崔 江，牛 奔，蘇 恒

（景東縣人民醫(yī)院，云南 景東 676299）

Graves病又稱(chēng)毒性彌漫性甲狀腺腫，是一種自身免疫性甲狀腺疾病，也是甲亢的常見(jiàn)原因。Graves眼?。℅raves'ophthalmopathy，GO）是 Graves病最常見(jiàn)的并發(fā)癥，也屬于目前臨床上通常所說(shuō)的甲狀腺相關(guān)眼病（Thyroid associated ophthalmopathy，TAO） 的一種類(lèi)型[1]。本文對(duì)我院收治的2例GO患者經(jīng)2種不同方案治療后作一個(gè)臨床治療分析。

病歷資料病例一 患者女，47歲，已婚，農(nóng)民；因“心悸、怕熱、多汗、消瘦半年，雙眼突出2月?！庇?017年7月14日收住我科?；颊咴V近半年無(wú)明顯誘因感心悸、怕熱、多汗，體重下降10Kg，無(wú)胸悶、胸痛、氣促、發(fā)熱、多汗、咳嗽、咳痰、咯血、多飲、多尿等癥狀。近2月感雙眼突出，伴雙眼視力下降，無(wú)復(fù)視、雙眼疼痛、畏光、流淚、失明等情況，到我院門(mén)診就診，行血生化、甲狀腺功能檢查后診斷“甲亢”，具體不詳。予口服“他巴唑10mg，3次/d、心得安10mg，2次/d”治療，感心悸有所好轉(zhuǎn)，仍感雙眼突出，為求進(jìn)一步診治，到我院就診收住我科，病程中，精神、飲食可，睡眠稍差，大小便正常。既往無(wú)特殊病史。查體：體溫：36.60℃，脈搏：95 次 /min，呼吸：20 次 /min，血壓：130/76mmHg，神志清，雙眼瞼結(jié)膜充血、瞼結(jié)膜退縮（＜2mm），Graefe征 （+），Joffroy征 （+），Stellwag征 （-），Mobius征（+），甲狀腺I(mǎi)I度腫大，質(zhì)軟，無(wú)壓痛及結(jié)節(jié)，未觸及震顫，未聞及血管雜音。心濁音界不大，心率95次/min，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。雙手細(xì)顫征陽(yáng)性，雙下肢無(wú)水腫。入院后行相關(guān)檢查：甲功示：三碘甲狀腺原氨酸:1.95ng/mL↑，游離三碘甲狀腺原氨酸：10.03pmol/L↑，促甲狀腺激素：0.01uIU/mL↓，甲狀腺球蛋白抗體：＞2000IU/mL↑；肝功能、血常規(guī)未見(jiàn)異常。行眼眶MRI檢查：雙側(cè)眼球向眼眶外緣骨質(zhì)連線前方突出約1.8cm（左）、1.7cm（右），雙側(cè)眼外肌增粗，符合Graves眼病表現(xiàn)。甲狀腺超聲：甲狀腺腫大，甲狀腺右側(cè)葉小結(jié)節(jié)（TI-RADS 3級(jí)），建議定期隨診（3～6月）。予他巴唑10mg，口服，3次/d，鯊肝醇片40mg，口服，3次/d，維生素B4片20mg，口服，3次/d，鹽酸普萘洛爾片10mg，口服，2次/d；予甲強(qiáng)龍針500mg/次、1次/周，連續(xù)6周，甲強(qiáng)龍針250mg/次、1次/周、連續(xù)6周?；颊咭暳謴?fù)正常，突眼明顯好轉(zhuǎn)、球結(jié)膜充血好轉(zhuǎn)，2018年6月1日復(fù)查甲狀腺功能：三碘甲狀腺原氨酸4.02ng/mL，甲狀腺素17.11μg/dL，游離三碘甲狀腺原氨酸 16.35pmol/L，游離甲狀腺素33.76pmol/L，促甲狀腺激素0.01μIU/mL，甲狀腺球蛋白抗體＞2000IU/mL。雙眼眶MRI檢查示：左、右眼球向眼眶外緣骨質(zhì)連線前方突出分別約1.7cm（左）、1.6cm（右）。

病例二：患者男，34歲，已婚，農(nóng)民；因“心悸、怕熱、多汗、雙眼突出3月?！庇?017年10月13日收住我科?；颊咴V近3月無(wú)明顯誘因感心悸、怕熱、多汗、雙眼突出，以右眼明顯，伴畏光、流淚，無(wú)發(fā)熱、盜汗、咳嗽、咳痰、咯血、胸悶、胸痛、氣促、多飲、多尿，無(wú)惡心、嘔吐、嘔血、腹痛、腹瀉和便血等癥狀，到我院及云大醫(yī)院就診，診斷“甲亢”，具體不詳，口服“甲巰咪唑片、鯊肝醇片”治療，感心悸、怕熱、多汗明顯好轉(zhuǎn)，眼突仍未好轉(zhuǎn)，為求進(jìn)一步診治，到我院就診收住我科，病程中精神、飲食可，睡眠差，大小便正常，體重下降5Kg。既往無(wú)特殊病史。查體：體溫：36.90℃，脈搏：67次/min，呼吸：20次/min，血壓：126/78mmHg，左眼突，瞼結(jié)膜退縮(＜2mm)，球結(jié)膜充血，Graefe 征 （+），Joffroy征 （+），Stellwag征 （-），Mobius征 （+），雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏，甲狀腺I(mǎi)I度腫大，質(zhì)中，無(wú)壓痛及結(jié)節(jié)，未觸及震顫，未聞及血管雜音，心濁音界不大，心率67次/min，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。雙手細(xì)顫征陰性，雙下肢無(wú)水腫，四肢肌力、肌張力正常。生理反射存在，病理反射未引出。入院后行雙眼眶MRI檢查示：⑴左、右眼球向眼眶外緣骨質(zhì)連線前方突出分別約2.1cm、2.2cm，右眼下直肌增粗，符合Graves眼病。血常規(guī)、肝腎功正常。甲功：促甲狀腺激素：8.20uIU/mL，余指標(biāo)正常；請(qǐng)眼科會(huì)診考慮右眼倒睫，建議手術(shù)治療。診斷：⑴Graves眼病，⑵右眼倒睫。予他巴唑10mg，口服，3次/d；鯊肝醇片40mg，口服，3次/d；維生素B4片20mg，口服，3次/d；心得安10mg，口服，2次/d；予甲強(qiáng)龍針500mg/次、1次/周，連續(xù)6周，甲強(qiáng)龍針250mg/次、1次/周、連續(xù)6周。治療后效果不佳，右眼球結(jié)膜充血，右眼較左眼突，于2018年1月25日轉(zhuǎn)云南省第一人民醫(yī)院行眼眶CT檢查示：右眼稍向外突出，右側(cè)眼瞼稍增厚，右側(cè)眼外肌較對(duì)側(cè)稍增粗，符合Graves眼病表現(xiàn)（CT突眼度測(cè)值右眼突出約22mm，左側(cè)20mm）。予甲強(qiáng)龍針250mg/次、1次/周、連續(xù)6周。強(qiáng)的松片30mg qd治療 20d，20mg qd治療15d，15mg qd治療10d。并聯(lián)合球后放射治療12次、1次/d，首次2Gy，以后每次遞增2Gy?；颊咄谎勖黠@好轉(zhuǎn)、球結(jié)膜充血好轉(zhuǎn)，復(fù)查甲功示：促甲狀腺激素：2.25mIu/L、三碘甲狀腺原氨酸：1.43nmol/L、甲狀腺素：67.42nmol/L、游離三碘甲狀腺原氨酸：5.02pmol/L、游離甲狀腺素：16.5pmol/L、促甲狀腺素受體抗體：1.96IU/L。2018年5月27日我院MRI檢查：左、右眼球向眼眶外緣骨質(zhì)連線前方突出分別約1.4cm、1.6cm，右眼下直肌增粗。

表1 歐洲Graves眼病專(zhuān)家組GO嚴(yán)重性分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

討 論根據(jù)2016版ETA/EUGOGO指南和2008版專(zhuān)家共識(shí)，Graves眼病的治療首先需要判斷其嚴(yán)重度和活動(dòng)性，一般遵循以下原則：為每個(gè)患者選擇最適合的治療方案要基于其眼部病變的活動(dòng)性和嚴(yán)重性。將GO按活動(dòng)性分為活動(dòng)期和非活動(dòng)期，按嚴(yán)重性分為輕度、中重度和視力威脅型（極重度），見(jiàn)表1。GO臨床活動(dòng)性采用CAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，以下 7項(xiàng)中出現(xiàn)3項(xiàng)以上為活動(dòng)期GO，否則為非活動(dòng)期GO。⑴自發(fā)性球后疼痛；⑵眼球轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)誘發(fā)疼痛；⑶眼瞼充血；⑷結(jié)膜充血；⑸淚阜或皺襞腫脹；⑹眼瞼腫脹；⑺結(jié)膜水腫[2,3]。

本文2例Graves眼病患者均屬于中重度，活動(dòng)評(píng)分均在3分以上，而卻有不同的治療方法和治療效果。病例一中的患者用大劑量激素靜脈沖擊治療，效果好；病例二中的患者采用常規(guī)大劑量激素靜脈沖擊治療，效果不佳，啟動(dòng)第二療程靜脈激素治療，口服潑尼松片維持治療，并加用球后放射治療，突眼癥狀明顯好轉(zhuǎn)。指南推薦采用大劑量激素靜脈，沖擊治療作為中重度活動(dòng)期GO的一線治療方案：甲強(qiáng)龍0.5g/次/周×6周+0.25g/次/周×6周（累積劑量4.5g）。在二線治療中對(duì)于靜脈糖皮質(zhì)激素治療不敏感或部分敏感以及復(fù)發(fā)的患者，可考慮選擇如下幾種方案：⑴第二療程靜脈激素治療：前提是患者能承受，但甲強(qiáng)龍累積劑量不要超過(guò)8g；⑵口服糖皮質(zhì)激素聯(lián)合眼眶放療。研究顯示，眼眶放射治療可改善復(fù)視和眼球運(yùn)動(dòng)，并且與口服激素治療具有協(xié)同效應(yīng)。通常采用的放療方案為：連續(xù)2周內(nèi)每眼給予10次放療，每次2Gy，或者連續(xù)20周內(nèi)每周每眼給予1次放療，每次1Gy。2種方案的療效相當(dāng)，每個(gè)眼眶的累積劑量均為20Gy。對(duì)于威脅視力GO患者，常使用大劑量靜脈沖擊的系統(tǒng)激素治療，較口服用藥療效好。但長(zhǎng)期療效及復(fù)發(fā)率等數(shù)據(jù)還需進(jìn)一步收集。瑞金醫(yī)院一項(xiàng)前瞻性臨床研究發(fā)現(xiàn)使用相同累積劑量甲潑尼松龍(4.5g)按不同脈沖方案靜滴，長(zhǎng)程12周組反應(yīng)率優(yōu)于短程4周組(76.92%對(duì)41.03%)，提示長(zhǎng)療程使用激素可更好地控制病情[4]。目前推薦累積劑量4.5g為期12周的甲潑尼松龍周脈沖方案作為處于活動(dòng)期中重度GO的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。本病例一患者經(jīng)過(guò)靜脈激素治療，取得較好療效。放療的治療反應(yīng)率報(bào)道不一，一項(xiàng)開(kāi)放性研究提示放療反應(yīng)率約60%[5]。臨床上常采用每日2Gy，連續(xù)使用2周，累積劑量為20Gy的治療方案，也可選擇每周1Gy，連續(xù)使用20周，后者患者更易耐受。研究提示大劑量并非更有效。糖皮質(zhì)激素聯(lián)合放療治療效果優(yōu)于單用糖皮質(zhì)激素，可改善眼肌功能，減輕復(fù)視[6]。有研究顯示眼部放療聯(lián)合靜脈注射激素治療比眼部放療聯(lián)合口服激素治療更有效，眼部癥狀改善更明顯，不良反應(yīng)發(fā)生率更低[7]。本病例二患者采用靜脈激素和球后放療聯(lián)合治療，取得較好的療效。

結(jié) 論這2例病例治療說(shuō)明在Graves眼病患者的治療選擇上應(yīng)根據(jù)患者臨床癥狀，及其嚴(yán)重度和活動(dòng)性評(píng)分，按照指南選擇個(gè)體化的治療方案。根據(jù)患者治療后眼部癥狀恢復(fù)的情況及時(shí)調(diào)整治療方案，選擇最佳的治療方案。