楊加保，毛建華

(宿遷市第一人民醫(yī)院燒傷整形科，江蘇 宿遷，223800)

燒傷一般只指火焰、蒸汽、熱液、高溫氣體、熾熱金屬等引起的組織損害[1-3]，主要指皮膚和黏膜受損，嚴重時可累計皮下及黏膜下組織。人體出現(xiàn)全身大面積燒傷時，通常會累及機體重要的功能部位，深度燒傷會累及到機體的真皮組織，倘若這些燒傷組織的功能部位得不到及時有效的治療，極易造成嚴重的不穩(wěn)定瘢痕以及肢體攣縮畸形，嚴重影響到患者的生活質(zhì)量和預后[4-5]。因此，本研究選取2017年12月-2018年12月我科收治的68例需要接受燒傷后瘢痕修復的患者為研究對象，分別應(yīng)用脫細胞異體真皮聯(lián)合自體刃厚皮移植術(shù)治療和自體大張刃厚皮片移植術(shù)治療，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2017年12月-2018年12月我科收治的68例需要接受燒傷后瘢痕修復的患者作為研究對象，并將其分為A、B兩組，各34例。A組男性15例，女性19例，年齡范圍在18-60歲，平均年齡（35.6±7.4）歲；病程在1-7d，平均病程為（5.21±1.75）d；燒傷程度：深Ⅱ度19例，Ⅲ度15例；燒傷類型：化學燒傷8例，火焰燒傷12例，熱液燒傷14例；燒傷部位60處：腕部13處，手部10處，頸部6處，足踝部8處，肘部5處，其他18處。

B組男性16例，女性18例，年齡范圍在18-65歲，平均年齡（36.7±8.2）歲；病程在2-7d，平均病程為（5.37±2.06）d；燒傷程度：深Ⅱ度16例，Ⅲ度18例；燒傷類型：化學燒傷9例，火焰燒傷10例，熱液燒傷15例；燒傷部位58處：腕部9處，手部7處，頸部10處，足踝部11處，肘部6處，其他15處。兩組性別、年齡、病程、燒傷程度等比較無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準，患者及其家屬均對本研究知情，并簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標準

納入標準：所有患者均符合中華醫(yī)學會制定的《燒傷外科學》[6]中關(guān)于燒傷的診斷標準；患者的燒傷程度在深Ⅱ-Ⅲ度。

排除標準：妊娠期以及哺乳期婦女；伴精神病患者；合并其他器官重度損傷者；伴嚴重的心、肝、腎等重要臟器功能異常者；不愿參與調(diào)查者。

1.3 治療方法

兩組患者均應(yīng)用全麻或者持續(xù)性硬膜外麻醉。A組應(yīng)用脫細胞異體真皮聯(lián)合自體刃厚皮移植術(shù)治療：脫細胞異體真皮（J-1型號，北京桀亞萊福生物技術(shù)有限責任公司，國械注準20153460864）使用前置于2-8℃的冰箱保存，并于使用前用生理鹽水清洗3次，后將其置于1000-2000 U/mL的慶大霉素生理鹽水（南陽普康藥業(yè)有限公司，國藥準字H41022700）中浸泡10 min。使用0.5%的聚維碘酮（福元藥業(yè)有限公司，國藥準字H20057872）進行燒傷創(chuàng)面和供皮區(qū)的消毒，隨即鋪巾；對深Ⅱ度燒傷患者，首先采取滾軸刀進行削痂處理，祛除壞死組織，植皮層次選擇為真皮網(wǎng)狀層；對Ⅲ度燒傷患者，將其創(chuàng)面擴創(chuàng)至深筋膜淺層，祛除壞死組織；在止血后，分別應(yīng)用3%的過氧化氫溶液（重慶市渝生制藥廠，國藥準字H50021378）、氯己定溶液（北京市非凡制藥廠，國藥準字H11021862）、生理鹽水進行創(chuàng)面沖洗（沖洗2-3次），再應(yīng)用4-6層浸潤去甲腎上腺素（武漢武藥制藥有限公司，國藥準字H42022268）、慶大霉素鹽水紗布覆蓋創(chuàng)面，并等待皮片移植。將提前準備好的脫細胞異體真皮平鋪于創(chuàng)面之上，使皮片平整，粗糙面向下，同時注意網(wǎng)口稍微拉開，但不能牽拉過度；隨后用3-0絲線進行邊緣縫合，然后再取一片與創(chuàng)面相適應(yīng)的自體刃厚皮和脫細胞異體真皮相互覆蓋，在用3-0絲線或者皮膚縫合器進行皮片縫合以及固定，注意使脫細胞異體真皮和自體皮之間不留氣泡（可使用無菌鹽水沖洗）。最后依次應(yīng)用納米銀敷料、無菌聚維碘酮紗布和無菌棉墊進行創(chuàng)面覆蓋及適當加壓包扎，而對于部分活動區(qū)域可采用夾板或者石膏進行固定。

B組應(yīng)用自體大張刃厚皮片移植術(shù)治療：根據(jù)患者創(chuàng)面的大小、形狀等特征，選擇相應(yīng)的自體大張刃厚皮直接覆蓋于患者的燒傷部位，并應(yīng)用3-0型號絲線進行皮片邊緣的間斷縫合以及固定。

1.4 觀察指標

①皮片成活率，皮片成活率=成活皮片例數(shù)/總皮片例數(shù)×100%。②VSS評分[7]：包括對皮膚的厚度、色澤、柔軟度及血管分布這4個方面進行評分，總分為15分，得分越高，則說明患者的瘢痕程度越嚴重。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

A組的皮片成活率95%（57/60）要高于B組70.69%（41/58），二次手術(shù)率為0,低于B組14.71%(5/34)，差異均有統(tǒng)計學意義（χ2分別為12.382、7.329，P＜0.05）。A組的VSS評分（6.64±2.55）分，低于B組（11.72±2.87）分，差異均有統(tǒng)計學意義（t=8.019，P＜0.05）。

3 典型案列

女，36歲，火焰燒傷后6個月。入院時全身多處殘余創(chuàng)面感染，經(jīng)水療結(jié)合換藥后感染控制，但出現(xiàn)全身瘢痕增生、攣縮、關(guān)節(jié)功能障礙、右側(cè)腕部瘢痕創(chuàng)面及右側(cè)肘部瘢痕創(chuàng)面遷延不愈（見圖1，圖2），需進行多次手術(shù)修復。為提高手術(shù)效果，保留上肢功能及整形用，選擇行“右右側(cè)腕部瘢痕及慢性創(chuàng)面切除異體脫細胞真皮自體刃厚皮頭部及左側(cè)大腿取皮術(shù)”。術(shù)后10d拆包，14d拆線，觀察植皮成活，并于4周內(nèi)全愈，所植皮膚外觀及色澤較好，質(zhì)地柔軟（見圖3，圖4）。6個月隨訪，左側(cè)肘部及腕部關(guān)節(jié)功能恢復良好，未見明顯瘢痕組織增生，且伴少量色素沉著。

圖1 術(shù)前右側(cè)腕部瘢痕組織攣縮畸形

圖2 術(shù)前右側(cè)肘部瘢痕組織攣縮畸形

圖3 術(shù)后右側(cè)腕部復合移植皮片成活好

圖4 術(shù)后右側(cè)肘部復合移植皮片成活好

4 討論

燒傷患者在后期會不可避免的出現(xiàn)功能障礙、瘢痕增生攣縮、反復出現(xiàn)新舊創(chuàng)面等并發(fā)癥，不僅增加了家庭和社會的負擔，還會對患者的生活質(zhì)量造成影響[8-9]。而現(xiàn)代的修復觀念將減少殘疾、保護功能和消除創(chuàng)面放在同等位置，對于嚴重燒傷的患者的治療應(yīng)考慮到恢復其組織功能，故越來越多的整形技術(shù)被應(yīng)用于臨床燒傷早期的治療中[10]。臨床對燒傷患者功能創(chuàng)面的治療主要選擇自體大張刃厚皮移植修復，雖然能取得一定的治療效果，但其由于移植后僵硬、質(zhì)地偏薄、韌性較差、功能恢復較差、自身皮源不足等特點限制了該法在臨床中的廣泛應(yīng)用[11-12]。

脫細胞異體真皮是一種組織工程學的材料，通過一系列特殊的化學、物理、生物技術(shù)的處理，在進行去表皮、脫細胞的同時，既祛除了引起免疫排斥反應(yīng)的細胞成分，有能同時保留完整的基底膜、真皮內(nèi)的膠原組織、網(wǎng)狀纖維、彈力纖維、細胞外基質(zhì)，成為一種比較理想的細胞生長支架[13-14]。有研究[15]證明，應(yīng)用脫細胞異體真皮聯(lián)合自體刃厚皮移植術(shù)治療燒傷患者，能夠修復瘢痕攣縮畸形，減少瘢痕增生，達到自體中/全厚皮片移植的效果，二者聯(lián)用更是可以最大程度減少對供體的損傷作用。而在本研究中，發(fā)現(xiàn)：A組的皮片成活率明顯高于B組；二次手術(shù)率和VSS評分要明顯低于B組（P＜0.05）。這更加說明應(yīng)用脫細胞異體真皮聯(lián)合自體刃厚皮移植術(shù)在治療燒傷患者中效果良好。

在本次研究中，A組有2例因復合皮局部組織壞死而導致移植失敗，分析其原因，我們認為可能與以下幾點有關(guān)：①未進行徹底清創(chuàng)，從而引起壞死組織產(chǎn)生毒素，細菌蓄積，導致創(chuàng)面感染；②創(chuàng)面止血不徹底，引起創(chuàng)基同脫細胞真皮的粘合不佳；③術(shù)中操作不夠細致，使兩層皮片移位而致皮片壞死。我們對上述可能引起皮片移植失敗的原因進行分析總結(jié)，并提出在手術(shù)過程中應(yīng)該注意的事項，以便提高手術(shù)移植的皮片成活率?，F(xiàn)將其總結(jié)如下：①在手術(shù)過程中，必須嚴格遵守無菌操作原則，對植皮區(qū)域應(yīng)用抗菌敷料，如納米銀材料等，能夠有效預防及控制感染；②施術(shù)者應(yīng)提高自身的臨床操作水平，且在手術(shù)過程中要有足夠的耐心，在包扎創(chuàng)面時盡量采取打包包扎；③在手術(shù)過程中，必須要做好創(chuàng)面壞死組織及積血的徹底清除工作；④要對創(chuàng)基有更高的要求，在手術(shù)植皮過程中需要對創(chuàng)基進行充分止血，并在術(shù)后采取加壓包扎，以免引起皮下出血造成感染，從而導致局部皮片的壞死?？偠灾摷毎愺w真皮具有材料珍貴、制造工藝復雜、市場價格昂貴等缺點。但同時，應(yīng)用脫細胞異體真皮能提高移植皮片的成活率，在促進患者關(guān)節(jié)功能恢復的同時減少了瘢痕的形成，縮短了治療的周期，能明顯降低患者的二次手術(shù)率。因此，我們對其不足之處應(yīng)持續(xù)進一步研究，以便使之更好的應(yīng)用于臨床。

綜上所述，對深度燒傷患者應(yīng)用脫細胞異體真皮聯(lián)合自體刃厚皮移植術(shù)進行瘢痕修復，能明顯提高患者的皮片成活率，減少二次手術(shù)率，對促進功能恢復具有重要的意義。