楊興堯，趙 文，林炎水

成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 骨科(成都 610500)

人工髖關(guān)節(jié)可解除疼痛，重建關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，有效恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，適當(dāng)調(diào)整雙下肢長(zhǎng)度及早期下地活動(dòng)，盡可能減少墜積性肺炎、下肢深靜脈血栓的形成[1]。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期發(fā)展改進(jìn)，現(xiàn)技術(shù)成熟，少數(shù)縣級(jí)醫(yī)院也能開展，而術(shù)中術(shù)后的失血和術(shù)后疼痛仍是需要認(rèn)真對(duì)待的嚴(yán)重問(wèn)題。因?yàn)槎鄶?shù)行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的病人為骨質(zhì)疏松的老年人，術(shù)后的虛弱感和傷口疼痛感，會(huì)直接影響到患者術(shù)后康復(fù)，如不敢、不愿意行康復(fù)鍛煉，躺床時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，進(jìn)一步出現(xiàn)墜積性肺炎、下肢深靜脈血栓等多種并發(fā)癥。現(xiàn)常在術(shù)中運(yùn)用氨甲環(huán)酸止血，但很多學(xué)者發(fā)現(xiàn)，只應(yīng)用氨甲環(huán)酸不能達(dá)到臨床預(yù)期的止血效果。故現(xiàn)越來(lái)越多學(xué)者提出雞尾酒療法，即氨甲環(huán)酸聯(lián)合腎上腺素使用加強(qiáng)止血[2-4]，低劑量的腎上腺素能通過(guò)促進(jìn)血小板聚集和收縮血管等作用以達(dá)到減少圍手術(shù)期隱性失血量的目的[5]。同時(shí)，有研究[6]提出，地塞米松的使用能降低術(shù)后炎性因子釋放所造成的疼痛感。筆者推測(cè)雞尾酒療法聯(lián)合地塞米松運(yùn)用于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，是一種更有效的減輕失血量及術(shù)后疼痛的方法，故做此對(duì)比觀察，探討在單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中常規(guī)運(yùn)用雞尾酒療法止血，術(shù)前靜推低劑量地塞米松對(duì)患者術(shù)后VAS、術(shù)中術(shù)后失血量及術(shù)后髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2017年9月至2018 年9月成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨科全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者72例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：具有全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)適應(yīng)證；首次接受生物型全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者；術(shù)后不使用靜脈鎮(zhèn)痛泵的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前長(zhǎng)期臥床者；術(shù)后使用靜脈鎮(zhèn)痛泵的患者；對(duì)地塞米松、氨甲環(huán)酸、腎上腺素過(guò)敏者；術(shù)后出現(xiàn)下肢深靜脈血栓者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為3組；疾病類型：股骨頸骨折、股骨頭缺血性壞死及髖關(guān)節(jié)炎；術(shù)前向患者告知手術(shù)方案并取得患者知情同意；本研究經(jīng)過(guò)成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法

3組患者手術(shù)均由同一醫(yī)療組完成。1)第1組術(shù)前0.5 h靜滴頭孢呋辛預(yù)防感染，嚴(yán)格保證切皮前100 mL濃度為1%氨甲環(huán)酸氯化鈉注射液靜滴完畢；手術(shù)采用改良后外側(cè)入路，常規(guī)暴露髖關(guān)節(jié)及安裝假體，依次縫合各層肌肉組織，放置引流管一根，沿引流管向關(guān)節(jié)腔內(nèi)再次注入100 mL濃度為1%氨甲環(huán)酸氯化鈉注射液，縫線結(jié)扎引流管。術(shù)后6 h由責(zé)任護(hù)士開管給予負(fù)壓，24 h后拔管。術(shù)后常規(guī)給予洛芬待因緩釋片鎮(zhèn)痛，若患者術(shù)后因疼痛難以忍受，則給予1支2 mL鹽酸曲馬多鎮(zhèn)痛。嚴(yán)格按照髖關(guān)節(jié)術(shù)后康復(fù)鍛煉內(nèi)容指導(dǎo)患者行康復(fù)鍛煉[7]，爭(zhēng)取在術(shù)后3 d內(nèi)下地扶雙拐活動(dòng)。術(shù)后第1天復(fù)查血常規(guī)，若血紅蛋白<60 g/L，則給予紅細(xì)胞懸液及血漿輸入，至血紅蛋白達(dá)到90 g/L，實(shí)際情況根據(jù)患者術(shù)中出血量及年齡、全身情況決定是否輸血以及輸血量多少。2)第2組與第1組的不同在于，術(shù)后沿引流管向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入100 mL濃度為1%氨甲環(huán)酸氯化鈉注射液及和1 mg腎上腺素的混合液。3)第3組與第2組的不同在于切皮前保證15 mg地塞米松靜脈推注。4)術(shù)中假體均采用捷邁-邦美生物型髖關(guān)節(jié)假體。

1.3 觀察指標(biāo)

1)術(shù)后第1、2 天的VAS評(píng)分，由同一責(zé)任護(hù)士完成。2)比對(duì)患者術(shù)前術(shù)后HB和HCT的降低量、總失血量、術(shù)中失血量、術(shù)后引流量及隱性失血量。納入觀察患者的身高、體重、BMI，術(shù)前血常規(guī)、術(shù)后第1天血常規(guī)的血紅蛋白及紅細(xì)胞比容。術(shù)中術(shù)后的顯性失血量：術(shù)中則為吸引器瓶中血性液體總量-術(shù)中沖洗關(guān)節(jié)腔液體量，術(shù)后顯性失血量為24 h引流量+傷口敷料增重量，顯性失血量=(術(shù)中失血量+術(shù)后引流量-術(shù)后關(guān)節(jié)腔內(nèi)氨甲環(huán)酸100mL+傷口敷料增重量)；然后根據(jù) Nadler等[8-9]提供的公式計(jì)算患者血容量PBV=k1×身高(m)+k2×體重(kg) + k3 (男:k1=0.366 9，k2=0.032 2，k3=0.604 1; 女:k1=0.356 1，k2=0.033 2，k3=0.183 3),而總失血量=PBV×(術(shù)前 HCT-術(shù)后 HCT)，最后可得隱性失血量=總失血量-顯性失血量+輸血量。3)術(shù)后7 d、1個(gè)月、3個(gè)月按Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)術(shù)后康復(fù)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，即從疼痛程度、關(guān)節(jié)功能、關(guān)節(jié)活動(dòng)度及畸形4個(gè)方面進(jìn)行評(píng)定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

3組患者的年齡、BMI、性別、各組術(shù)后輸血人數(shù)、術(shù)后使用曲馬多人數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

2.2 術(shù)后納入觀察的3組數(shù)據(jù)

3組第1天術(shù)后VAS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；3組第2 天術(shù)后VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；3組術(shù)后7 d Harris評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；3組術(shù)后1、3 個(gè)月Harris評(píng)分和術(shù)前術(shù)后HB差值、HCT差值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；3組總失血量和隱性失血量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表2、圖1～3)。

表1 3組患者一般資料比較(n=24)

表2 3組患者術(shù)后觀察數(shù)據(jù)資料

圖1 術(shù)后VAS評(píng)分

注：術(shù)后第1天，患者靜息狀態(tài)下VAS評(píng)分第1組與第3組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001)；而術(shù)后第1天及術(shù)后第2天其余組間VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)

圖2 術(shù)后失血量

注：第2組與第3組術(shù)后均沿引流管向髖關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入100 mL氨甲環(huán)酸氯化鈉注射液和1 mg腎上腺素的混合液，第1組與第2、3組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)

圖3 術(shù)后Harrirs評(píng)分

注：術(shù)后7 d的Harris評(píng)分， 第1組和第2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001)、第1組和第3組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.018)，術(shù)后7 d、術(shù)后1、3個(gè)月Harris評(píng)分3組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)

3 討論

本研究結(jié)果表明，在行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)時(shí)，切皮前確保100 mL 1%氨甲環(huán)酸氯化鈉注射液靜滴完畢及15 mg地塞米松靜推，術(shù)畢沿引流管向關(guān)節(jié)腔內(nèi)再次注入100 mL氨甲環(huán)酸氯化鈉注射液及1 mg腎上腺素混合液，能夠有效減少患者術(shù)中術(shù)后失血量、術(shù)后第1天疼痛感，提高患者術(shù)后7 d髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度。地塞米松作為本研究的主要用藥之一、作為臨床上常用的激素藥物，主要的給藥途徑為靜脈、硬膜外和神經(jīng)周圍；其所具有的抗炎鎮(zhèn)痛和增加部分麻醉藥物藥理作用的效果被眾多學(xué)者證實(shí)，術(shù)前靜脈內(nèi)注射小劑量地塞米松能起到減輕患者手術(shù)后切口疼痛的作用[10]，原因?yàn)樾┝康厝姿赡軌驕p緩機(jī)體釋放導(dǎo)致疼痛的炎癥因子；考慮到地塞米松強(qiáng)大抗炎作用和其藥物半衰期是36～72 h[11]， 故術(shù)前通過(guò)靜脈途徑給藥。其次，有研究[12]將組蛋白定義為止血和促炎性血小板反應(yīng)的重要誘因，而地塞米松能夠部分抑制止血反應(yīng)，即減少術(shù)后血栓的形成。還有研究[13]證實(shí)，很多藥物如曲馬多等鎮(zhèn)痛藥物，與地塞米松配伍靜脈注射也比其單一使用鎮(zhèn)痛效果好，且不良反應(yīng)發(fā)生率低。本研究并沒(méi)有在術(shù)前聯(lián)合使用曲馬多，若患者術(shù)后不能耐受疼痛，則給予曲馬多，地塞米松能協(xié)同其產(chǎn)生更好的鎮(zhèn)痛效果。另外，有學(xué)者[14-15]指出，地塞米松還能加強(qiáng)阿片類藥物的鎮(zhèn)痛效果、減少其藥物用量、減輕藥物引起的不良反應(yīng)，達(dá)到更好的鎮(zhèn)痛效果。也有研究[16]指出，術(shù)前應(yīng)用地塞米松可降低骨關(guān)節(jié)置換術(shù)老年患者術(shù)后譫妄及術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率。因此，在骨科開放性手術(shù)中，術(shù)前靜脈推注小劑量地塞米松可作為一種有效緩解患者術(shù)后疼痛的方式。

手術(shù)結(jié)束時(shí)，再沿引流管向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入100 mL 1%氨甲環(huán)酸氯化鈉注射液和1 mg腎上腺素且閉管6 h的方式，被國(guó)內(nèi)外眾多學(xué)者證明能夠有效止血。雖然有研究[17]報(bào)道，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后安放引流管或不安放引流管并不能有效減少出血量，但筆者所在的同一醫(yī)療組均認(rèn)為，術(shù)后注入100 mL雞尾酒配方溶液，需引流以減少術(shù)后傷口滲液及促進(jìn)傷口愈合，閉管6 h使氨甲環(huán)酸和腎上腺素的止血效果充分起效。而關(guān)節(jié)腔內(nèi)氨甲環(huán)酸聯(lián)合低劑量腎上腺素能夠有效降低患者失血量，是因?yàn)槟I上腺素收縮血管作用和氨甲環(huán)酸的抗纖維蛋白溶解作用具有協(xié)同效果，腎上腺素能夠增加氨甲環(huán)酸的止血時(shí)間[18]。

本研究的不足之處在于納入觀察的患者樣本量較小，可能存在統(tǒng)計(jì)學(xué)選擇偏倚，并不能完全有效顯示地塞米松聯(lián)合雞尾酒療法在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中對(duì)患者失血量、疼痛感、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度的影響。

綜上所訴，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)作為一種成熟的術(shù)式，有學(xué)者提出了圍術(shù)期加速康復(fù)方法，能促使患者盡早下地，加快康復(fù)；但術(shù)中細(xì)微操作不同和用藥的差異，對(duì)患者失血量大小和術(shù)后疼痛感程度的影響也大不相同。本研究發(fā)現(xiàn)，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)切皮前靜滴100 mL 1%氨氨甲環(huán)酸氯化鈉注射液及15 mg地塞米松靜推；術(shù)后沿引流管向關(guān)節(jié)腔內(nèi)再次注入100 mL 1%氨甲環(huán)酸氯化鈉注射液及和1 mg腎上腺素的混合液，縫線結(jié)扎引流管，閉管6 h后給予負(fù)壓開管，能夠有效降低患者術(shù)后失血量及傷口疼痛程度，減輕患者術(shù)后虛弱感和因疼痛產(chǎn)生的康復(fù)鍛煉抵觸心理，促進(jìn)患者能早期下地活動(dòng)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。這種術(shù)中多種藥物聯(lián)合使用的方法目前暫未廣泛運(yùn)用于臨床，但其具有操作簡(jiǎn)單、效果明顯、不良反應(yīng)小的特點(diǎn)，是一種更完善的全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期的用藥操作方法。