陳雄為，林江海

(浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬溫州中醫(yī)院，浙江 溫州 352000)

羅庫(kù)溴銨常用于維持肌肉松弛，其作為中效的非去極化甾醇類松藥之一，具有快速起效、性能優(yōu)異、安全性較高的特點(diǎn)，能夠提高類似于琥珀膽堿的氣管插管條件，故此在小兒麻醉中的應(yīng)用較多[1]。七氟烷和地氟烷等揮發(fā)性吸入麻醉藥對(duì)非去極化肌肉松弛藥可發(fā)揮增效的顯著作用，可有效減少肌肉松弛藥物的用量[2-3]。有研究報(bào)道，七氟烷可有效減緩順式阿曲庫(kù)銨的輸注速率，但也增加肌肉松弛恢復(fù)時(shí)間[4]。本研究將本院90例行手術(shù)治療的患兒作為研究對(duì)象，前瞻性分析七氟烷和地氟烷這兩種不同吸入麻醉藥吸入1.3倍最低肺泡有效濃度(minimum alveolar concentration，MAC)對(duì)患兒術(shù)中羅庫(kù)溴銨持續(xù)輸注速率的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

前瞻性分析2016年2月至2017年4月于浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬溫州中醫(yī)院經(jīng)全身麻醉下?lián)衿谛惺中g(shù)治療的90例患兒，隨機(jī)分為對(duì)照組與研究組各45例。納入標(biāo)準(zhǔn)：按照美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)的標(biāo)準(zhǔn)，麻醉分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；年齡為3～8歲；手術(shù)時(shí)間為2～4h。手術(shù)種類包括疝囊高位結(jié)扎、包皮環(huán)切、骨折內(nèi)固定取出術(shù)、贅指(趾)切除術(shù)及鞘膜翻轉(zhuǎn)術(shù)等。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有神經(jīng)肌肉疾病，服用可能影響神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)功能藥物；伴有惡性高熱家族史；伴有藥物過(guò)敏史或過(guò)敏體質(zhì)；伴有心、腦、肺、肝、腎等重要臟器功能不全；伴有內(nèi)環(huán)境紊亂，可能存在插管困難和面罩通氣困難者；伴有先天畸形、染色體疾病等。兩組患兒性別比和年齡等一般資料的比較，均無(wú)明顯差異(均P>0.05)，見表1。本研究?jī)?nèi)容已通過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且兩組患兒的家屬均自愿簽署知情同意書。

表1 兩組患兒臨床基本資料的比較

1.2 方法

在麻醉前0.5h，兩組患兒均口服咪唑安定0.35mg/kg+桔子水3mL，待其鎮(zhèn)靜后送入手術(shù)室，將靜脈開放。靶控輸注丙泊酚3μg/mL，芬太尼4μg/kg分次靜脈注射。在患兒充分鎮(zhèn)靜后，采用肌松監(jiān)測(cè)儀對(duì)其神經(jīng)肌肉功能進(jìn)行監(jiān)測(cè)；為監(jiān)測(cè)拇指內(nèi)收肌收縮時(shí)的速度，拇指掌側(cè)固定傳感器，腕部尺神經(jīng)表面放置刺激電極，四個(gè)成串刺激的四個(gè)肌顫搐分別用t1、t2、t3、t4表示。羅庫(kù)溴銨注射液(國(guó)藥準(zhǔn)字H20123188，規(guī)格為2.5mL：25mg)0.6mg/kg，靜脈滴注，在t1至最大抑制時(shí)進(jìn)行氣管插管。在插管后，恒速輸注瑞芬太尼0.3μg·kg-1·min-1)與靶控輸注丙泊酚(效應(yīng)室靶濃度3μg/mL)維持麻醉，維持血壓與心率，必要時(shí)靜脈注射阿托品0.02mg/kg。在t1恢復(fù)5%時(shí)，羅庫(kù)溴銨0.6mg/kg注入生理鹽水50mL，開始微泵恒速輸注，術(shù)中密切觀察羅庫(kù)溴銨的輸注速率，定期調(diào)整速率(每5min一次)，以使t1維持在基礎(chǔ)值的8%～10%。在t1穩(wěn)定5min后，兩組均停止靶控輸注丙泊酚，其中對(duì)照組給予七氟烷吸入劑(國(guó)藥準(zhǔn)字H20070172，規(guī)格為120mL)，研究組給予地氟烷(注冊(cè)證號(hào)：H20090201，規(guī)格為240mL)，適當(dāng)調(diào)整并控制藥物濃度，以使10 min內(nèi)患兒呼氣末期吸入麻醉藥濃度維持在1.3倍MAC。術(shù)中監(jiān)測(cè)地氟烷與七氟烷呼氣末濃度，并密切監(jiān)測(cè)患兒脈搏氧飽和度、血壓、心率、心電圖機(jī)腦電雙頻指數(shù)等情況，嚴(yán)密觀察患兒生命體征狀況。術(shù)畢前10min，停止輸注羅庫(kù)溴銨，術(shù)畢時(shí)停止吸入七氟烷、地氟烷，并采取術(shù)后鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo)

初始輸注羅庫(kù)溴銨定義為t1穩(wěn)定5min時(shí)羅庫(kù)溴銨的輸注速率，記為T0；隨后每增加10、20、30、40、50、60min分別記為T1、T2、T3、T4、T5、T6。在停止輸注羅庫(kù)溴銨后，記錄肌肉松弛藥停用后t2、t3、t4的出現(xiàn)時(shí)間，t1恢復(fù)至25%時(shí)間，恢復(fù)指數(shù)(t1自25%恢復(fù)至75%時(shí)間)及t4/t1比值恢復(fù)至90%時(shí)間。

記錄兩組患兒不同時(shí)間時(shí)羅庫(kù)溴銨輸注速率及停藥后神經(jīng)肌肉松弛恢復(fù)時(shí)間的情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒不同時(shí)間點(diǎn)時(shí)羅庫(kù)溴銨輸注速率的比較

兩組患兒T0時(shí)輸注速率的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。隨著吸入時(shí)間的增加，兩組患兒術(shù)中羅庫(kù)溴銨持續(xù)輸注速率明顯降低(P<0.05)。T1～T5時(shí)研究組輸注速率較對(duì)照組明顯降低(P<0.05)，但兩組T6時(shí)的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.2 兩組患兒停藥后神經(jīng)肌肉松弛恢復(fù)時(shí)間的比較

研究組停藥后 神經(jīng)肌肉松弛恢復(fù)時(shí)間較對(duì)照組明顯減少(P<0.01)，見表3。

表2 兩組患兒不同時(shí)間點(diǎn)時(shí)羅庫(kù)溴銨輸注速率的比較

表3 兩組患兒停藥后神經(jīng)肌肉松弛恢復(fù)時(shí)間的比較

2.3 兩組患兒不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

術(shù)中對(duì)照組出現(xiàn)輕度心動(dòng)過(guò)緩3例(6.67%)，研究組1例(2.22%)，經(jīng)調(diào)整瑞芬太尼用量后恢復(fù)正常。兩組患兒均無(wú)嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)的發(fā)生，且不良反應(yīng)發(fā)生率的比較，并無(wú)明顯差異(χ2=0.26，P=0.61)。

3 討論

3.1 地氟烷的優(yōu)點(diǎn)與不足

七氟烷與地氟烷均是第三代鹵代羥基烷類揮發(fā)性吸入麻醉藥，二者較傳統(tǒng)吸入麻醉藥如氟烷、異氟烷及恩氟烷等在安全性、藥理作用及理化性質(zhì)等方面具有諸多優(yōu)勢(shì)。其中，七氟烷脂血分配系數(shù)與血?dú)夥峙湎禂?shù)高于地氟烷，分別為48與0.69，其組織溶解度相對(duì)較高，排出體外的速度慢于地氟烷，但其對(duì)呼吸道的影響較小；地氟烷的脂血分配系數(shù)為27，血?dú)夥峙湎禂?shù)0.42，其麻醉可控性較強(qiáng)，但亦存在一定不足，如存在刺激性氣味，且麻醉過(guò)程中易出現(xiàn)明顯并發(fā)癥，如氣道反應(yīng)等[5]。

3.2 地氟烷能夠迅速促進(jìn)麻醉復(fù)蘇，更符合“快通道”麻醉的要求

在目前外科麻醉中，七氟烷是臨床常用的一種麻醉藥，其具有迅速誘導(dǎo)、肝腎毒性作用輕、術(shù)后蘇醒快等諸多優(yōu)勢(shì)[6]。同時(shí)，七氟烷具有排出迅速、刺激小、可維持循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定性等諸多優(yōu)勢(shì)而在心血管手術(shù)麻醉中發(fā)揮著重要的作用[7]。另有研究表明，七氟烷在非心臟手術(shù)麻醉中可促進(jìn)圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，阻滯手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，減輕圍術(shù)期心肌損傷，且在減輕心泵功能異常、減少心肌梗死及改善心臟灌注等方面具有重要的作用[8]。但有研究表明，七氟烷在手術(shù)麻醉恢復(fù)期易引起患兒躁動(dòng)及譫妄，甚至可引起支氣管痙攣，對(duì)患兒生命安全極為不利，并且七氟烷麻醉延長(zhǎng)麻醉后恢復(fù)室滯留時(shí)間的存在，使得患兒及其家屬對(duì)手術(shù)麻醉產(chǎn)生恐懼和擔(dān)憂[9]。既往研究指出，在目前使用的吸入性麻醉藥物中，地氟烷的的血?dú)夥峙湎禂?shù)最小，可精確控制肺泡濃度，短時(shí)間內(nèi)迅速調(diào)整麻醉深度，且麻醉后早期及后期恢復(fù)迅速，對(duì)術(shù)后患者認(rèn)知功能及心理活動(dòng)的影響較輕[10]。另有研究報(bào)道，停止吸入地氟烷后，其可快速洗出體外，因此可減輕對(duì)神經(jīng)肌肉接頭的影響，這可能是地氟烷可促進(jìn)羅庫(kù)溴銨術(shù)后肌肉松弛恢復(fù)的主要原因[11]。并且，國(guó)內(nèi)研究指出，地氟烷較七氟烷的組織溶解性低，可迅速促進(jìn)麻醉復(fù)蘇，更適合“快通道”麻醉的要求[12]。

3.3 地氟烷與七氟烷在小兒麻醉中的臨床應(yīng)用效果

本研究發(fā)現(xiàn)，隨著吸入時(shí)間的增加，兩組患兒術(shù)中羅庫(kù)溴銨持續(xù)輸注速率明顯降低(P<0.05)。T1～T5時(shí)研究組輸注速率較對(duì)照組明顯降低，但兩組T6時(shí)的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)果表明1.3倍MAC七氟烷與地氟烷吸入麻醉時(shí)間的增加，在一定時(shí)間內(nèi)可有效減緩羅庫(kù)溴銨持續(xù)輸注速率，但在隔初始輸注50min后，達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)，之后即便是增加吸入麻醉時(shí)間，亦七氟烷與地氟烷對(duì)羅庫(kù)溴銨持續(xù)輸注速率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示七氟烷與地氟烷在一定時(shí)間后，二者的肌肉松弛增效作用達(dá)到最大程度的效應(yīng)。并且，在一定時(shí)間內(nèi)，地氟烷的肌肉松弛增效作用明顯強(qiáng)于七氟烷，但之后二者的增效作用相當(dāng)。既往研究表明，相比七氟烷，地氟烷在小兒脊柱手術(shù)中對(duì)羅庫(kù)溴銨的肌肉松弛恢復(fù)影響較小，更能促進(jìn)患兒肌力恢復(fù)，利于早期拔除氣管導(dǎo)管[13]。國(guó)外研究表明，在脊柱外科手術(shù)中，使用右美托咪啶連續(xù)輸注(持續(xù)3小時(shí)以上)，七氟烷與地氟烷均能促進(jìn)術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性，且二者均有良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛及抗嘔吐的作用[14]。另有國(guó)外研究報(bào)道，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，相比七氟烷，地氟烷更能促進(jìn)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，且更能促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，這與兩種麻醉劑血液溶解度的差異密切相關(guān)[15]。并且，國(guó)外一項(xiàng)Meta分析結(jié)果表明，七氟烷與地氟烷麻醉患兒蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生率和嚴(yán)重程度相當(dāng)，但地氟烷更能縮短患兒的拔管時(shí)間和蘇醒時(shí)間[16]。本研究結(jié)果顯示，研究組停藥后神經(jīng)肌肉松弛恢復(fù)時(shí)間較對(duì)照組明顯減少，與上述研究報(bào)道相符。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中對(duì)照組出現(xiàn)輕度心動(dòng)過(guò)緩3例(6.67%)，研究組1例(2.22%)，經(jīng)調(diào)整瑞芬太尼用量后恢復(fù)正常。兩組患兒均無(wú)嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)的發(fā)生，且不良反應(yīng)發(fā)生率的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示地氟烷與七氟烷在小兒麻醉中的臨床應(yīng)用均具有良好的安全性，并不會(huì)引起嚴(yán)重不良反應(yīng)。

綜上所述，地氟烷與七氟烷兩種不同吸入麻醉藥吸入1.3倍MAC均可有效降低患兒術(shù)中羅庫(kù)溴銨持續(xù)輸注速率，且地氟烷在一定時(shí)間的效果較七氟烷更佳，可有效縮短羅庫(kù)溴銨停藥后神經(jīng)肌肉松弛恢復(fù)時(shí)間，因此更具有臨床應(yīng)用價(jià)值。