。

本研究較為詳細地分析了不同臨床因素對GBM患者預后的影響。由于權限限制，并未對更多因素如放化療信息等進行分析評估，同時也未對上述各因素進行更加深入的挖掘。將來這些方面會有更多的探索。