那仁滿都拉 包華 郜立紅 阿榮高娃 趙秀杰

【摘 ?要】目的：癲癇病因在癲癇診治中起到非常重要且決定性作用。但是目前缺乏蒙古族癲癇患者的病因研究。本研究目的是蒙古族癲癇患者的病因?qū)W特點。方法 本研究入選73例蒙古族癲癇患者和130例漢族癲癇患者。分別記錄一下變量：年齡、性別、民族、文化程度、居住地距離及病因。對上述變量進行描述性統(tǒng)計，獨立樣本T檢驗，卡方檢驗或Fisher確切概率檢驗。用Logictic回歸分析評估不明原因癲癇的概率與各變量的相關(guān)性。結(jié)果 蒙古族癲癇患者病因中不明原因最常見（37.0%）。已知病因中最常見的是腦卒中（21.9%），依次為創(chuàng)傷（16.4%）和感染性病因（6.8%）。蒙古族癲癇患者創(chuàng)傷性病因構(gòu)成比[composition ratio， CR]相比與漢族癲癇患者高（比值比[odds ratio，OR]：3.00， 95%可信區(qū)間[confidence interval， CI]： 1.17-7.73）。從創(chuàng)傷機制分析，摔傷（CR=6.8%）和機動車相關(guān)意外（CR=5.5%）為最常見，且所有創(chuàng)傷患者均為中年。由腦卒中引起的蒙古族癲癇患者大部分為老年人。其中出血性卒中亞型（11.0%）病因CR較漢族（2.3%）明顯高。病毒性腦炎和布氏桿菌性腦炎在蒙古族癲癇患者和漢族癲癇患者中均常見。年齡（OR： 0.97， 95% CI： 095-0.98）和文化程度（OR： 0.43， CI： 024-0.77）可以獨立影響不明原因癲癇的概率。結(jié)論 對蒙古族人群而言，注重老年性卒中，創(chuàng)傷以及布氏桿菌性感染等病因?qū)τ诮档桶d癇發(fā)病率有重要意義。另外加強就醫(yī)意愿，尤其對于老年人群，有助于準(zhǔn)確反映蒙古族癲癇患者群的病因?qū)W構(gòu)成。

【關(guān)鍵詞】癲癇; 病因; 構(gòu)成; 蒙古族; 呼倫貝爾

【中圖分類號】R459.7 ??【文獻標(biāo)識碼】A???【文章編號】1004-7484（2019）10-0134-02

Etiological profile of epilepsy in Mongolian patients： a hospital-based study from

Hulunbuir， China Narenmandl Buren， Hua Bao， Li-hong Gao， Aronggaowa Bai， Xiu-jie Zhao （Hulunbuier People`s Hospital， Hulunbuir 021008 China）

【Abstract】Objective： The etiology of epilepsy plays an important and decisive role in the diagnosis and treatment of epilepsy.However， the study on etiology in Mongolian patients withepilepsy （MPWE） is rare. The purpose of this study is to determine the etiology of Mongolian patients with epilepsy. Methods：73 MPWE and 130 Han patients with epilepsy （HPWE） was included in this study. The following variables were recorded： age， gender， ethnic， education， distance of resident， etiology.Descriptive statistics，independent sample T test， Chi-squared test or Fisher exact probability testare used to analyze variables; Logistic regression analysis was conducted to establish variables independently associated with higher probability of unknown etiology.Results： The most common cause of MPWE is Unknown （37.0%）. The most common identified cause is stroke （21.9%）， followed by traumatic （16.4%） and infectious （6.8%）. MPWE have a higher constituent ratio （CR） of traumatic etiology compared with HPWE （odds ratio [OR]：3.00， 95% confidence interval [CI]： 1.17-7.73）. Fall （CR=6.8%） and motor vehicle accident （CR=5.5%） are the common mechanism of traumatic etiology in MPWE， and almost all of them are middle-aged. MPWE caused by stroke are mainly the elderly， and CR of hemorrhagic stroke cause（11.0%） is significantly higher than that（2.3%）of Han. Virus encephalitisand Brucella encephalitis were the main cause of central nervous system infection in both MPWE and HPWE. Age （OR： 0.97， 95% CI： 095-0.98） and education （OR： 0.43， CI： 024-0.77） are independent predictors of probability of unknown cause of epilepsy. Conclusion： For Mongolian population， the cause of senile stroke， trauma and brucellosis infection should be the focus of reducing the incidence rate of epilepsy. In addition， to improve their willingness to seek medical treatment， especially for the elderly， is helpful to reflect the actual situation of the etiology of epilepsy in the population.

【Key words】 epilepsy; etiology; composition; Mongolian; Hulunbuir

1 引言

癲癇病因在癲癇的診斷和治療中起著重要而決定性的作用[1， 2]。以往對癲癇病因的研究主要集中在某一地區(qū)[3-6]或某一年齡組[7-9]。但是，對某一民族的研究相對較少，特別是對蒙古族。在一份來自中國的報告中，中國人癲癇最常見的病因是卒中（32.3%），其次是創(chuàng)傷性腦損傷（29.0%）。

本研究旨在確定蒙古族癲癇患者的病因，為蒙古族癲癇患者的診斷、治療和預(yù)防提供數(shù)據(jù)支持。

2 方法

2.1 人群和地域特征 呼倫貝爾是中國北方與蒙古和俄羅斯接壤的邊境城市。它距離最近的大城市哈爾濱大約1000公里。本研究病例均位于呼倫貝爾西部地區(qū)，面積300萬平方公里，其中行政區(qū)域9個，涉及人口140萬。這些地區(qū)占呼倫貝爾草原的絕大部分，也是我國最重要的草原生態(tài)系統(tǒng)。在經(jīng)濟上，畜牧業(yè)是該地區(qū)居民經(jīng)濟生活的重要支撐。該地區(qū)經(jīng)濟落后，交通條件差，醫(yī)療資源匱乏。與中國其他地區(qū)相比，該地區(qū)蒙古族人口較集中，約有20萬（11.9%），完好得保留本民族語言和文化，漢族人口約有1110萬（78.8%）。

呼倫貝爾市人民醫(yī)院是呼倫貝爾市西部地區(qū)最高級別的癲癇診療中心，從事工作包括新發(fā)癲癇和復(fù)雜病例的評估。該研究包括2017年8月至2019年4月期間，由該中心團隊納入連續(xù)蒙古族癲癇患者（Mongolian patients with epilepsy ，MPWE）患者作為研究對象并納入連續(xù)漢族癲癇患者（Han patients with epilepsy ，HPWE）作為對照。只有兩代或兩代以上同一種族的患者被納入研究。我們排除了臨床記錄不完整或來自其他地方的患者。這項研究得到了我們機構(gòu)的研究倫理委員會的批準(zhǔn)。

2.2 診斷和數(shù)據(jù)采集 為明確癲癇的診斷和病因分類，結(jié)合腦電圖（EEG）、影像學(xué)資料（CT或MRI）及相關(guān)的實驗室檢查，對每一例癲癇患者進行仔細(xì)的詢問和檢查。根據(jù)國際癲癇聯(lián)盟（ILAE）診斷分類標(biāo)準(zhǔn)（2017）[2]，由具有癲癇專業(yè)背景的高級神經(jīng)病學(xué)家或醫(yī)生進行評估。在這項研究中，我們記錄了每個病人的以下信息作為變量，包括年齡、性別、種族、教育程度、永久居住地、離治療中心的距離和病因。

2.3 變量的定義和分類 年齡變量基于收集信息的年齡。然后將年齡分為三類：兒童組（18歲以下）、中年組（18歲以上65歲以下）和老年組（65歲以上）。

通過問卷調(diào)查，確定患者及其家屬的民族特征。

根據(jù)九年義務(wù)教育完成程度，將教育水平變量分為三個層次：（1）高：九年義務(wù)教育完成;（2）中等;九年義務(wù)教育不完全;（3）低：不接受正規(guī)教育。這里需要強調(diào)的是，

學(xué)齡前兒童和九年義務(wù)教育階段兒童由于沒有獨立的行為能力，其受教育程度被監(jiān)護人的受教育程度所取代，其目的是更好地反映患者及其家長的就醫(yī)意愿。

永久居住距離是指患者所在旗縣的行政中心與本治療中心之間最近的公路距離。從近到遠(yuǎn)，這一地區(qū)的9個縣分別是海拉爾區(qū)、鄂溫克旗、陳巴爾虎旗、牙克石市、額爾古納市、新巴爾虎左旗、滿洲里市、根河市和新巴爾虎右旗。將相應(yīng)常住人口居住距離變量分為9個等級。

已知（或確定）的癲癇病因分為以下幾類：圍產(chǎn)期損傷、先天畸形、變性、腦外傷、腦腫瘤、卒中、代謝、免疫、感染和遺傳（家族性癲癇）。我們研究對象中的罕見病因（n<5）被歸為雜類（或其他類）。

一些已知的常見原因（或病因），如果病例足夠（n≥5），可進一步分為以下亞組。圍產(chǎn)期損傷的病因分為出生窒息、宮內(nèi)感染和其他妊娠并發(fā)癥。神經(jīng)退行性疾病分為阿爾茨海默病、路易體癡呆和其他癡呆。根據(jù)創(chuàng)傷性腦損害的發(fā)生機制，將創(chuàng)傷的病因分為機動車相關(guān)事故、墜落事故、工傷事故、運動相關(guān)事故和其他事故（包括人身傷害、爆炸傷）。腦腫瘤的病因又分為膠質(zhì)瘤、腦膜瘤和其他腫瘤。將腦卒中的病因分為缺血性腦卒中組和出血性腦卒中組。中樞系統(tǒng)感染性病因按病原學(xué)分為病毒性腦炎、布魯氏菌性腦炎、化膿性腦炎和結(jié)核性腦炎。

2.4 統(tǒng)計分析 所有分析均采用SPSS Statistics version 19.0（IBM，Armonk，NY）進行。本研究采用描述性統(tǒng)計方法，包括平均數(shù)，頻率和分布。采用獨立樣本T檢驗比較連續(xù)變量。用卡方檢驗或Fisher精確概率檢驗比較分類變量。進行多因素logistic回歸分析，評估某個變量與不明原因癲癇概率的相關(guān)性。因變量為病因不明癲癇例數(shù)與作用癲癇例數(shù)之間的比例，自變量為整個樣本量的年齡、性別、文化程度和地區(qū)距離。在所有比較中，P值小于0.05被認(rèn)為具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 患者一般特點 有203名患者符合我們的入選標(biāo)準(zhǔn)。其中73MPWE（36.0%）和130HPWE（64.0%），平均年齡分別為41.4（±21.3）歲和44.6（±23.7）歲。結(jié)果表明，MPWE與HPWE的居住地點有顯著性差異（P<0.001）。MPWE主要分布在鄂溫克旗（23.3%）新巴爾虎左旗（23.3%）、海拉爾區(qū)（19.2%）、陳巴爾虎旗（13.7%）和新巴爾虎右旗（13.7%），而HPWE主要集中在海拉爾區(qū)（61.5%）。癲癇患者一般特征的具體信息見表1。

3.2 病因構(gòu)成分析

如圖1所示，MPWE最常見的病因不明，27例（37.0%）。最常見的病因是卒中16例（21.9%），其次是創(chuàng)傷性12例（16.4%），感染性5例（6.8%）。

老年組MPWE（構(gòu)成比[composition ratio， CR]：83.0%，P<0.001）和HPWE（CR：44.4%，P<0.01）的腦卒中發(fā)生率均顯著高于中年組，但兒童組無腦卒中發(fā)生。與HPWE相比，MPWE出血性卒中原因的CR較高（P=0.011）（表2），MPWE的老年組卒中原因的CR較高（P<0.05）（圖3A）。

卡方檢驗結(jié)果表明，MPWE創(chuàng)傷病因CR值高于HPWE（比值比[odds ratio， OR]：3.00，95%可信區(qū)間[confidence interval， CI]：1.17-7.73，P=0.018）（圖1）。MPWE與HPWE在創(chuàng)傷機制上有顯著性差異（P=0.027）。跌倒和機動車相關(guān)事故是MPWE外傷性癲癇的常見機制。然而，與工作有關(guān)的事故是HPWE中最常見的機制（表2）。外傷性MPWE均在中年組（P<0.05），而兒童組和老年組均未發(fā)現(xiàn)外傷性癲癇。中年組創(chuàng)傷性MPWE的CR高于HPWE（P<0.05）（圖3B）。

感染性病因中，不同年齡組間感染性病因所占比例無顯著性差異。在每個年齡組中，MPWE和HPWE之間的感染原因比例沒有顯著差異（圖3C）。無論是MPWE還是HPWE，均為病毒性腦炎和布魯氏菌性腦炎。未發(fā)現(xiàn)其他傳染?。ū?）。

在不明原因病因方面，不同年齡組間MPWE和HPWE不明原因病因CR差異有顯著性（P<0.01）。進一步分析結(jié)果表明，MPWE組隨著年齡的增加，不明原因病因的CR降低。老年組MPWE未發(fā)現(xiàn)不明原因病因，這與HPWE有顯著性差異（P<0.05）（圖3D）。

logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡（OR：0.97，CI：0.95-0.98;P<0.001）和文化程度（OR：0.43，CI：0.24-0.77;P=0.05）是癲癇病因不明病因概率的獨立預(yù)測因子。

4 討論

與之前的許多研究[3， 4， 10-13]一致，我們觀察到MPWE最常見的原因是未知的。MPWE最常見的病因是中風(fēng)，其次是創(chuàng)傷性腦損傷和中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。

4.1 卒中

卒中是癲癇最常見的病因。雖然急性腦卒中的治療取得了很大進展，但卒中后癲癇或卒中相關(guān)癲癇的發(fā)病率卻在不斷增加。腦卒中后癲癇導(dǎo)致致殘率、死亡率增加，住院時間延長，也造成了資源消耗。本研究結(jié)果顯示中風(fēng)仍是癲癇最常見的病因，占21.9%。這一比例略高于歐洲和北美的報告，歐洲和北美的報告所占比例為10-20%[3， 4]，而中國的報告所占比例為[10， 14]。

Feyissa等報道，腦卒中的病因占老年癲癇患者的50%以上[15]。在我國西部老年癲癇人群中，腦卒中的病因占48.7%[9]。如上所述，本研究中老年癲癇患者的中風(fēng)病因比例也相當(dāng)高，尤其是老年MPWE（83.0%）。研究表明出血是中風(fēng)后癲癇發(fā)病的危險因素[15-17]。Ferlazzo等人報告出血后癲癇的風(fēng)險是其他中風(fēng)亞型的兩倍[17]。

從本研究的結(jié)果可以得出結(jié)論，與漢族人群相比，蒙古族老年人群或有出血性卒中史的蒙古族人群癲癇發(fā)病風(fēng)險更高。造成這種差異的原因尚不清楚，也缺乏相關(guān)的研究數(shù)據(jù)，需要進一步的研究。

4.2 外傷性腦損傷 ?外傷性腦損傷是癲癇的重要常見病因[3， 5， 11， 13]。本研究結(jié)果顯示創(chuàng)傷病因在MPWE中所占的比例（16.4%）高于HPWE（6.2%）。但據(jù)近期報道顯示，在漢族癲癇患者中，腦損傷占29%[10]。

美國公共衛(wèi)生部門將腦損傷被列為一項重要的公共衛(wèi)生事件，并強調(diào)從源頭上預(yù)防，以降低致殘率。因此，對于腦損傷產(chǎn)生的機制的了解程度顯得尤為重要[18]。

在發(fā)展中國家，與機動車有關(guān)的事故是造成創(chuàng)傷性腦損傷的最常見機制[19]。在非洲，人身傷害和暴力傷害相對重要[6]。然而，在發(fā)達(dá)國家，這些事故正逐年減少;相反，老年人跌倒和青少年體育相關(guān)事故也在增多。造成這種變化的原因一方面是交通基礎(chǔ)設(shè)施的改善和交通管制的加強，另一方面是人口老齡化[19]。

在本研究中，跌倒和車禍?zhǔn)荕PWE常見的致傷機制，而且?guī)缀醵际侵心耆?。這可能是由于該地區(qū)經(jīng)濟貧困、交通基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)滯后和交通管制不力等原因造成的。也可能與工作類型有關(guān)。因為在這個地區(qū)有相當(dāng)數(shù)量的蒙古族從事畜牧業(yè)，而漢族在森林、煤炭等能源企業(yè)工作比較多。但這需要進一步證實。值得慶幸的是，近年來，中國加大了對酒后駕車等違法交通規(guī)則的處罰力度。

有報道顯示，中國西部地區(qū)老年人腦損傷的病因占17.5%，是第二常見原因[9]。但在本研究中MPWE老年組中未發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷性病因，這可能是由于樣本量不足或蒙古族老年人就醫(yī)意愿差所致，待進一步研究。

4.3 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染 ?在發(fā)展中國家，中樞系統(tǒng)感染是癲癇發(fā)病率和死亡率的主要原因，盡管如此它是最可控和可預(yù)防的[20， 21]。來自香港的研究表明，26%的癲癇患者有中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染史[14]。本研究結(jié)果提示MPWE感染性病因構(gòu)成比（6.8%）低于該指標(biāo)，但高于美國（2.5%）[4]、歐洲（0-2%）[3]等發(fā)達(dá)地區(qū)。本研究發(fā)現(xiàn)由布魯氏菌病腦炎引起的癲癇，在國內(nèi)少見報道。布魯氏菌病是一種人畜共患病，通過直接接觸受有污染的動物或乳制品傳播，流行于敘利亞、伊朗、土耳其[22， 23]等牧區(qū)，在我國主要流行于內(nèi)蒙古、新疆、黑龍江等北方牧區(qū)[24]。約5%的布魯氏菌病患者有中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染[23]。畜牧業(yè)是當(dāng)?shù)鼐用裰匾慕?jīng)濟來源。當(dāng)?shù)厝嗽谌粘ｏ嬍持薪?jīng)常接觸這些生畜產(chǎn)品或肉類。有些人甚至從事畜牧業(yè)。我們猜測這些因素增加了布魯氏菌病傳播的風(fēng)險。早期抗感染治療、阻斷傳播、控制傳染源等策略是減輕感染性癲癇行之有效的措施。

4.4 不明原因

我們發(fā)現(xiàn)不明原因癲癇的比例隨著年齡的增長而降低。該趨勢與Olive Gadea等人報道一致。在Olive Gadea等人的研究中，癲癇患者不明原因的CR與年齡呈負(fù)相關(guān)：40歲以下組為54.7%，65歲以上組為25%[25]。在日本由于醫(yī)療條件優(yōu)越，老年人新發(fā)癲癇病因不明比例為52.8%[26]。這說明，不明原因比例的降低不僅與年齡有關(guān)，還與缺乏醫(yī)療資源、交通不便利、患者及其家屬就醫(yī)意愿不足有關(guān)。有關(guān)癲癇患者不明原因比例與文化程度關(guān)系的文獻很少。癲癇患者文化程度與不明原因CR呈負(fù)相關(guān)，這一結(jié)果說明患者文化程度越高，求醫(yī)意愿越高，不明原因癲癇發(fā)生的可能性越大。缺乏醫(yī)療資源的結(jié)果也可能會導(dǎo)致是癲癇患者不明原因比例降低。在本研究中，少數(shù)城市居民居住在市中心，而大部分居住在醫(yī)療資源匱乏的周邊縣鄉(xiāng)。然而，目前還沒有發(fā)現(xiàn)生活距離與不明原因所占比例有明顯關(guān)系。也就是說，癲癇人群不明原因的CR與醫(yī)療資源優(yōu)劣沒有明顯的相關(guān)性。老年MPWE患者不明原因構(gòu)成比較低，原因可能是由于漢語大環(huán)境中存在言語障礙、獲取醫(yī)療信息途徑匱乏以及傳統(tǒng)不科學(xué)文化理念等。因此，他們在患有癲癇病的情況下仍然沒有認(rèn)識到，甚至是不愿意去看病。然而，在母語環(huán)境下，漢族老年人更容易尋求正規(guī)的醫(yī)療咨詢。

4.5 非常見原因 據(jù)報道，遺傳性癲癇占癲癇患者總數(shù)的20.3%[11]。遺傳性癲癇在兒童患者中更為常見[8， 27]。然而，患有癲癇的老年人[28]的發(fā)病率相對較低。本研究中，遺傳性癲癇占5.5%，與上述研究相比相對較低。Hui等人的一項研究表明，13%的癲癇患者患有圍產(chǎn)期傷害[14]。造成本研究圍產(chǎn)期傷害比例低的原因可能是家屬否認(rèn)相關(guān)病史或缺乏住院記錄。在香港，先天畸形占5%[14]，歐洲占4%-7%[3]。這一比例高于本研究結(jié)果（2.7%）。腦腫瘤和神經(jīng)退行性疾病在中老年人中更為常見。隨著人口老齡化，這些原因的比例可能會增加。研究表明，老年人腦腫瘤的CR為5-11.8%，神經(jīng)退行性疾病占10-20%[29]。這些病因的CR較以往研究低的原因可能是由于缺乏足夠樣本量。

4.6 局限性和展望

本研究依據(jù)義務(wù)教育水平確定了文化程度，因為文化程度的高低很大程度上會影響其就醫(yī)行為以及意愿。如果個體本身行為能力不足情況下應(yīng)該重點考慮監(jiān)護人或者親人的對就醫(yī)的看法。所以為了更好的反映研究對象就醫(yī)意愿，對于一些沒有獨立行為能力的人群，如學(xué)齡前兒童或在校兒童，其文化程度用其家庭成員或監(jiān)護人的文化程度來代替。但是這樣做可能比其實際就醫(yī)意愿的程度要低。另外有些認(rèn)知障礙患者，其受教育程度也不能準(zhǔn)確反映其意愿。因此對于具有認(rèn)知障礙且有獨立行為能力的人群最好采用直接問答的形式來獲得確切的意愿。居住地的統(tǒng)計有助于了解患者的醫(yī)療環(huán)境和交通狀況。本研究以病患所在縣的行政中心為單位確定居住地，其準(zhǔn)確度會低于用社區(qū)或村莊的位置。由于技術(shù)原因，無法確定具體的病毒感染。由于樣本量小，一方面可能無法準(zhǔn)確反映MPWE的病因。今后將開展基于大樣本人群的挨家挨戶調(diào)查，有效避免類似情況的發(fā)生。

4.7 結(jié)論

總之，降低蒙古族老年人癲癇的發(fā)病率對預(yù)防和早期治療腦卒中具有重要意義且有必要加強他們的就醫(yī)意愿。蒙古族癲癇患者創(chuàng)傷性病因占比較高，應(yīng)引起公共衛(wèi)生部門的高度重視。對于布魯氏菌感染等感染性原因，應(yīng)重視早期發(fā)現(xiàn)和早期治療，以降低癲癇的發(fā)病率。

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