陳自學(xué)，高明敏，張 雪

(鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院 皮膚科,河南 鄭州，450007)

凹陷性痤瘡瘢痕是臨床皮膚科常見(jiàn)病癥，是一種由皮膚真皮層及皮下組織缺損而形成的疤痕[1]。據(jù)臨床資料[2-3]記載，凹陷性痤瘡瘢痕的常見(jiàn)病因包括痤瘡、手術(shù)、外傷、感染、水痘及天花等，受上述疾病影響，導(dǎo)致皮膚真皮層及皮下組織缺失，在愈合過(guò)程中由于缺乏膠原蛋白及彈力蛋白，使破損部位出現(xiàn)永久凹陷性疤痕。本院圍繞不同點(diǎn)陣激光治療凹陷性痤瘡瘢痕的臨床效果開(kāi)展研究，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2016年1月-2019年1月收治的凹陷性痤瘡瘢痕患者110例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者凹陷性疤痕均由痤瘡、手術(shù)、外傷、感染、水痘及天花等導(dǎo)致；（2）自愿采用點(diǎn)陣激光治療；（3）簽署知情同意書(shū)；排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并瘢痕體質(zhì)者；（2）合并語(yǔ)言表述功能障礙及神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；（3）合并嚴(yán)重心腎肺等臟器功能受損；（4）治療前1個(gè)月接受其他藥物治療者。采用摸球法分為A組和B組，各55例。A組男5例，女50例，年齡20-42歲，平均（31.5±1.4）歲，致傷原因：痤瘡5例、手術(shù)10例、外傷12例、感染12例、水痘15例、天花1例；B組男6例，女49例，年齡19-41歲，平均（31.4±1.3）歲，致傷原因：痤瘡6例、手術(shù)11例、外傷10例、感染13例、水痘13例、天花2例；兩組一般資料可對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方 法

A組采用CO2點(diǎn)陣激光治療，具體內(nèi)容如下：采用美國(guó)Lumenis公司生產(chǎn)的超脈沖Surgtouch型CO2激光設(shè)備對(duì)患者實(shí)施治療，調(diào)整為Ultrapulse模式，光斑直徑為lmm UP手具，脈沖能量為2-225mJ，輸出功率為1-60W；根據(jù)患者瘢痕情況合理調(diào)整脈沖能量，以10-25mJ為宜，能量密度控制在10%，頻率為300Hz，治療間隔控制在0.5s，可根據(jù)瘢痕情況選擇不同的治療形狀；治療過(guò)程中，激光治療頭輕輕接觸皮膚，以出現(xiàn)紅腫及少量滲出為治療重點(diǎn)；對(duì)于部分較深的瘢痕，可適當(dāng)增加能量。

B組采用2940nm點(diǎn)陣鉺激光治療，具體內(nèi)容如下：采用德國(guó)生產(chǎn)的Fotona Frac 3D三維點(diǎn)陣鉺激光設(shè)備對(duì)患者實(shí)施治療，設(shè)備有四種基礎(chǔ)的脈寬模式，包括超短脈沖、短脈沖、長(zhǎng)脈沖及超長(zhǎng)脈沖，脈沖寬度為100-1000μs，光斑直徑為2-8mm，重復(fù)頻率為1-20Hz；治療中采用R04、R11手具，設(shè)置為PSO2模式，根據(jù)患者瘢痕深度合理采用不同模式的脈寬進(jìn)行治療，能量密度控制在2.0-3.6J/cm2，治療頻率為5-7Hz，光斑大小為3-7mm，治療終止同A組。兩組患者術(shù)后均給予生理鹽水沖洗，并采用由廣州創(chuàng)爾生物技術(shù)有限公司生產(chǎn)的冷敷膠原蛋白面膜敷20-30min，并輔以冰敷處理；術(shù)后1周內(nèi)禁止使用任何化妝品，面膜每天敷一次，叮囑患者平時(shí)注意防曬、補(bǔ)水及面部涂抹修復(fù)霜，以促使其盡快恢復(fù)。兩組患者每4周治療1次，共治療3次，再次治療無(wú)需調(diào)整照射參數(shù)，如患者治療過(guò)程中存在不適感，可適當(dāng)縮短治療時(shí)間。

1.3 研究指標(biāo)

治療1個(gè)月后開(kāi)展隨訪(fǎng)工作，并詳細(xì)記錄療效，觀察治療總有效率、不良反應(yīng)發(fā)生情況及治療前后ECCA權(quán)重評(píng)分變化。

治療總有效率參照患者病情改善程度，參考因素包括疤痕疼痛、紅斑、水腫、色素沉著、感染、肉芽組織生成等進(jìn)行評(píng)定，痊愈：經(jīng)治療，患者皮損消退面積超過(guò)80%；顯效：經(jīng)治療，患者皮損消退面積在60-80%之間；有效：經(jīng)治療，患者皮損消退面積在40-60%之間；無(wú)效：經(jīng)治療，患者皮損消退面積＜40%；治療總有效率=痊愈率顯效率有效率[4]。

ECCA權(quán)重評(píng)分：給予瘢痕形狀及數(shù)量一定的權(quán)重分值，其中瘢痕形狀分為3型，V型直徑＜2mm，呈點(diǎn)狀，為15分；U型直徑2-4mm，邊緣呈現(xiàn)陡峭狀，為20分；M型直徑＞4mm，淺表呈不規(guī)則狀，為25分；瘢痕數(shù)量半定量值，0/1/2/3分對(duì)應(yīng)無(wú)、少量（＜5處）、中等（5-20處）、大量（＞20處）；ECCA權(quán)重評(píng)分=瘢痕形狀×瘢痕數(shù)量半定量值[5]。

1.4 數(shù)據(jù)處理

2 結(jié)果

2.1 治療總有效率對(duì)比

A組治療總有效率96.36%（53/55），高于B組的80.00%（44/55），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）見(jiàn)表1：

2.2 不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比

A組不良反應(yīng)發(fā)生率54.55%（30/55），其中疼痛感3例、燒灼感6例、水腫6例、紅斑5例、色素沉著10例，高于B組的21.82%（12/55），其中水腫6例、紅斑3例、色素沉著3例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=11.131，P=0.001）。

2.3 治療前后兩組ECCA 權(quán)重評(píng)分對(duì)比

治療后兩組患者ECCA權(quán)重評(píng)分均有明顯下降，但A組低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

3 討 論

凹陷性痤瘡瘢痕在臨床中是指機(jī)體受痤瘡、手術(shù)、外傷、感染、水痘及天花等影響而導(dǎo)致皮膚出現(xiàn)凹陷性瘢痕，可在不同程度上對(duì)其美觀及社交活動(dòng)造成影響[6-7]。據(jù)臨床資料[8-10]記載，凹陷性痤瘡瘢痕治療極其困難，且就目前醫(yī)療水平而言無(wú)法取得滿(mǎn)意成果，患者疤痕就算經(jīng)過(guò)綜合治療，大多患者也均會(huì)存在不同程度疤痕殘留，部分疤痕嚴(yán)重者取得的療效甚至更?。痪蜕飳W(xué)而言，疤痕一旦形成，及時(shí)給予最精細(xì)的手術(shù)方法也只能對(duì)其部分進(jìn)行改善，最大程度上對(duì)疤痕進(jìn)行改善或縮短，但無(wú)法有效根除。而且，針對(duì)疤痕實(shí)施的每一次治療均會(huì)在另一個(gè)新的角度對(duì)其造成創(chuàng)傷，反復(fù)治療及修復(fù)過(guò)程中無(wú)法滿(mǎn)足治療的滿(mǎn)意需求。因此，采取各種措施最大限度預(yù)防疤痕形成與疤痕治療具有同等重要的意義。在預(yù)防中，盡可能減少對(duì)創(chuàng)口造成的二次創(chuàng)傷，通過(guò)采用合理有效的創(chuàng)面處理、精細(xì)手術(shù)操作、妥善的術(shù)后處理等措施，促使創(chuàng)口早期愈合，并達(dá)到滿(mǎn)足恢復(fù)需求[11-12]。

點(diǎn)陣激光能通過(guò)靶色基水對(duì)不同波長(zhǎng)的激光不同程度吸收來(lái)改善疤痕情況，同時(shí)在皮膚上均勻的打出深達(dá)真皮的微孔，有效刺激膠原蛋白新生，并對(duì)膠原蛋白的結(jié)構(gòu)、排列進(jìn)行改善，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)瘢痕的美化。在具體治療中，由于點(diǎn)陣激光治療只會(huì)覆蓋部分皮膚組織，而新打的小孔不會(huì)產(chǎn)生重疊，故而能夠有效保留正常皮膚促使，促使疤痕組織加速?gòu)?fù)原。但臨床點(diǎn)陣激光種類(lèi)繁多，故而有必要圍繞點(diǎn)陣激光治療種類(lèi)開(kāi)展研究，選取更為合理有效的治療措施，從而確保患者臨床療效[13-15]。

CO2點(diǎn)陣激光是新一代激光換膚系統(tǒng)，不僅具有激光掃描輸出，也兼具超脈沖的功能，在治療中能夠迅速、準(zhǔn)確的進(jìn)行各種精細(xì)激光手術(shù)，同時(shí)結(jié)合系統(tǒng)配備的高速圖形掃描器，結(jié)合患者實(shí)際情況提供個(gè)性化治療方案，以充分滿(mǎn)足患者及臨床對(duì)療效的滿(mǎn)意需求。治療中，采用掃描點(diǎn)陣的方式發(fā)射激光，在機(jī)體表皮形成一個(gè)由激光作用點(diǎn)陣和間隔形成的灼燒區(qū)域，直接穿透表皮至真皮層，在瞬間氣化疤痕組織及皺紋的同時(shí)刺激膠原蛋白增生，引起組織自我修復(fù)及膠原重排等一系列肌膚反應(yīng)。而且，由于膠原纖維在激光作用下可產(chǎn)生一定收縮情況，可有效拉平部分細(xì)小皺紋，深度皺紋則會(huì)變淺變細(xì)，產(chǎn)生改善皮膚緊致的效果。圍繞CO2點(diǎn)陣激光開(kāi)展研究指出，將其應(yīng)用于治療能夠迅速改善膚質(zhì)，達(dá)到緊致肌膚、毛孔粗大的效果，醫(yī)師則能夠充分發(fā)揮其獨(dú)特功能，藝術(shù)性實(shí)施綜合治療，以滿(mǎn)足患者對(duì)外觀、輪廓及美容的需求。但是相對(duì)而言，患者治療過(guò)程中可出現(xiàn)疼痛感、燒灼感、水腫、紅斑、色素沉著等不良反應(yīng)，其中色素沉著發(fā)生率較高，其原因是由于激光作用層次更深有關(guān)，深層刺激可能會(huì)導(dǎo)致黑素細(xì)胞出現(xiàn)增生及遷移。因此，針對(duì)患者實(shí)施治療之前有必要根據(jù)其實(shí)際情況對(duì)能量參數(shù)進(jìn)行調(diào)整，并告知其治療在取得療效的同時(shí)也會(huì)引起不良反應(yīng)，以提高其自我認(rèn)知水平，協(xié)助其以良好心態(tài)面對(duì)治療。臨床部分患者治療中對(duì)于CO2點(diǎn)陣激光存在一定疑問(wèn)，諸如為什么要有刺激深度、整理疤痕分區(qū)治療、掉痂無(wú)效果、間隔多久治療、治療中存在蛋白質(zhì)燒焦味道的原因等，其中刺激深度是通過(guò)將激光直至真皮層，有效引起膠原新生及膠原重排，使疤痕成纖維細(xì)胞增殖及凋亡，以取得組織重塑的目的，改善疤痕整體質(zhì)地及平整度；而治療整個(gè)區(qū)域，包括分布區(qū)域內(nèi)正常皮膚也需要進(jìn)行激光掃描治療，促使皮膚重新愈合，以取得整體膠原收縮及緊致皮膚的目的；掉痂是表皮愈合的一個(gè)標(biāo)志，治療效果在掉痂之后才會(huì)逐漸展現(xiàn)出來(lái)；為確保治療效果，CO2點(diǎn)陣激光治療間隔應(yīng)長(zhǎng)于2個(gè)月，時(shí)間三個(gè)月或半年以上均可；對(duì)于治療過(guò)程中存在蛋白質(zhì)燒焦味道，其原因是由于激光作用于皮膚后，蛋白質(zhì)凝固氣化后而出現(xiàn)蛋白質(zhì)燒焦味道，而且治療過(guò)程本身屬于通過(guò)可控制損傷來(lái)達(dá)到修復(fù)的目的。

表1 兩組患者總有效率比較

表2 兩組患者治療前后ECCA 權(quán)重評(píng)分比較（，分）

表2 兩組患者治療前后ECCA 權(quán)重評(píng)分比較（，分）

本研究中，A組采用CO2點(diǎn)陣激光治療，B組采用2940nm點(diǎn)陣鉺激光治療，治療后A組患者治療總有效率顯著，為（96.36%），高于B組（80.00%），但不良反應(yīng)較多，包括疼痛感、燒灼感、水腫、紅斑、色素沉著等，其中色素沉著發(fā)生率較高，臨床不良反應(yīng)發(fā)生率（54.55%）高于B組的（21.82%），對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。且治療后，患者ECCA權(quán)重評(píng)分低于采用2940nm點(diǎn)陣鉺激光治療的B組的ECCA權(quán)重評(píng)分，證實(shí)采用CO2點(diǎn)陣激光治療雖然療效顯著，但安全性略差，患者治療后存在疼痛感、燒灼感、水腫、紅斑、色素沉著等不良反應(yīng)，且大多患者存在色素沉著情況；而2940nm點(diǎn)陣鉺激光治療療效略差，但安全性較高，不良反應(yīng)發(fā)生情況得到有效控制。上述兩種治療方法均能夠在極大程度上改善患者身心狀態(tài)，為確保取得良好效果，均會(huì)自主配合治療工作開(kāi)展，該情況在極大程度上減少護(hù)患糾紛或意見(jiàn)不對(duì)等等不良事件，可進(jìn)一步提高療效。

綜上所述，CO2點(diǎn)陣激光及2940nm點(diǎn)陣鉺激光治療凹陷性痤瘡瘢痕均有較好療效，其中CO2點(diǎn)陣激光治療效果更好，但副作用相對(duì)較大；2940nm點(diǎn)陣鉺激光治療則安全性較高，療效略差，兩種治療措施均能緩解患者心理狀態(tài)，滿(mǎn)足其治療需求。