河南省安陽縣第三人民醫(yī)院（455133）任素偉

闌尾炎是普外科的常見急腹癥，當(dāng)發(fā)生壞疽或是穿孔引起腹膜炎時(shí)，或闌尾周圍形成膿腫時(shí)，就形成復(fù)雜性闌尾炎[1]。在臨床治療中，腹腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)已得到證實(shí)，而且有助于探查腹腔其他臟器病變，一并給予治療。但是關(guān)于伴有壞疽、穿孔、闌尾周圍膿腫的復(fù)雜性闌尾炎的手術(shù)治療中，許多學(xué)者認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)會(huì)增加術(shù)后腹腔內(nèi)膿腫形成的風(fēng)險(xiǎn)，其療效還缺乏循證證據(jù)[2]。本研究回顧性分析我院120例復(fù)雜性闌尾炎患者的臨床資料，探究腹腔鏡手術(shù)的可行性和優(yōu)勢(shì)，匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 于我院普外科2 0 1 7 年1月～2018年5月收治的復(fù)雜性闌尾炎患者中選出120例，均符合復(fù)雜性闌尾炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，均經(jīng)手術(shù)、病理證實(shí)伴有闌尾壞疽或穿孔或闌尾周圍局部膿腫形成?；仡櫴中g(shù)方法分組，腹腔鏡組共有60例，男27例，女33例，年齡23～68歲，平均（47.1±9.4）歲；病理分型：壞疽21例，穿孔25例，周圍膿腫14例。開腹組共有60例，男30例，女30例，年齡25～71歲，平均（47.5±9.6）歲；病理分型：壞疽20例，穿孔24例，周圍膿腫16例。對(duì)比兩組的一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。

1.2 方法 腹腔鏡組：取仰臥位，氣管插管全麻或是硬膜外麻醉，行三孔手術(shù)，于臍上緣1cm做一個(gè)弧形切口作為觀察孔，建立氣腹，維持氣腹壓力12～15mmHg。然后探查腹腔內(nèi)情況，觀察闌尾病變以及腹腔臟器狀況，于臍正中下緣與恥骨聯(lián)合連線的中點(diǎn)做一個(gè)10mm的切口為主操作孔，于右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)做5mm切口為輔助操作孔。在探查腹腔排除腹腔其他病變后，首先吸盡腹腔膿液，協(xié)助患者取頭低腳高體位，向左側(cè)傾斜20°～30°，沿著結(jié)腸帶探尋闌尾根部，分離周圍黏膜充分顯露出闌尾，提起闌尾觀察其走向，明確穿孔、壞疽或膿腫的具體部位，然后用超聲刀解剖游離闌尾動(dòng)脈，用鈦夾夾閉，然后用超聲刀離斷，分離到闌尾根部，距離闌尾根部5.0mm處用鈦夾夾閉離斷，電灼闌尾根部殘端滅菌。若根部穿孔，則在離斷闌尾和清除壞死組織后，以8字縫合關(guān)閉。最后將切除闌尾放入無菌標(biāo)本袋中，經(jīng)主操作孔取出，最后徹底沖洗腹腔，結(jié)束氣腹，放置引流管。開腹組：硬膜外麻醉，于麥?zhǔn)宵c(diǎn)做斜行切口，逐層切開到腹腔，吸除盆腹腔膿液，探尋闌尾并離斷，荷包縫合包埋殘端，常規(guī)沖洗腹腔，放置引流管，關(guān)閉切口。

1.3 觀察指標(biāo) 收集整理兩組的手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)后恢復(fù)正常飲食時(shí)間、術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)正常時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS17.0軟件檢驗(yàn)數(shù)據(jù)資料，計(jì)數(shù)/計(jì)量資料比較采用x2/t檢驗(yàn)，P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期指標(biāo)對(duì)比 腹腔鏡組的切口長(zhǎng)度明顯短于開腹組，P＜0.05；手術(shù)時(shí)間和術(shù)后恢復(fù)正常飲食時(shí)間對(duì)比，兩組差異不明顯，P＞0.05；腹腔鏡組的術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)正常時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間短于開腹組，P＜0.05。見附表1。

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比差異不明顯，P＞0.05，但腹腔鏡組的切口感染發(fā)生率低于開腹組，P＜0.05；在腸梗阻和腹腔膿腫發(fā)生率方面兩組差異不明顯，P＞0.05。見附表2。

附表1 兩組的圍手術(shù)期指標(biāo)

附表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥

3 討論

外科手術(shù)是治療急性闌尾炎的首選方法，目前腹腔鏡下闌尾切除術(shù)已十分成熟，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其可最大程度保留腹膜完整性，降低切口感染率，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。但是對(duì)于伴有壞疽、穿孔、周圍膿腫的復(fù)雜性闌尾炎，腹腔鏡手術(shù)是否具有同等的優(yōu)勢(shì)還在論證階段[3]。有學(xué)者認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)操作的手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，且操作難度加大，尤其是周圍膿腫的患者，易出現(xiàn)膿腫遷移現(xiàn)象，增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展和內(nèi)鏡醫(yī)學(xué)的革新，越來越多臨床醫(yī)師認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)在復(fù)雜性闌尾炎治療中應(yīng)用是可行的[4][5]。

3.1 腹腔鏡手術(shù)治療復(fù)雜性闌尾炎的優(yōu)勢(shì)本研究結(jié)果顯示：腹腔鏡組患者術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)正常時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均短于開腹組，且術(shù)后切口感染發(fā)生率低于開腹組，P＜0.05；兩組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比差異不明顯，腹腔鏡手術(shù)并不會(huì)增加術(shù)后膿腫的發(fā)生率。說明對(duì)于復(fù)雜性闌尾炎患者，腹腔鏡手術(shù)治療有助于減輕手術(shù)創(chuàng)傷，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)主要表現(xiàn)在：①術(shù)者在腹腔鏡的輔助下直視腹腔，并且可以放大局部精細(xì)組織，利于術(shù)者快速準(zhǔn)確地探查腹腔情況，避免過多接觸腹腔臟器，減輕腹腔臟器的刺激性，尤其是對(duì)腸道的刺激性，減輕手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)后不易發(fā)生腸梗阻并發(fā)癥。②腹腔鏡手術(shù)的切口小，術(shù)中操作可以徹底清除盆腹腔膿液，徹底沖洗腹腔，術(shù)后切口疼痛程度小，術(shù)后切口感染率，且切口小滿足患者的美觀學(xué)需求。③由于腹腔鏡手術(shù)中膿液清除和腹腔沖洗徹底，術(shù)后感染率低、腸道刺激性小，有助于縮短術(shù)后的抗生素使用時(shí)間，促進(jìn)術(shù)后腸道功能恢復(fù)[6]。

3.2 腹腔鏡手術(shù)操作要點(diǎn)和并發(fā)癥預(yù)防 在復(fù)雜性闌尾炎的治療中，尤其是伴有周圍膿腫的闌尾炎患者，腹腔鏡手術(shù)操作中技巧十分重要。①闌尾周圍膿腫前內(nèi)側(cè)壁是由回腸襻和大網(wǎng)膜組成，側(cè)后壁是側(cè)后腹壁和盲腸，手術(shù)操作中分離膿腫是關(guān)鍵，而分離膿腫首先要找準(zhǔn)間隙，緊貼于側(cè)后腹壁的外下方向內(nèi)上方鈍性游離，使用吸引器管分離炎性組織，徹底清除膿腫。②結(jié)扎闌尾時(shí)根部的力量適宜，線不宜過細(xì)。③最后腹腔沖洗是預(yù)防術(shù)后感染、膿腫等并發(fā)癥的常見方法，但是過度的腹腔沖洗可能導(dǎo)致腹腔污染的擴(kuò)大，增加術(shù)后感染幾率。對(duì)此，筆者認(rèn)為沖洗需徹底，不斷變換患者體位以利于沖洗引流，避免殘留，避免炎癥擴(kuò)散。如：腸間隙、結(jié)腸旁溝、髂窩等部位膿液通過體位改變聚集到盆腔沖洗；又如：肝周、脾周等部位的膿液較多時(shí)不易向盆腔聚集，需仔細(xì)沖洗引流。

綜上所述，腹腔鏡手術(shù)治療伴有壞疽、穿孔、闌尾周圍膿腫的復(fù)雜性闌尾炎療效確切，減輕手術(shù)創(chuàng)傷，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。