余楚烈，黃紅宇，周 瓊

(1.杭州市兒童醫(yī)院兒內(nèi)科，浙江 杭州 310000；2.杭州市兒童醫(yī)院兒童保健科，浙江 杭州 310000)

小兒肺炎是臨床上常見的一種嬰幼兒呼吸道炎癥，其早期臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、咳痰等，持續(xù)發(fā)展會(huì)出現(xiàn)精神萎靡、食欲不振，甚至呼吸困難等情況，是導(dǎo)致嬰幼兒死亡的主要原因之一[1]。為避免對(duì)患兒的正常生長(zhǎng)發(fā)育與生命健康產(chǎn)生不利影響，應(yīng)盡早進(jìn)行有效的治療。目前臨床上常應(yīng)用抗炎與止咳藥物對(duì)小兒肺炎進(jìn)行治療。鹽酸氨溴索是一種可促進(jìn)呼吸道內(nèi)粘性分泌物排出的藥物，它能減少粘液在呼吸道的滯留，從而達(dá)到排痰的作用[2]。布地奈德(budesonide，BUN)是具有高效抗炎作用的一種糖皮質(zhì)激素，能對(duì)多種炎性因子產(chǎn)生抑制作用，緩解氣道炎癥[3]。因而兩者常被聯(lián)合用于小兒肺炎的治療中。但在使用氨溴索聯(lián)合BUN治療小兒肺炎時(shí)，若指征選擇不當(dāng)，不僅影響治療效果，還會(huì)引起皮疹、嘔吐以及腹瀉等不良反應(yīng)，對(duì)患者生命健康造成威脅。本研究通過對(duì)88例小兒肺炎患兒使用氨溴索聯(lián)合BUN治療的臨床療效進(jìn)行觀察，探究影響氨溴索聯(lián)合BUN治療小兒肺炎療效的因素，并提出相應(yīng)的防治策略?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年12月至2018年12月在我院接受治療的88例小兒肺炎患者作為研究對(duì)象，根據(jù)治療的有效性將患者分為顯著組與不佳組，其中顯著組61例，不佳組27例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合臨床小兒肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；②無嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾??；③心、肝、腎功能正常；④年齡在6個(gè)月至7歲；⑤臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)氨溴索或BUN過敏者；②免疫系統(tǒng)有嚴(yán)重缺陷者；③排除腫瘤引起的肺炎；④治療前3個(gè)月使用過免疫調(diào)節(jié)藥物。本研究所有研究對(duì)象及其家屬均簽署知情同意書，經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批同意。

1.2 方法

1.2.1 治療方法

對(duì)所有研究對(duì)象均采取氨溴索聯(lián)合BUN治療的方式。將15mg鹽酸氨溴索注射液(生產(chǎn)廠家：上海勃林格殷格翰藥業(yè)有限公司，進(jìn)口商品注冊(cè)證號(hào)：H20150468，國(guó)藥準(zhǔn)字：J20140032)加入100mL生理鹽水中進(jìn)行靜脈注射，每天一次；將2mL BUN混懸液(生產(chǎn)廠家：AstraZeneca Pty Ltd，進(jìn)口商品注冊(cè)證號(hào)：H20140475)加入5mL氯化鈉(濃度為0.9%)中行霧化吸入，每天早晚各一次，控制每次治療時(shí)間在20min左右。連續(xù)治療7天后進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。

1.2.2 治療效果判定

①治愈：體征與臨床癥狀完全消失，體溫降至正常，聽診呼吸音全部正常，X線片提示肺部無陰影；②顯效：體征與臨床癥狀有明顯改善，體溫降至正常，聽診呼吸音略有增粗，X線片提示肺部仍有小部分陰影；③有效：體征與臨床癥狀有所緩解，體溫雖有所下降但未恢復(fù)正常，聽診可聞少量濕羅音，X線片提示較大部分存在陰影；④無效：體征與臨床癥狀無改善甚至加深，體溫未下降，聽診可聞明顯濕羅音，X線片提示腹部陰影無減小。

1.2.3 分組方法

觀察患者的治療效果，其中將治愈與顯效患者納入顯著組，將有效與無效患者納入不佳組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 影響氨溴索聯(lián)合BUN治療小兒肺炎臨床效果的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，顯著組和不佳組患者的年齡、是否進(jìn)行氧療、霧化吸入方式比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

2.2 影響氨溴索聯(lián)合BUN治療小兒肺炎療效的多因素logistic回歸分析

將上述單因素分析結(jié)果中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)的指標(biāo)(年齡、是否進(jìn)行氧療、霧化吸入方式)作為自變量，將治療效果作為因變量，對(duì)影響氨溴索聯(lián)合BUN治療小兒肺炎療效的因素進(jìn)行多因素logistic回歸分析(賦值情況詳見表2)。多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示年齡<4歲、沒有進(jìn)行氧療、使用超聲霧化的吸入方式是影響氨溴索聯(lián)合BUN治療小兒肺炎效果的因素。詳見表3。

表1 影響氨溴索聯(lián)合BUN治療小兒肺炎效果的單因素分析

注：*包括缺鋅、缺銅、缺鈣，#包括佝僂病、先天性心臟病、貧血。

表2 影響氨溴索聯(lián)合BUN治療小兒肺炎療效的因素及賦值情況

表3 影響氨溴索聯(lián)合BUN治療小兒肺炎療效的多因素logistic回歸分析

3 討論

3.1 小兒肺炎的特點(diǎn)

小兒肺炎大多是由過敏反應(yīng)或病原體感染而引起的肺部炎癥，每年因發(fā)生肺癌而導(dǎo)致兒童死亡的人數(shù)逐年上升[4]。兒童自身免疫系統(tǒng)與肺功能均未發(fā)育成熟，在環(huán)境污染較嚴(yán)重的情況下，極易因病原微生物侵入肺泡而導(dǎo)致肺炎。一旦發(fā)生肺炎，呼吸道內(nèi)會(huì)產(chǎn)生較多粘性分泌物，不斷堆積形成痰，而兒童因喉腔狹小，且自主排痰能力較弱，往往難以將痰排出從而引起喉梗塞或犬吠樣咳嗽，若不及時(shí)采取有效的治療，會(huì)導(dǎo)致患兒鼻翼煽動(dòng)、焦躁不安、面色發(fā)紺等，持續(xù)加重會(huì)出現(xiàn)呼吸困難[5]。目前，臨床上對(duì)于肺炎的治療以抗炎、抗感染、化痰與支氣管舒張為主。

3.2 氨溴索聯(lián)合布地奈德治療小兒肺炎的機(jī)理

鹽酸氨溴索是一種能有效調(diào)節(jié)呼吸道內(nèi)粘液的藥物，它能對(duì)患兒支氣管內(nèi)的粘液腺產(chǎn)生刺激，使其分泌流動(dòng)性高的粘液，降低原有痰液的黏稠度，還能促進(jìn)肺泡表面一系列活性物質(zhì)的合成，并加速分泌，使氣道內(nèi)阻力降低。同時(shí)，鹽酸氨溴索能加快黏液纖毛的轉(zhuǎn)動(dòng)，減少痰液發(fā)生堵塞的幾率，以達(dá)到加快排痰的作用。BUN是一種能有效抗炎的糖皮質(zhì)激素，它可以增強(qiáng)平滑肌細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、溶酶體膜的穩(wěn)定性，同時(shí)降低抗體合成，抑制免疫反應(yīng)，從而使過敏活性物質(zhì)的釋放減少、活性降低。同時(shí)能夠?qū)χ夤苁湛s物質(zhì)的合成與分泌產(chǎn)生抑制，減少平滑肌的收縮反應(yīng)，減輕因抗原抗體結(jié)合而激發(fā)的酶促反應(yīng)。二者常被聯(lián)合用于小兒肺炎的治療當(dāng)中[6]，也取得不錯(cuò)的效果，但仍有一部分患兒治療后效果不佳。因此，找出影響治療效果的因素，以便更好的提高治療的有效率意義重大。

3.3 影響氨溴索聯(lián)合布地奈德治療小兒肺炎療效的因素分析

本研究通過對(duì)88例小兒肺炎治療后出現(xiàn)不同效果的影響因素進(jìn)行分析，結(jié)果顯示患兒年齡<4歲、沒有進(jìn)行氧療以及使用超聲霧化的吸入方式是影響氨溴索聯(lián)合BUN治療小兒肺炎臨床療效的因素(OR值分別為3.728、4.577、5.013，均P<0.05)。分析其原因可能為：①年齡較小的患兒機(jī)體免疫系統(tǒng)發(fā)育尚未完全，并且消化系統(tǒng)相關(guān)功能也未發(fā)育成熟，對(duì)致病菌的抵御能力較差，易在治療時(shí)產(chǎn)生腹瀉的不良反應(yīng)，影響治療效果。同時(shí)因?yàn)槟挲g較小，自主意識(shí)不強(qiáng)，對(duì)治療的配合度不夠，也會(huì)對(duì)治療效果產(chǎn)生不利的影響。②一般情況下，肺炎患兒都會(huì)因痰液阻塞支氣管而產(chǎn)生一定程度的缺氧，若不及時(shí)予以適量氧氣的補(bǔ)充，會(huì)加重患兒病情。③超聲霧化吸入是通過超聲波將藥物變成微細(xì)霧滴便于患者吸入的一種治療方式，能將患兒痰液有效稀釋并促進(jìn)排出。超聲霧化吸入這種治療方式雖然能將藥物變成微細(xì)霧滴以便患者吸入，但吸入時(shí)間長(zhǎng)且操作復(fù)雜，最重要的是此方法需要患兒主動(dòng)進(jìn)行吸入配合，而小兒肺炎患兒因自主配合意識(shí)與能力不足，導(dǎo)致治療效果不佳。壓縮空氣霧化吸入是能在超聲霧化的同時(shí)加上等離子療法，此方法可將藥物直接送達(dá)呼吸道深部進(jìn)行作用，無需患兒主動(dòng)進(jìn)行吸入配合。采用壓縮空氣霧化吸入能更好的促進(jìn)患兒呼吸道粘膜的吸收，從而將藥物治療的效果發(fā)揮到最佳，達(dá)到改善臨床癥狀的目的。

3.4 提高氨溴索聯(lián)合布地奈德治療小兒肺炎療效的防治策略

①對(duì)于低齡患兒，為避免其對(duì)陌生環(huán)境或治療產(chǎn)生恐懼感，導(dǎo)致治療的依從性下降，對(duì)治療效果產(chǎn)生不利影響，在其入院后醫(yī)護(hù)人員應(yīng)先予以心理護(hù)理。具體方式為：積極與其進(jìn)行交流，了解患兒日常興趣與愛好，可根據(jù)實(shí)際情況播放其感興趣的動(dòng)畫片，或與其進(jìn)行有趣的小游戲，以轉(zhuǎn)移患兒注意力，減輕其在治療時(shí)的緊張感，保證治療順利進(jìn)行。在給藥時(shí)動(dòng)作要輕柔，減少因給藥帶來的疼痛及對(duì)治療的抵觸感[7]。②在住院期間要對(duì)患兒采取間斷式氧氣吸入，提高患兒肺泡內(nèi)氧氣含量，減少對(duì)患兒的刺激，但給予氧氣濃度不宜過高，時(shí)間不宜過久，避免氧中毒。通常情況下，出現(xiàn)輕度缺氧患兒應(yīng)使其吸入濃度為35%左右的濕化氧氣，對(duì)于缺氧嚴(yán)重的患兒，可將氧氣濃度提升至55%左右，并適當(dāng)延長(zhǎng)吸氧時(shí)間。③在經(jīng)濟(jì)允許的情況下可以選擇壓縮空氣霧化吸入的治療方式，在選擇空氣壓縮霧化時(shí)，只需在確認(rèn)藥物放置無誤后接通電源即可，無需進(jìn)行相關(guān)呼吸輔助運(yùn)動(dòng)。若患兒年紀(jì)較大，能夠較好的進(jìn)行自主吸入配合，可以選擇超聲霧化吸入治療，進(jìn)行超聲霧化治療時(shí)操作者要一手持叩擊器，另一只手輕觸震動(dòng)部位，感受叩擊力度，并且在使用期間要確?；純汉粑纼?nèi)痰液的排除方向與叩擊器上標(biāo)識(shí)的方向保持一致，從而保證痰液能順利排出。不過，因納入的樣本數(shù)量較少及對(duì)影響因素的評(píng)估可能并不全面，本研究的結(jié)果解釋需要慎重。未來仍需要加大樣本量和擴(kuò)大評(píng)估因素進(jìn)行進(jìn)一步的研究。

綜上所述，年齡<4歲、沒有進(jìn)行氧療、使用超聲霧化的吸入方式是影響氨溴索聯(lián)合BUN治療小兒肺炎臨床療效的因素，對(duì)于低齡患兒應(yīng)積極轉(zhuǎn)移其對(duì)治療的注意力，根據(jù)具體情況選擇霧化吸入方式，若患兒出現(xiàn)缺氧現(xiàn)象應(yīng)及時(shí)進(jìn)行氧療。