陳理建，梁慧英，管敏昌，杭金國，徐加勤

[臺州恩澤醫(yī)療中心（集團(tuán)）恩澤醫(yī)院 1.麻醉科；2.護(hù)理部； 3.兒科；4.檢驗(yàn)科，浙江 路橋318050]

兒童呼吸道異物是兒童意外傷害中常見的危急癥之一，可導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至危及生命[1]。有研究[2]顯示，兒童呼吸道異物在我國約占兒童意外事故的1.67%～11.73%。有臨床資料[3-5]顯示，支氣管內(nèi)鏡下異物取出術(shù)后大多癥狀明顯減輕，呼吸明顯改善，由于氣管、支氣管異物患兒特殊的病理生理特點(diǎn)，也有部分呼吸道癥狀加重。有研究[6]認(rèn)為，氣管插管等呼吸道侵入性操作，可損傷口咽部及呼吸道黏膜等天然防御屏障，增加病原菌侵入機(jī)會。T淋巴細(xì)胞是機(jī)體免疫系統(tǒng)中重要的組成部分。施明花[7]對老年骨科大手術(shù)患者采用七氟醚吸入麻醉與丙泊酚靜脈麻醉，CD3+、CD4+和CD4+/CD8+比值均明顯下降。支氣管異物術(shù)后部分患兒呼吸道癥狀加重，可能是異物本身導(dǎo)致感染加重，但靜吸復(fù)合全麻是否對體內(nèi)免疫功能有影響，目前少見相關(guān)報道。本科2016年6月-2018年6月支氣管鏡下異物取出術(shù)患兒常規(guī)檢測外周血T淋巴細(xì)胞亞群水平，通過觀察靜吸復(fù)合全麻對外周血T 淋巴細(xì)胞亞群表達(dá)的變化，探討靜吸復(fù)合全麻對T淋巴細(xì)胞亞群的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年6月-2018年6月臺州恩澤醫(yī)療中心（集團(tuán)）路橋醫(yī)院和恩澤醫(yī)院兒科30例支氣管異物患兒。其中，男17例，女13例；年齡2～5歲，平均（3.60±1.07）歲。將采用局麻的15例作為觀察組1，男10例，女5例，年齡（3.60±1.18）歲，病程（2.60±1.24）d，其中異物為花生6例，瓜子7例，其他2例；靜吸復(fù)合全麻15例作為觀察組2，男7例，女8例，年齡（3.73±1.03）歲，病程（2.20±1.08）d，其中異物為花生8例，瓜子6例，其他1例；對照組15例為同期行喉鏡檢查的健康兒童，其中男8例，女7例，年齡（3.47±1.06）歲。3 組患者性別、病程和年齡比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡2～5 歲；②臨床資料均符合我國支氣管異物相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且為單側(cè)（左側(cè)或右側(cè)）支氣管異物，生命體征穩(wěn)定，擇期行手術(shù)患兒；③無相關(guān)基礎(chǔ)疾病，如：支氣管肺發(fā)育不良、支氣管哮喘、過敏性紫癜、腎炎和腎病綜合征等；④無合并其他重要臟器嚴(yán)重疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡在2 歲以下，5 歲以上者；②對本研究中所有麻醉藥物嚴(yán)重過敏者；③主氣管異物（轉(zhuǎn)五官科急診手術(shù)）或合并有其他重要臟器嚴(yán)重疾患；④臨床資料不完整者。

1.2 麻醉方法

麻醉前30 min 肌肉注射阿托品（1 ml ∶0.50 mg；湖北興華制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H42020590）0.01 mg/kg。觀察組1 采用利多卡因局部麻醉，采用“邊麻邊進(jìn)”的方法[8]；觀察組2 支氣管異物患兒入手術(shù)室后，由麻醉科副主任以上職稱醫(yī)師進(jìn)行操作，建立靜脈通路，監(jiān)測血壓（blood press，BP）、心率（heat rate，HR）、呼吸頻率（respiratoryrate，RR）和血氧飽和度（percutaneous oxygen saturation，SpO2），用面罩法吸入8.00%七氟烷（120 ml；上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20070172），氧流量6 L/min，行快速誘導(dǎo)麻醉，待患兒睫毛反射消失和呼吸平穩(wěn)后開始手術(shù)治療。術(shù)中給予丙泊酚（20 ml ∶0.2 g；阿斯利康制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J20160089）1.0～2.0 mg/（kg·h）和瑞芬太尼（1 mg/支；宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20030197）0.03～0.08μg/（kg·min）微量泵注，吸入七氟烷2.00%～4.00%維持麻醉[9]。

1.3 支氣管鏡下異物取出術(shù)

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 ①所有支氣管異物（左側(cè)分支或右側(cè)分支）患兒術(shù)前禁飲禁食6 h，并建立可靠靜脈通路；②心電圖，凝血功能檢查正常，進(jìn)行術(shù)前知情告知；③病變部位及病情程度評估：根據(jù)胸部X 線片及胸部CT，應(yīng)用纖維支氣管鏡進(jìn)行氣道檢查，了解支氣管異物的位置及異物的大概性質(zhì)[10]。

1.3.2 支氣管鏡下異物取出術(shù) 采用Olympus BF-3C40 纖維支氣管鏡（前端直徑3.6 mm，工作孔道直徑1.8 mm）探明異物位置，用生理鹽水2～5 ml 沖洗異物周圍的黏液、膿液，使異物周圍視野更清晰，在異物周圍注入2 ∶10 000 腎上腺素1 ml，以便使因異物刺激而腫脹的黏膜消腫，再配套網(wǎng)籃行鏡下異物套取術(shù)。術(shù)中及術(shù)后密切觀察患兒面色、HR 及SpO2[11]。

1.4 T 輔助細(xì)胞亞群檢測

入院當(dāng)天及術(shù)后第1 天清晨，抽取空腹靜脈血2 ml 加入肝素抗凝管，由本院檢驗(yàn)科副主任技師以上職稱者執(zhí)行操作。

1.5 干擾素-γ/白細(xì)胞介素-4 檢測

采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附測定（double antibody sandwichenzyme-linked immunosorbent assay，DAS-ELISA） 法 對 干 擾 素-γ（Interferon gamma，IFN-γ）與白細(xì)胞介素-4（Interleukin-4，IL-4）和IFN-γ/IL-4 進(jìn)行檢測。IFN-γELISA 試劑盒（批號：20160217）和IL-4 ELISA 試劑盒（批號：20160123）由上海仁度生物科技有限公司提供[12]。

1.6 CD4+和CD8+檢測

采用Becton Dickinson 公司生產(chǎn)的Smultest IMKLymphocyte 雙色直標(biāo)的免疫熒光試劑盒，由上海仁度生物科技有限公司負(fù)責(zé)對CD4+、CD8+和CD4+/CD8+進(jìn)行檢測[13]。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，多組間的比較采用單因素方差分析（One-Way ANOVA），均數(shù)的兩兩比較采用LSD 法，以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3 組支氣管鏡術(shù)后T 淋巴細(xì)胞亞群水平比較

3組支氣管鏡術(shù)后血液CD4+T淋巴細(xì)胞亞群比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=50.34，P=0.001），而CD8+T淋巴細(xì)胞亞群無明顯差異（F=2.27，P=0.184），CD4+/CD8+也有明顯差異（F=147.83，P=0.000）。3 組兩兩比較，觀察組2 CD4+T 淋巴細(xì)胞明顯低于對照組和觀察組1（t=9.74，P=0.000；7.04，P=0.001）；而觀察組2 CD4+/CD8+明顯低于對照組和觀察組1（t=15.64，P=0.000；t=10.57，P=0.000）。見表1。

2.2 3 組細(xì)胞因子IFN-γ 和IL-4 水平比較

3 組支氣管鏡術(shù)后血液IFN-γ 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=2.36，P=0.172），而IL-4 水平有明顯差異（F=9.32，P=0.001），IFN-γ/IL-4 也有明顯差異（F=4.52，P=0.023）。3 組兩兩比較，觀察組2血清IL-4 水平明顯低于對照組和觀察組1（t=3.42，P=0.001；t=3.96，P=0.023）；IFN-γ/IL-4 兩 兩 比較，觀察組2 明顯高于對照組和觀察組1（t=2.64，P=0.025；t=2.67，P=0.025）。見表2。

表1 不同麻醉方法行支氣管鏡術(shù)后T 淋巴細(xì)胞亞群水平比較 （±s）Table1 Comparison of T lymphocyte subsetsafter bronchoscopy in different anesthetic methods （±s）

表1 不同麻醉方法行支氣管鏡術(shù)后T 淋巴細(xì)胞亞群水平比較 （±s）Table1 Comparison of T lymphocyte subsetsafter bronchoscopy in different anesthetic methods （±s）

注：1）與對照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.01）；2）與觀察組1 比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.01）

組別 CD4+/% CD8+/% CD4+/CD8+對照組（n =15） 32.40±3.94 25.53±3.93 1.27±0.06觀察組1（n =15） 28.07±3.28 24.80±3.69 1.14±0.05觀察組2（n =15） 20.13±2.881）2） 22.60±4.15 0.90±0.071）2）F 值 50.34 2.27 147.83 P 值 0.001 0.184 0.000

表2 患兒支氣管鏡術(shù)后細(xì)胞因子IFN-γ 和IL-4 水平比較 （±s）Table2 Comparison of cytokines IFN-γ and IL-4 levels in children after bronchoscopy （±s）

表2 患兒支氣管鏡術(shù)后細(xì)胞因子IFN-γ 和IL-4 水平比較 （±s）Table2 Comparison of cytokines IFN-γ and IL-4 levels in children after bronchoscopy （±s）

注：1）與對照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；2）與對照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.01）；3）與觀察組1 比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；4）與觀察組1 比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.01）

組別 IFN-γ/（ng/L） IL-4/（ng/L） IFN-γ/IL-4對照組（n =15） 148.07±11.06 66.40±6.77 2.25±0.24觀察組1（n =15） 149.40±10.85 67.20±5.99 2.24±0.25觀察組2（n =15） 142.27±5.89 57.87±6.902）4） 2.46±0.211）3）F 值 2.36 9.32 4.52 P 值 0.172 0.001 0.023

3 討論

有流行病學(xué)研究[14]顯示，3 歲以下嬰幼兒氣管異物發(fā)病率較高，占總數(shù)的85.88%。由于氣管、支氣管的解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)為右支氣管較短粗、左支氣管較右側(cè)細(xì)長，異物吸入后更易進(jìn)入右側(cè)支氣管[15]。有資料[16]表明，嬰幼兒支氣管異物取出術(shù)后肺部癥狀和體征或炎癥指標(biāo)有加重現(xiàn)象?？赡茉蛴幸韵聨c(diǎn)：①兒童支氣管異物最多見的為花生，占總數(shù)58.20%，易引起化學(xué)性肺炎[17]；②嬰幼兒的特異性和非特異性免疫低下，尤其是嬰幼兒呼吸道的分泌型免疫球蛋白A（immunoglobulin A，IgA）含量非常少，肺泡內(nèi)幾乎缺失[18]；③嬰幼兒的巨噬細(xì)胞數(shù)量也較少，不能及時地清除病原微生物，一旦被感染，病情迅速惡化[19]。隨著兒童支氣管鏡技術(shù)的不斷成熟及推廣，支氣管鏡下異物取出術(shù)越來越完善，目前最常采用七氟烷吸入聯(lián)合丙泊酚-瑞芬太尼靜吸復(fù)合全麻，但查閱相關(guān)文獻(xiàn)，少見有全身復(fù)合麻醉對體內(nèi)免疫功能影響的相關(guān)報道。

T 細(xì)胞是由一群功能不同的異質(zhì)性淋巴細(xì)胞組成，也是機(jī)體免疫系統(tǒng)中重要的組成部分。成熟的淋巴細(xì)胞分為CD4+和CD8+兩個亞群[20]。CD4+T 輔助淋巴細(xì)胞包含Th1 和Th2 兩類細(xì)胞[21]。Th1 細(xì)胞可分泌IFN-γ 等促炎性細(xì)胞因子，激活巨噬細(xì)胞，促進(jìn)炎癥反應(yīng)的發(fā)生，Th2 細(xì)胞可分泌IL-4 等介導(dǎo)抗體，具有抗炎作用[22-23]。高峰等[24]研究顯示，七氟烷吸入聯(lián)合丙泊酚靜吸復(fù)合全麻，可增強(qiáng)胃癌根治術(shù)后患者的Th1 細(xì)胞反應(yīng)。本研究觀察組2 的CD4+T 淋巴細(xì)胞均較觀察組1 和對照組降低，提示復(fù)合麻醉可能對CD4+細(xì)胞有一定的抑制作用。血清IL-4 水平比較，觀察組2 明顯低于觀察組1 和對照組，提示復(fù)合麻醉可使各種刺激引起的氧化應(yīng)激損傷減少，而使IL-4 等釋放下降，從而發(fā)揮在麻醉中對機(jī)體的保護(hù)作用。本研究提示，七氟烷吸入聯(lián)合丙泊酚靜吸復(fù)合全麻可能有一過性抑制CD4+T 淋巴細(xì)胞亞群的作用。

綜上所述，兒童呼吸道異物是兒童意外傷害中常見的危急癥，七氟烷吸入聯(lián)合丙泊酚-瑞芬太尼靜吸復(fù)合全麻下經(jīng)纖維支氣管鏡異物取出術(shù)是目前最安全的方法，但靜吸復(fù)合全麻可能有一過性抑制CD4+T 淋巴細(xì)胞亞群的作用。