王海強(qiáng) 蔡宏波 鄭麗紅

[摘要] 謝晶日教授為全國(guó)知名的中醫(yī)專家，擅長(zhǎng)中醫(yī)藥治療各類內(nèi)科疾病。本文通過介紹謝晶日教授運(yùn)用甘草瀉心湯經(jīng)驗(yàn)的有效臨床病例五則，分別從口腔潰瘍、慢性萎縮性胃炎、慢性結(jié)腸炎、干燥綜合征和皮膚瘙癢癥不同病案中辨證論治進(jìn)行闡述。雖然疾病不同，癥狀各異，但在治療中體現(xiàn)了異病同治。同時(shí)本文按照臨床病案書寫模式進(jìn)行整理，對(duì)每個(gè)病案都進(jìn)行了病案分析，言簡(jiǎn)意賅，將從另一側(cè)面介紹謝晶日教授的臨床經(jīng)驗(yàn)，體現(xiàn)中醫(yī)思維，為同道臨床提供借鑒。

[關(guān)鍵詞] 謝晶日;甘草瀉心湯;異病同治;經(jīng)驗(yàn)

[中圖分類號(hào)] R249? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2019）08（a）-0139-04

[Abstract] Professor Xie Jingri is a well-known Chinese medicine expert in the country. He is good at treating various medical diseases with traditional Chinese medicine. This article introduces five effective clinical cases of Professor Xie Jingri′s experience in using Gancao Xiexin Decoction， and elaborates on the differentiation and treatment of oral ulcers， chronic atrophic gastritis， chronic colitis， Sjogren′s syndrome and pruritus in different cases. Although the disease is different and the symptoms are different， it is reflected homotherapy for heteropathy in the treatment of different diseases. Meanwhile， this paper sorts out the clinical medical records according to the writing mode of clinical medical records， and analyzes each medical record in a concise and comprehensive manner. It will introduce professor Xie Jingri′s clinical experience from another aspect， reflect the thinking of traditional Chinese medicine， and provide reference for the same clinical practice.

[Key words] Xie Jingri; Gancao Xiexin Decoction; Treating different diseases with same method; Experience

謝晶日教授，二級(jí)教授、博士研究生，全國(guó)第五批、第六批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)教師，謝晶日教授名老中醫(yī)傳承工作室負(fù)責(zé)人，國(guó)家中醫(yī)藥管理局脾胃病重點(diǎn)?？茙ь^人，黑龍江省中醫(yī)消化病學(xué)重點(diǎn)學(xué)科學(xué)術(shù)帶頭人。謝晶日教授臨床臨證43年，熟讀經(jīng)典、博采眾長(zhǎng)，善于應(yīng)用經(jīng)方、時(shí)方、驗(yàn)方，擅長(zhǎng)內(nèi)科疑難病癥的診斷及治療，并經(jīng)常運(yùn)用經(jīng)方化裁治療各種疾病，筆者有幸多年跟隨謝教授左右學(xué)習(xí)，現(xiàn)對(duì)謝教授應(yīng)用甘草瀉心湯的臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，以饗同道。

甘草瀉心湯是仲景名方，在五瀉心湯中，甘草瀉心湯在《金匱要略》與《傷寒論》中以治療傷寒痞證，胃氣虛弱，腹中雷鳴，下利，水谷不化，心下痞硬而滿，干嘔心煩不得安以及狐惑病等[1]，其中有失治誤治的，有邪熱內(nèi)結(jié)的，而且我們?cè)谂R床中也常遇到寒熱錯(cuò)雜、上熱下寒等情況[2]，治療頗為棘手。謝教授認(rèn)為甘草瀉心湯，不是單單瀉除邪熱，而且能治療因?yàn)樗夏娑鴮?dǎo)致的脾胃虛弱，寒熱互結(jié)而成的痞滿之癥，方中甘草、大棗、干姜、半夏、黃芩、黃連臨證加減化裁可以將痞證之氣瀉除，從而達(dá)到臨床治療的目的，在臨床中謝教授常用來治療口腔潰瘍、慢性萎縮性胃炎、慢性結(jié)腸炎、干燥綜合征和皮膚瘙癢癥等疾病，下面就具體病例分享如下：

1 口腔潰瘍案

病例摘要：劉某，女，44歲，2016年8月4日在黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）初診。病史：口腔及舌反復(fù)潰瘍2年，反復(fù)口服牛黃清胃丸、健胃消食藥物、多種維生素，外用潰瘍貼，并清淡飲食效果均不佳，近2個(gè)月加重，舌及口腔出現(xiàn)潰瘍2～3處，反復(fù)2周不愈合，為求明確治療向謝教授求診。就診時(shí)可見：口腔及舌破潰，口苦，口干，腹脹，大便略干，情志不暢，心煩，精神疲倦，舌淡紅、苔白膩，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷：口腔潰瘍;中醫(yī)診斷：口瘡-脾虛濕盛。治療原則：健脾祛濕，清熱解毒。方藥用量：甘草瀉心湯加減：甘草20 g、黃連15 g、茯苓15 g、白術(shù)15 g、干姜10 g、黃芩15 g、茯苓15 g、連翹10 g，每天1劑，水煎服300 mL，每日2次分服，共7劑。二診：服上藥7劑后，患者口腔潰瘍有較大改善，咀嚼食物無痛感，口干、口苦減輕，心情好轉(zhuǎn)，原方加佩蘭15 g芳香化濕，繼服10劑以培補(bǔ)鞏固。

按語：口腔潰瘍屬中醫(yī)學(xué)“口瘡”“口瘍”“口糜”范疇[3]，其起病分虛實(shí)，虛者多有氣血不足，脾胃虛弱，多以老年人多見。實(shí)則由于感受外邪、飲食不節(jié)、情志不佳等因素化生濕熱而產(chǎn)生瘀毒引起。馮建春認(rèn)為其發(fā)病與濕熱、痰濁、血瘀、濕毒密切相關(guān)，診察以經(jīng)絡(luò)辨臟腑，形態(tài)辨病性[4]。張曉麗[5]認(rèn)為因其多為實(shí)火、虛火、濕熱上攻引起的口腔黏膜的潰爛，因此在中醫(yī)治療中需以清熱除濕、清心瀉脾的方向來制訂相應(yīng)的治療方案。而本病謝教授認(rèn)為患者是屬于脾虛濕盛，是口腔潰瘍反復(fù)發(fā)病的主要因素，濕濁的發(fā)病基礎(chǔ)是脾胃虛弱，濕濁日久化生熱邪，或寒熱錯(cuò)雜，是該疾病纏綿難愈的病機(jī)所在，因此本病虛實(shí)夾雜、寒熱錯(cuò)雜，故選用甘草瀉心湯加減治療，方證相合可清熱解毒，健脾補(bǔ)中，調(diào)暢氣機(jī)，使?jié)駸嶂盁o所藏。

2 慢性萎縮性胃炎案

病例摘要：高某，男，54歲，2017年3月5日在我院初診。病史：胃脘脹悶不適反復(fù)發(fā)作2年，伴納差，乏力，喜暖，噯氣、嘈雜泛酸、口干、腰酸腿沉、間斷困重乏力，曾于我院門診胃鏡提示：慢性萎縮性胃炎，病理提示：（胃竇部）黏膜萎縮中-重度伴腸上皮化生（中度），舌淡紅、苔白膩，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷：慢性萎縮性胃炎;中醫(yī)診斷：痞滿-脾胃虛弱。治療原則：健脾溫中，和胃消痞。方藥用量：甘草瀉心湯加減：炙甘草20 g、半夏10 g、黃芩15 g、黃連10 g、黨參10 g，黃芪20 g、山藥15 g、柴胡15 g、煅瓦楞子30 g、干姜10 g、白術(shù)20 g、茯苓30 g、丹參15 g，每日1劑，水煎服300 mL，每日2次分服，共7劑。二診：服上藥7劑后，患者痞滿減輕，食欲好轉(zhuǎn)，腰酸仍在，上方加巴戟天20 g、生杜仲25 g，繼服7劑。三診：癥狀明顯減輕，守方繼續(xù)服用14 d，癥狀基本消失，后做丸藥緩服，至9月17日復(fù)查胃鏡：慢性淺表-萎縮性胃炎，病理提示：（胃竇部）黏膜萎縮輕度。

按語：慢性萎縮性胃炎屬中醫(yī)“痞證”“胃痛”“嘈雜”范疇[6]，與肝脾胃相關(guān)，以痞滿脹痛為主癥，多有寒熱互結(jié)，虛實(shí)夾雜之勢(shì)。韋德鋒等[7]認(rèn)為慢性萎縮性胃炎常表現(xiàn)為胃黏膜腺體萎縮、減少或伴異型增生、腸上皮化生，治療難度大，若不規(guī)范治療會(huì)衍變成胃癌。中醫(yī)藥治療慢性萎縮性胃炎效果顯著，且不良反應(yīng)少。謝教授認(rèn)為脾胃虛弱是慢性萎縮性胃炎發(fā)生的基礎(chǔ)，瘀血陰傷是本病發(fā)生的病理關(guān)鍵，符合中醫(yī)久病多虛、久病多瘀的特點(diǎn)[8-9]。謝教授在治療時(shí)曾強(qiáng)調(diào)“陽化氣”不足是脾氣虛弱無力運(yùn)化，“陰成形”不及是胃陰虧耗，胃黏膜成形不足，是慢性萎縮性胃炎發(fā)病初期的主要機(jī)制[10]。因此謝教授在治療上以陰陽并調(diào)為原則，同時(shí)在虛、瘀、毒三方面考量[11]，病證結(jié)合、中西互參兼顧，并貫穿整個(gè)疾病發(fā)展始終。本方以益氣和胃、開結(jié)消痞為法，以甘草瀉心湯為基本方，方中甘草、黨參、黃芪甘溫益氣補(bǔ)其虛，黃芩、黃連苦寒降泄除其熱，半夏辛溫開結(jié)散其寒，柴胡疏肝理氣止痛等，諸藥合用，共奏除寒熱、復(fù)升降、補(bǔ)脾胃之功，以本方隨證加減治療慢性萎縮性胃炎，在治療中脾胃虛弱好轉(zhuǎn)后少加溫腎之品，助先天補(bǔ)后天，溫腎陽而暖脾陽，之后效方鞏固續(xù)服，其效頗佳。

3 慢性結(jié)腸炎案

病例摘要：李某，男，17歲，2017年6月15日在我院初診。病史：腹瀉1年，患者自覺腹部不適，每日大便3～5次，質(zhì)稀，腹部不適時(shí)伴腸胃中氣走雷鳴，尤其在上課時(shí)聲音明顯，伴緊張時(shí)加重，納差，乏力，怕涼，嘈雜，實(shí)驗(yàn)室及相關(guān)檢查正常，曾于相關(guān)醫(yī)院就診效果不佳，舌淡、苔白膩，脈沉弦。西醫(yī)診斷：慢性結(jié)腸炎;中醫(yī)診斷：泄瀉-肝郁脾虛。治療原則：健脾溫中，固腸止瀉。方藥用量：甘草瀉心湯加減：炙甘草30 g、半夏20 g、黃連10 g、黨參15 g、山藥20 g、干姜20 g、白術(shù)20 g、茯苓20 g、補(bǔ)骨脂25 g、吳茱萸10 g，每天1劑，水煎服300 mL，每日2次分服，共7劑。二診：服上藥7劑后，患者腹部脹滿減輕，雷鳴聲音好轉(zhuǎn)，食欲改善，上方加豆蔻20 g、木香5 g，繼服7劑。三診：癥狀明顯減輕，因患者學(xué)生學(xué)習(xí)忙，后做丸藥緩服鞏固。

按語：慢性結(jié)腸炎屬于中醫(yī)學(xué)“泄瀉”“腸澼”范疇。研究認(rèn)為，總體為濕熱內(nèi)蘊(yùn)，損傷脾胃，壅滯大腸，腑氣不利，腸絡(luò)受損，久則由脾及腎，瘀阻腸間，致虛實(shí)夾雜，臨床上虛實(shí)相兼，寒熱錯(cuò)雜確實(shí)常見[12]。陳文洲[13]報(bào)道采用寒熱并用、補(bǔ)瀉兼施的甘草瀉心湯對(duì)慢性結(jié)腸炎患者進(jìn)行治療，取得了較好的效果。趙國(guó)岑認(rèn)為有部分慢性結(jié)腸炎患者常因情緒緊張、抑郁惱怒等原因，導(dǎo)致泄瀉反復(fù)發(fā)作或加重，主要是由于肝旺脾虛，木郁乘脾，或肝脾不和，脾濕不運(yùn)，虛實(shí)夾雜，因此在臨床中常選用痛瀉要方加減，配合補(bǔ)中益氣湯治療[14]。謝教授根據(jù)該患者的臨床表現(xiàn)其發(fā)病原因?yàn)槠⑻摑袷?，寒邪蘊(yùn)于胃腸，其病性當(dāng)為脾胃氣虛，濕邪化熱，根據(jù)《傷寒論》“其人下利日數(shù)十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿，甘草瀉心湯主之”，與本病的臨床表現(xiàn)相似，因此謝教授采用甘草瀉心湯加味治療，癥狀改善后，鞏固燥脾，行氣，疏肝和胃，方證相和，切中病機(jī)。

4 干燥綜合征案

病例摘要：梁某，女，67歲，2017年7月9日在我院初診。患者雙眼干澀，口咽干燥，夜間尤甚，飲水不能緩解，口苦舌咽痛，關(guān)節(jié)時(shí)痛，大小便正常，精神可，舌紅少津，脈沉弦。干燥綜合征病史3年，反復(fù)中西藥治療效果不佳，慕名來診，舌淡紅、苔黃，脈沉弦。西醫(yī)診斷：干燥綜合征，中醫(yī)診斷：燥證-濕熱蘊(yùn)脾。治療原則：清熱解毒，健脾利濕。方藥用量：甘草瀉心湯加減：生甘草30 g、半夏20 g、黃連10 g、黃芩10 g、黨參15 g、山藥20 g、干姜20 g、白術(shù)20 g、茯苓20 g、薏苡仁20 g、麥冬15 g、玄參20 g，每天1劑，水煎服300 mL，每日2次分服，共7劑。二診：服上藥7劑后，患者口咽干燥明顯減輕，上方加生地25 g，繼服7劑。三診：癥狀明顯減輕，眼干、咽干口燥減輕五成有余，因患者要求將原方做丸劑緩服善后，半年后隨訪癥狀僅余輕微，續(xù)方鞏固。

按語：干燥綜合征與中醫(yī)燥證、燥痹[15]相似，目前中醫(yī)臨床治療有一定特色，民族醫(yī)藥治療效果也報(bào)道很多，中醫(yī)針對(duì)不同個(gè)體采取辨證施治的治療方法，具有整體觀念，治療手段較為靈活[16]，效果肯定且副作用少，能有效緩解患者臨床癥狀、減少?gòu)?fù)發(fā)及改善生活質(zhì)量[17]。其主要病機(jī)為陰虧津少，氣陰兩虛，體內(nèi)水液代謝輸布失常，不能濡養(yǎng)榮潤(rùn)四肢百骸，從而導(dǎo)致干燥癥狀的發(fā)生。益氣養(yǎng)陰潤(rùn)燥是基本治法，包括益氣健脾、宣肺布津、滋肝潤(rùn)燥、補(bǔ)腎生津等[18]。謝教授認(rèn)為本例患者雙眼干燥、口干、咽干、無唾液等為久積生熱，濕熱蘊(yùn)結(jié)，釀生熱毒、熏蒸上焦，津液虧耗所致，施以甘草瀉心湯加減生津潤(rùn)燥之品治療，后加益氣生津之品，鞏固治療，療效肯定。

5 皮膚瘙癢癥案

病例摘要：張某，女，50歲，2014年11月5日在我院初診。病史匯報(bào)：2型糖尿病6年，應(yīng)用二甲雙胍治療不佳，后改為胰島素治療。患者自就診前3個(gè)月出現(xiàn)周身不適伴有身體虛弱，逐漸出現(xiàn)下肢皮膚瘙癢，逐步加重，遍及全身，偶發(fā)紅疹，于當(dāng)?shù)匚麽t(yī)醫(yī)院就診?？诜惯^敏藥，神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)劑治療效果不佳，加重時(shí)夜間難以入睡，因拒絕使用激素類外用藥物，遂慕名向謝教授求診。就診時(shí)可見：皮膚干燥脫屑，散在紅色抓痕、結(jié)痂，偶有口干多飲，皮膚泛紅，腹脹輕度，煩躁不適，睡眠差，乏力倦怠，舌質(zhì)淡、舌苔黃白膩，脈弦緩。西醫(yī)診斷：2型糖尿病，糖尿病性周圍神經(jīng)病變。中醫(yī)診斷：消渴-寒熱錯(cuò)雜。治療原則：清溫并用、和中解毒。方藥用量：甘草瀉心湯加減：甘草30 g、半夏20 g、黃連20 g、茯苓10 g、白術(shù)10 g、升麻15 g、防風(fēng)15 g、干姜10 g、黃芩10 g、茯苓15 g、白術(shù)15 g，每天1劑，水煎服300 mL每日2次分服，共7劑。二診：服上藥7劑后，患者自覺皮膚瘙癢改善，下肢明顯緩解，腹脹自覺好轉(zhuǎn)，神色佳、睡眠較好。按上方繼續(xù)服用14劑，隨訪至今未再?gòu)?fù)發(fā)。

按語：皮膚瘙癢癥是糖尿病常見周圍神經(jīng)病變并發(fā)癥之一，以瘙癢為主和/或伴見抓痕結(jié)痂色素沉著繼發(fā)濕疹樣變的皮膚疾病，同時(shí)伴隨抓痕、皮膚破潰后結(jié)痂、損傷部位色素沉積以及繼發(fā)性濕疹病變等[19]。中醫(yī)學(xué)將其歸屬于“消渴”“風(fēng)瘙癢”“癢癥”“癢風(fēng)”“血風(fēng)瘡”等范疇[20]。本證病因?yàn)殚L(zhǎng)期過食肥甘厚味，損傷脾胃，致脾胃運(yùn)化失職，積熱內(nèi)蘊(yùn)，化燥傷津而成，對(duì)于此歷代醫(yī)家多認(rèn)為是風(fēng)、濕、熱邪客于肌表或血虛風(fēng)燥阻于皮膚所發(fā)[21]。本證患者謝教授認(rèn)為患者本身脾胃虛弱，導(dǎo)致濕濁內(nèi)蘊(yùn)，日久生熱，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，故本病原因?yàn)槠⑻?，在治療中主要在調(diào)理脾胃升降失常，調(diào)節(jié)寒熱錯(cuò)雜，濕熱郁蒸肌膚。因此以培補(bǔ)脾胃化源，調(diào)理中焦斡旋之司為主，以達(dá)到和中解毒之功，甘草瀉心湯方證相合，謝教授運(yùn)用經(jīng)方必須遵循“有其證用其藥”的原則，故獲良效。

在甘草瀉心湯的應(yīng)用中，謝教授善于推敲不同病證中的相同病機(jī)，雖然疾病不同，癥狀各異，卻能異病同治，值得我們思考和借鑒。

[參考文獻(xiàn)]

[1]? 李曉波.從甘草瀉心湯方證探析仲景辨證思想[J].中醫(yī)臨床研究，2016，8（35）：35-36.

[2]? 馮露夷.從半夏、生姜、甘草“瀉心湯”論寒熱錯(cuò)雜痞證[J].中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2013，19（12）：5-7.

[3]? 郭建茹，許楠，龔連喜.加味甘草瀉心湯治療復(fù)發(fā)性口腔潰瘍64例[J].陜西中醫(yī)，2016，37（6）：674-675.

[4]? 王佳佳，陳芋屹，王智瑜.馮建春辨治復(fù)發(fā)性口腔潰瘍經(jīng)驗(yàn)探析[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2017，14（31）：81-83.

[5]? 張曉麗.口腔潰瘍的治療方法及研究進(jìn)展探討分析[J].臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)雜志，2018，5（55）：191-192.

[6]? 張聲生，李乾構(gòu)，唐旭東，等.慢性萎縮性胃炎中醫(yī)診療共識(shí)意見（2009，深圳）[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合消化雜志，2010，18（5）：345-349.

[7]? 韋德鋒，韋維，劉熙榮，等.中藥及其復(fù)方治療慢性萎縮性胃炎實(shí)驗(yàn)與臨床研究進(jìn)展[J].山東中醫(yī)雜志，2018，37（10）：869-871.

[8]? 劉金狄，梁國(guó)英，李明.謝晶日教授從臟腑辨治慢性萎縮性胃炎的經(jīng)驗(yàn)[J].中醫(yī)藥信息，2014，31（6）：115-116.

[9]? 那坤，李亞楠，周盛芳.中醫(yī)藥治療胃癌前病變的研究進(jìn)展[J].中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2013，19（8）：980-982.

[10]? 宋雅嬋，謝晶日，李賀薇.基于“陽化氣，陰成形”理論的慢性萎縮性胃炎辨治[J].時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥，2018，29（8）：1955-1956.

[11]? 陶平靜，郭魯義，謝晶日，等.謝晶日教授從虛、瘀、毒論治慢性萎縮性胃炎[J].中醫(yī)藥信息，2016，33（5）：24-25.

[12]? 劉超，劉敬霞，虎喜成，等.中醫(yī)藥治療慢性結(jié)腸炎的臨床研究進(jìn)展[J].中華中醫(yī)藥雜志，2016，31（4）：1365-1367.

[13]? 陳文洲.甘草瀉心湯治療慢性結(jié)腸炎臨床觀察[J].湖北中醫(yī)雜志，2016，38（12）：45-46.

[14]? 張俊萍，魏征，趙一新.趙國(guó)岑治療慢性結(jié)腸炎經(jīng)驗(yàn)介紹[J].新中醫(yī)，2016，48（10）：179-180.

[15]? 李滿意，婁玉鈐.燥痹的源流及臨床意義[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2014，3（5）：57-63.

[16]? 趙文甲，劉維，吳沅皞.中西醫(yī)治療干燥綜合征的進(jìn)展概述[J].時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥，2018，29（5）：1193-1195.

[17]? 梁紅，汪元，劉佳佳.干燥綜合征的中醫(yī)藥治療進(jìn)展[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2018，7（5）：77-80.

[18]? 肖紅，姜泉，唐曉頗.干燥綜合征的臨床證治經(jīng)驗(yàn)[J].中醫(yī)雜志，2018，59（15）：1137-1140.

[19]? 黃卓，施紅.中西醫(yī)治療糖尿病皮膚瘙癢癥研究進(jìn)展[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2016，7（10）：143-144.

[20]? 楊雨晴，祖義志，田俊.糖尿病并發(fā)皮膚瘙癢癥的中醫(yī)治療進(jìn)展[J].湖南中醫(yī)雜志，2018，34（11）：176-179.

[21]? 蘇愛芳.中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病皮膚瘙癢臨床研究[J].河南中醫(yī)，2015，35（8）：1965-1967.

（收稿日期：2019-01-15? 本文編輯：張瑜杰）