吳敏

（紅河州第三人民醫(yī)院 麻醉科，云南 個(gè)舊 661000）

0 引言

手術(shù)在給患者治療疾病的同時(shí)，也給患者帶來了一些不利的影響，比如術(shù)后的疼痛。疼痛是一種不良的情緒體驗(yàn)，嚴(yán)重的術(shù)后疼痛甚至?xí)绊懙绞中g(shù)治療的效果以及患者的康復(fù)進(jìn)程。因此對(duì)術(shù)后病人進(jìn)行有效的鎮(zhèn)痛一直是麻醉、手術(shù)醫(yī)生關(guān)注的問題[1]。本文旨在探討在甲狀腺擇期手術(shù)中對(duì)患者行曲馬多超前鎮(zhèn)痛是否有可取之處，甚至有優(yōu)越性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選擇本院需行甲狀腺擇期手術(shù)的病例50 例，手術(shù)時(shí)間1～3 h，均無插管困難、語言交流障礙、精神疾病史、特殊長(zhǎng)期用藥史。ASA Ⅰ～Ⅱ級(jí)，年齡28～67 歲，體重44～85 kg。隨機(jī)分為兩組，超前鎮(zhèn)痛組（A 組，n=25）和常規(guī)鎮(zhèn)痛組（B 組，n=25），兩組患者一般情況比較，包括年齡、體重等一般資料均無顯著差異（P＞0.05）。

1.2 麻醉方法

術(shù)前常規(guī)禁飲禁食，患者入室后開放靜脈，常規(guī)行心電監(jiān)護(hù)（HR、BP、SPO2、ECG）。預(yù)吸氧5 min 后進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。麻醉誘導(dǎo)：靜注咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg，阿托品0.01 mg/kg，芬太尼4 μg/kg，中長(zhǎng)鏈丙泊酚2 mg/kg，維庫(kù)溴銨0.1 mg/kg。待患者意識(shí)消失后面罩純氧通氣3 min 后進(jìn)行氣管插管，插管完成后接麻醉機(jī)，模式IPPV（間歇正壓通氣）。呼吸參數(shù)：潮氣量8～12 mL/kg，呼吸頻率12 bpm，吸呼比1:2，氣道峰值壓≤20 cmH2O。術(shù)中采用全憑靜脈維持，靜脈持續(xù)泵注中長(zhǎng)鏈丙泊酚4～12 mg/kg/h，瑞芬太尼0.05～2 μg/kg/min，間斷30～40 min 靜注維庫(kù)溴銨0.04 mg/kg 維持肌松。為預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐，手術(shù)開始后靜注托烷司瓊5 mg。手術(shù)結(jié)束前5 min停用丙泊酚，同時(shí)將瑞芬太尼泵注速率調(diào)整為0.05 μg/kg/min 至拔管完成。待患者清醒具備拔管條件時(shí)吸痰拔管。靜注新斯的明2 mg+阿托品1 mg拮抗肌松藥的殘余作用。

表1 兩組患者術(shù)后疼痛VSA 評(píng)分（±s,分）

表1 兩組患者術(shù)后疼痛VSA 評(píng)分（±s,分）

1.3 鎮(zhèn)痛方法

超前鎮(zhèn)痛組（A 組）在氣管插管完成后緩慢靜注曲馬多1.5 mg/kg；常規(guī)鎮(zhèn)痛組（B 組）在開始縫合切口時(shí)緩慢靜注曲馬多1.5 mg/kg。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄患者清醒拔管時(shí)的時(shí)間（手術(shù)結(jié)束至患者清醒拔管的時(shí)間）。采用視覺模擬評(píng)分法：0 分為完全無痛，10 分為最痛。于手術(shù)結(jié)束患者清醒拔管定向力恢復(fù)后（T1），返回病房過床后（T2），術(shù)后3 h（T3），術(shù)后6 h（T4），術(shù)后12 h（T5），術(shù)后24 h（T6）對(duì)患者疼痛程度進(jìn)行評(píng)分。并記錄24 h 內(nèi)患者對(duì)止痛藥的需求情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 21.0 軟件處理實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料均以（%）表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用方差分析，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 清醒拔管時(shí)間對(duì)比

A 組患者清醒拔管的時(shí)間為（7.32±1.15）min；B 組患者清醒拔管的時(shí)間為（7.39±1.21）min，A 組與B 組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 VAS 評(píng)分

VAS 評(píng)分于T1、T2、T3、T4、T5時(shí)點(diǎn)A 組明顯低于B 組，差異顯著（P＜0.05）；T6時(shí)點(diǎn)A 組與B組接近，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

3 討論

以往我們認(rèn)為在麻醉過程中患者無痛，當(dāng)麻醉藥作用消退后患者即會(huì)開始傷口痛，為了應(yīng)付這種疼痛，我們常規(guī)于麻醉藥物減量之前給予術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物，也就是文中常規(guī)鎮(zhèn)痛組（B 組）的給法，以期在麻醉藥物作用減退傷口疼痛之前術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物起效對(duì)抗術(shù)后疼痛。

曲馬多是一種人工合成的非阿片類鎮(zhèn)痛藥，具有雙重作用機(jī)制[2-3]，它除與中樞阿片受體相結(jié)合產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用外，還抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)5-羥色胺和去甲腎上腺素的再攝取，使突觸間的去甲腎上腺素增加，從而抑制傳入神經(jīng)末梢P 物質(zhì)的釋放，5-羥色胺也通過脊髓的特異受體減弱機(jī)體對(duì)傷害性刺激的感受，提高痛閾[4]。曲馬多具有治療時(shí)不抑制呼吸，對(duì)心血管影響小，無組胺釋放，不易成癮，不良反應(yīng)少[5-6]，價(jià)格便宜等優(yōu)點(diǎn)，故常被用于鎮(zhèn)痛治療。曲馬多較多見的不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)，在本研究中兩組均無明顯的惡心嘔吐，可能與同時(shí)使用了托烷司瓊有關(guān)。

疼痛產(chǎn)生時(shí)，中樞神經(jīng)并不是固定不變的，而是呈可塑性變化。超前鎮(zhèn)痛就是在傷害性刺激發(fā)生前給予鎮(zhèn)痛治療，防止中樞神經(jīng)敏感化發(fā)生，從而減輕傷害后疼痛。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)已經(jīng)證實(shí)，在傷害性刺激前給予鎮(zhèn)痛治療，能減輕傷害后疼痛并減少傷害后鎮(zhèn)痛藥的用量，從而支持超前鎮(zhèn)痛理論[7-8]。超前鎮(zhèn)痛理論為緩解外科手術(shù)后疼痛提供了一種新的臨床手段[9-10]。

綜上所述，在甲狀腺擇期手術(shù)中，手術(shù)開始前靜注曲馬多能有效減輕術(shù)后疼痛，具有超前鎮(zhèn)痛的效果，是可行的。