楊宏飛，鄢高亮

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病簡(jiǎn)稱冠心病，是由于冠狀動(dòng)脈出現(xiàn)粥樣硬化病變引起血管狹窄，造成心肌缺血、缺氧而導(dǎo)致的心臟?。?］。糖尿病并發(fā)冠心病發(fā)病率逐年上升，超過4/5的糖尿病病人是因并發(fā)心血管疾病最終導(dǎo)致死亡，冠心病病死率約為非糖尿病病人的3倍［2-3］。目前對(duì)糖尿病導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈血管的損傷機(jī)制仍不是十分清楚，有研究認(rèn)為［4］，胰島素抵抗在心血管疾病發(fā)病中起著重要作用，且可以很好地解釋兩者之間關(guān)系，已被廣泛認(rèn)可。研究表明，氧自由基參與冠脈血管病變的整個(gè)過程，其參與脂質(zhì)過氧化反應(yīng)引起的血管內(nèi)皮損傷，是動(dòng)脈粥樣化的主要原因［5］。對(duì)比單純冠心病病人，合并糖尿病者冠狀動(dòng)脈病變更為嚴(yán)重，通常是多支血管同時(shí)性損害，并且在每支血管中呈彌漫性損傷［6］。國(guó)內(nèi)目前關(guān)于冠心病合并糖尿病病人血管病變脂質(zhì)過氧化損傷的報(bào)道已有許多，但檢索發(fā)現(xiàn)，探究介入治療前后糖尿病對(duì)血清脂質(zhì)過氧化物水平影響的文獻(xiàn)尚且不多［7］。本研究旨在探究血清脂質(zhì)過氧化物水平在冠心病合并糖尿病介入治療后的變化規(guī)律，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年1月至2018年1月東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院江北院區(qū)收治的行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的冠心病病人94例作為研究對(duì)象，將其中單純冠心病病人41例分為對(duì)照組，冠心病合并糖尿病病人53例分為觀察組。對(duì)照組男26例，女15例；年齡范圍為48～84歲，年齡為（60.57±9.57）歲；病程范圍為6～19 d，病程為（11.46±3.58）d；Gensini評(píng)分范圍為38～62分，評(píng)分為（51.37±8.53）分。觀察組男31例，女22例；年齡范圍為46～82歲，年齡為（60.52±9.63）歲；病程范圍為 4～17 d，病程為（10.84±3.76）d；Gensini評(píng)分范圍為39～64分，評(píng)分為（51.24±8.38）分。兩組一般資料的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)檢查確診為冠心病病人（有典型胸痛癥狀，輔助檢查發(fā)現(xiàn)心肌缺血或冠脈阻塞，心肌損傷標(biāo)志物判定有心肌壞死）；意識(shí)及精神狀態(tài)均正常，配合治療；病人及其家屬簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)伴有嚴(yán)重肝、腎等臟器功能障礙；合并良、惡性腫瘤；微生物感染；腦血管疾??；血液、免疫系統(tǒng)障礙；既往有PCI手術(shù)史、心力衰竭病史；造血功能障礙；伴有嚴(yán)重感染或風(fēng)濕免疫疾??；使用維生素、谷胱甘肽等抗氧化藥物。

1.4 分組標(biāo)準(zhǔn)將空腹血糖≥7.0 mmol/L，和（或）餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L者分為觀察組，其余為對(duì)照組。

1.5 方法兩組在介入手術(shù)前根據(jù)各自病情進(jìn)行擴(kuò)血管（硝酸酯類）、抗血小板（阿司匹林）、調(diào)脂（他汀類）治療，同時(shí)給予β腎上腺素受體阻滯藥物口服。觀察組在此基礎(chǔ)上同時(shí)進(jìn)行降糖治療即予以胰島素調(diào)節(jié)治療。兩組均在介入手術(shù)前及術(shù)后30 min、1 h、12 h、24 h、3 d抽取外周靜脈血，再加入30μL濃度為2 g/L的EDTA-Na和40μL抑肽酶，搖晃均勻，以3 000 r/min的轉(zhuǎn)速離心10 min，分離上層血清，置于-80℃待檢。丙二醛（MDA）水平采用巴比妥酸比色法測(cè)定，超氧化物歧化酶（SOD）水平采用黃嘌呤氧化法測(cè)定，操作過程嚴(yán)格按照試劑說明書進(jìn)行。

1.5.1血清MAD水平測(cè)定 采用巴比妥酸比色法檢測(cè)MAD含量。實(shí)驗(yàn)原理：MDA可與硫代巴比妥酸（TBA）縮合形成三甲雙酮，這種物質(zhì)呈紫紅色，分光光度計(jì)下最大吸收峰為532 nm。研究采用752型分光光度計(jì)，測(cè)定（532 nm處）三甲雙酮吸光光度值，然后根據(jù)公式計(jì)算MAD水平。

1.5.2血清SOD水平測(cè)定 采用黃嘌呤氧化法檢測(cè)SOD含量。實(shí)驗(yàn)原理：SOD可產(chǎn)生超氧陰離子自由基，胺化后會(huì)生成亞硫酸鹽（酸酐為二氧化硫SO2），與顯色劑反應(yīng)呈紫紅色。當(dāng)樣品中含有SOD時(shí)標(biāo)本中的SOD能消除酸酐中的O2-，從而減少亞硝酸鹽生成量，降低吸光值，在紫外線可見分光光度計(jì)下測(cè)定（550 nm處）吸光光度值，然后根據(jù)公式計(jì)算SOD活力水平。

1.5.3不良事件發(fā)生率 通過門診、電話隨訪等統(tǒng)計(jì)并記錄術(shù)后6個(gè)月內(nèi)兩組出現(xiàn)冠脈再狹窄、急性心肌梗死、卒中及死亡病人例數(shù)，分別計(jì)算發(fā)生率，進(jìn)行比較分析。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法用SPSS 20.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。血清MAD、SOD水平資料均為多時(shí)點(diǎn)重復(fù)觀測(cè)數(shù)據(jù)，均用±s表示，行兩因素重復(fù)測(cè)量方差分析+組間LSD-t檢驗(yàn)+組內(nèi)差值t檢驗(yàn)。兩組不良事件發(fā)生率用n（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)前后血清MAD水平比較整體比較（兩因素重復(fù)測(cè)量方差分析）知：組間、時(shí)間及交互作用均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩兩精細(xì)比較并結(jié)合主要數(shù)據(jù)分析：觀察組術(shù)后30 min、1 h、12 h、24 h、3 d的MDA水平均低于對(duì)照組（P＜0.05）。兩組術(shù)后血清MAD均持續(xù)下降，24 h后到達(dá)最低值，隨后上升；對(duì)照組術(shù)后12、24 h血清MAD水平、觀察組術(shù)后各時(shí)間段血清MAD水平與兩組術(shù)前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組手術(shù)前后血清SOD水平比較整體比較知：組間、時(shí)間及交互作用均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩兩精細(xì)比較并結(jié)合主要數(shù)據(jù)分析：觀察組術(shù)后30 min、1 h、12 h、24 h、3 d的SOD水平均高于對(duì)照組（P＜0.05）。兩組術(shù)后1 h血清SOD均達(dá)到最高值，隨后逐漸下降；兩組術(shù)后各時(shí)間段的血清SOD水平與術(shù)前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的冠心病病人94例介入治療前后血清MAD及SOD水平比較/±s

表1 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的冠心病病人94例介入治療前后血清MAD及SOD水平比較/±s

注：整體分析為兩因素重復(fù)測(cè)量方差分析，資料球型性校正采用HF系數(shù)法。組間精細(xì)比較為L(zhǎng)SD-t檢驗(yàn)，顯著性標(biāo)記a為兩組同時(shí)點(diǎn)相比P＜0.05。時(shí)間精細(xì)比較為差值t檢驗(yàn)，顯著性標(biāo)記b為和組內(nèi)手術(shù)前比較P＜0.05，MDA為丙二醛，SOD為超氧化物歧化酶

血清MAD水平 血清SOD水平時(shí)間手術(shù)前術(shù)后30 min術(shù)后1 h術(shù)后12 h術(shù)后24 h術(shù)后3 d整體分析（HF系數(shù)）組間F，P值時(shí)間F，P值交互F，P值對(duì)照組（n＝41）74.64±15.63 70.42±12.73 68.38±15.53b 65.39±14.52b 63.59±13.53b 70.53±10.58觀察組（n＝53）72.49±18.48 53.57±13.48ab 50.38±16.41ab 47.91±16.04ab 45.29±14.59ab 57.41±12.63ab對(duì)照組（n＝41）17.64±5.63 28.42±6.42b 29.76±5.37b 28.76±5.48b 27.53±6.52b 23.57±5.65b 0.962 8 109.744，0.000 101.849，0.000 5.617，0.000觀察組（n＝53）19.49±7.48 37.76±6.27ab 38.55±5.65ab 36.96±6.54ab 35.24±6.64ab 29.37±5.65ab 0.915 4 98.031，0.000 21.641，0.000 4.521，0.001

2.3 兩組術(shù)后6個(gè)月不良事件發(fā)生率比較觀察組冠脈再狹窄、急性心肌梗死、卒中及死亡率均高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的冠心病病人94例介入治療術(shù)后6個(gè)月不良事件發(fā)生率比較/例（%）

3 討論

糖尿病是冠心病最為重要的危險(xiǎn)因素，統(tǒng)計(jì)表明［8］，糖尿病病人心血管病發(fā)生率高達(dá)40%，由此造成的死亡率更是超過了總死亡率的6成以上。持續(xù)性的高濃度血糖是冠狀動(dòng)脈損傷且惡化的重要原因，一旦糖基化血紅蛋白增多，打破血管舒張平衡，加之脂質(zhì)過氧化作用便極易導(dǎo)致冠脈彌漫性狹窄［9］。金鵬等［10］通過檢測(cè)冠脈嚴(yán)重病變需植入支架治療病人手術(shù)前后MDA、D-二聚體的變化，證實(shí)介入手術(shù)會(huì)導(dǎo)致脂質(zhì)過氧化物水平上升，雖然是暫時(shí)的。馬建林等［11］研究發(fā)現(xiàn)，冠心病病人經(jīng)介入治療后會(huì)出現(xiàn)脂質(zhì)過氧化損害，研究中兩組病人MDA、SOD水平均較術(shù)前均變化明顯，且血管內(nèi)皮功能指標(biāo)變化顯著，實(shí)驗(yàn)組更為表現(xiàn)突出，持續(xù)時(shí)間在1周左右。

近年來，隨著血運(yùn)重建技術(shù)不斷更新和心肌再灌注損傷研究的深入，臨床上對(duì)自由基團(tuán)損傷血管及動(dòng)脈粥樣化導(dǎo)致的脂質(zhì)過氧化反應(yīng)動(dòng)脈斑塊形成機(jī)制亦有了新的認(rèn)識(shí)，自由基的產(chǎn)生與消除是相互影響的，若機(jī)體的氧化代謝效率高，那么其抗氧化能力也會(huì)同樣強(qiáng)，而當(dāng)這種平衡關(guān)系遭到被破壞后，便會(huì)產(chǎn)生氧化應(yīng)激反應(yīng)［12］。在本次研究中，觀察組術(shù)后30 min、1 h、12 h、24 h、3 d的MDA水平均低于對(duì)照組（P＜0.05），SOD水平均高于對(duì)照組（P＜0.05）。說明冠心病合并糖尿病病人介入治療后血清脂質(zhì)過氧化物水平會(huì)出現(xiàn)明顯變化，且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。同時(shí)觀察到，兩組術(shù)后血清MAD均持續(xù)下降，24 h后到達(dá)最低，隨后回升，而SOD則在術(shù)后1 h上升至頂峰，后逐漸下降，經(jīng)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后3 d血清MAD、SOD水平變化較對(duì)照組更為明顯，說明介入治療對(duì)冠心病合并糖尿病病人更能發(fā)揮其降低氧化應(yīng)激反應(yīng)的作用。MDA和SOD均是抗氧化的重要物質(zhì)，其通過中和超氧陰離子自由基，以降低活性氧含量，起主要的拮抗作用［13］。眾所周知，血脂異常（尤其是低密度脂蛋白水平上升）是動(dòng)脈粥樣化的重要因素，而氧化后的脂蛋白致病作用更強(qiáng)，有研究表明［14］，病變血管中可檢測(cè)出自由基的抗原決定簇，兩者結(jié)合后會(huì)導(dǎo)致局部炎癥因子大量釋放、活化血小板，刺激細(xì)胞外基質(zhì)過度增生，以促進(jìn)斑塊形成。MDA是脂質(zhì)氧化反應(yīng)的終極產(chǎn)物，可通過降低相關(guān)酶活性（主要是線粒體呼吸）干涉代謝，對(duì)細(xì)胞具有一定毒害作用，臨床上常根據(jù)MDA的檢測(cè)水平來判斷脂質(zhì)過氧化程度［15］。而SOD作用則與MAD相反，它主要是清除自由基，當(dāng)SOD含量減少時(shí)，自然其對(duì)自由基的清除效用便會(huì)降低，病人便容易致病，在心血管病變中體現(xiàn)為阻礙低密度脂蛋白氧化的能力降低，導(dǎo)致血管脂質(zhì)毒性增加［16］。

Smirnova等［17］通過觀察介入治療后冠心病病人主要發(fā)生的心血管事件，發(fā)現(xiàn)合并糖尿病者心肌梗死及死亡率上均明顯高于其他冠心病病人。在本次研究中，觀察組冠脈再狹窄、急性心肌梗死、卒中及死亡率均高于對(duì)照組（P＜0.05）。與上述報(bào)道結(jié)果相似?？紤]可能病人是介入治療后缺血再灌注損傷再次刺激了自由基含量上升，從而加重脂質(zhì)過氧化損傷［18］。因此冠心病病人經(jīng)介入手術(shù)治療后，伴有糖代謝異常者需合理控制血糖，穩(wěn)定在正常范圍內(nèi)，對(duì)改善疾病預(yù)后有重要作用。此外，同時(shí)重視他汀類藥物的使用，以減輕脂質(zhì)過氧化作用，降低不良事件發(fā)生率。

綜上所述，冠心病合并糖尿病病人介入治療后血清脂質(zhì)過氧化物水平出現(xiàn)明顯變化，且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，糖尿病或起到一定催化作用。