廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院（510800）劉蕊

腦卒中是臨床常見(jiàn)神經(jīng)內(nèi)科疾病，由于我國(guó)人口老齡化問(wèn)題的日漸嚴(yán)峻，導(dǎo)致老年腦卒中患者數(shù)量逐漸增加。大部分老年腦卒中患者經(jīng)治療后會(huì)出現(xiàn)較多的并發(fā)癥，例如肢體功能障礙、語(yǔ)言功能障礙及吞咽功能障礙等[1]。針對(duì)患者吞咽功能障礙及早進(jìn)行科學(xué)合理的控制，可有效降低患者殘疾率和死亡率。本次研究針對(duì)老年腦卒中后吞咽障礙患者實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估及飲食管理，旨在探究該種模式對(duì)其康復(fù)效果的影響，匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究于2016年3月～2018年3月收集老年腦卒中后吞咽障礙患者146例，所有患者在明確研究?jī)?nèi)容和目的后自愿簽署了知情同意書(shū)，且均經(jīng)影像學(xué)確診腦卒中，并已經(jīng)排除合并意識(shí)障礙、精神障礙、嚴(yán)重肝腎功能障礙患者。根據(jù)數(shù)字表法進(jìn)行組別隨機(jī)劃分，包括對(duì)照組73例，觀察組73例。對(duì)照組中有43例男性患者，30例女性患者，年齡區(qū)間62～75歲，平均年齡（67.2±3.2）歲；觀察組中有41例男性患者，32例女性患者，年齡區(qū)間61～76歲，平均年齡（66.5±3.1）歲，兩組患者年齡及性別數(shù)據(jù)在統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件中不存在明顯差異，即無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），實(shí)驗(yàn)具有可行性。另，本次研究已上報(bào)并經(jīng)過(guò)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 對(duì)照組患者行病情觀察、用藥指導(dǎo)等常規(guī)護(hù)理，根據(jù)患者情況開(kāi)展康復(fù)訓(xùn)練。觀察組患者行標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估及飲食管理，具體措施如下：①標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估，對(duì)護(hù)士進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，考核合格后為患者提供標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估。對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)檢查，觀察其意識(shí)狀況，可否對(duì)語(yǔ)言刺激產(chǎn)生反應(yīng)，能夠直立坐位或長(zhǎng)時(shí)間維持頭部位置，能夠自主咳嗽，是否存在流涎癥狀，舌頭能夠活動(dòng)及范圍，以及呼吸、發(fā)音情況。在上訴所有指標(biāo)中，若患者存在任意一項(xiàng)指標(biāo)異常則可評(píng)定為吞咽障礙。若無(wú)異常，需實(shí)施吞咽飲水試驗(yàn)。指導(dǎo)或輔助患者直立坐位，先后將5ml水進(jìn)行3次吞咽，60ml水進(jìn)行1次吞咽試驗(yàn)，觀察患者口外是否漏水，是否缺乏吞咽動(dòng)作，是否飲水過(guò)程中有咳嗽、嗆咳及氣促情況，吞咽后其發(fā)音是否異常等。根據(jù)量表進(jìn)行結(jié)果評(píng)價(jià)，分值與患者吞咽功能呈負(fù)相關(guān)。根據(jù)患者飲水情況對(duì)視誤咽情況進(jìn)行評(píng)定，飲水時(shí)有嗆咳或飲水后發(fā)音異常判定誤咽，飲水時(shí)無(wú)嗆咳或飲水后無(wú)發(fā)音異常判定非誤咽。②飲食管理，根據(jù)吞咽功能評(píng)估結(jié)果為不同程度吞咽障礙患者實(shí)施飲食管理，針對(duì)輕度患者：為患者及家屬開(kāi)展飲食管理健康教育，對(duì)患者飲食習(xí)慣進(jìn)行調(diào)整并提供康復(fù)訓(xùn)練。保證患者進(jìn)食環(huán)境的安靜氛圍，使其注意力集中在如何有效進(jìn)食方面，若非必要不與患者進(jìn)行交流。抬高患者床頭避免反流。吞咽障礙患者應(yīng)食用軟食，小口慢速進(jìn)食?？稍谑澄镏屑尤脒m量藕粉進(jìn)行食物稠化以預(yù)防嗆咳?；颊哌M(jìn)食應(yīng)遵循少量多次原則，同時(shí)必須有人陪同進(jìn)食。針對(duì)中度患者：基于上述護(hù)理措施外，可為急性期患者留置胃管進(jìn)行鼻飼，病情緩解且穩(wěn)定后開(kāi)展康復(fù)訓(xùn)練。針對(duì)重度患者：鼻飼進(jìn)食前抬高其頭部，并確定胃管的位置無(wú)偏差。鼻飼前對(duì)胃管使用溫開(kāi)水沖洗，控制好鼻飼進(jìn)食量、溫度及速度。初始鼻飼階段進(jìn)食量200ml為宜，后根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整。患者臨床癥狀明顯改善后可恢復(fù)經(jīng)口飲食。

1.3 觀察指標(biāo) ①患者吞咽功能康復(fù)效果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)參考藤島一郎吞咽功能量表[2]評(píng)分，分值超過(guò)9分（包括9分）評(píng)定為痊愈；分值介于6～8分評(píng)定為顯效，分值介于3～5分評(píng)定為有效，分值介于1～2分評(píng)定為無(wú)效，總有效率=痊愈+顯效+有效。②不良反應(yīng)包括誤吸、吸入性肺炎及窒息評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)為：有既往誤吸史患者，X片結(jié)果顯示肺紋理改變，或有新病灶，同時(shí)包括體溫超過(guò)37.5℃、痰量增加、肺濕啰音、外周血白細(xì)胞數(shù)或中性粒細(xì)胞數(shù)增加等條件中任意一項(xiàng)，可評(píng)定吸入性肺炎[3]。進(jìn)食時(shí)發(fā)生呼吸受阻導(dǎo)致患者呼吸停止為窒息。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS17.0計(jì)算，經(jīng)百分比表達(dá)計(jì)數(shù)資料，行X2做統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，計(jì)算結(jié)果顯示P＜0.05則說(shuō)明數(shù)據(jù)差異顯著至存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

附表1 兩組患者吞咽功能恢復(fù)效果比較(n,%)

附表2 兩組患者不良反應(yīng)比較(n,%)

2 結(jié)果

2.1 兩組患者吞咽功能恢復(fù)效果比較 觀察組患者吞咽障礙康復(fù)率顯著高于對(duì)照組，數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)附表1。

2.2 兩組患者不良反應(yīng)比較 觀察組患者吸入性肺炎、誤吸及窒息發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組，數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)附表2。

3 討論

臨床中針對(duì)吞咽障礙患者多采取各種手段的治療，未能意識(shí)到患者功能評(píng)估的重要性。有臨床研究表明[4]，腦卒中患者吞咽功能障礙發(fā)生率高達(dá)70%，雖然這其中有一部分患者屬于一次性吞咽障礙，但是其會(huì)對(duì)患者臨床預(yù)后造成不良影響，同時(shí)會(huì)導(dǎo)致非一次性吞咽功能障礙患者漏診。

吞咽功能障礙患者發(fā)生吸入性肺炎、營(yíng)養(yǎng)攝入不足、抑郁癥等疾病的風(fēng)險(xiǎn)較高，導(dǎo)致患者康復(fù)效果不理想，康復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)。因此針對(duì)患者的吞咽功能進(jìn)行及時(shí)有效的評(píng)估，對(duì)患者康復(fù)護(hù)理方案的開(kāi)展具有指導(dǎo)性作用。以往臨床中對(duì)患者是否存在誤吸情況的篩查采取觀察其飲水過(guò)程中是否發(fā)生嗆咳的方式，雖然該種篩查方式操作簡(jiǎn)便，但是患者誤吸概率高，雖然水不會(huì)對(duì)患者的呼吸道產(chǎn)生強(qiáng)烈刺激，但是嚴(yán)重誤吸情況下大量飲用水進(jìn)入氣道會(huì)對(duì)患者造成極大的不良影響。在本次研究中，針對(duì)觀察組患者實(shí)施了標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估，首先對(duì)患者意識(shí)、唇舌、咽喉及體位控制等情況進(jìn)行常規(guī)檢查，針對(duì)無(wú)異常者進(jìn)行飲水試驗(yàn)，可有效規(guī)避患者誤吸風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而使得吞咽功能障礙篩查的準(zhǔn)確性和安全性得到良好提升。

吞咽功能障礙患者由于進(jìn)食障礙，多伴有營(yíng)養(yǎng)不良情況，這對(duì)于患者的康復(fù)產(chǎn)生了一定的負(fù)面影響，因此針對(duì)該疾病患者實(shí)施有效的飲食管理具有重要意義?；跇?biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估結(jié)果，將吞咽功能障礙患者分為輕度、中度及重度三種級(jí)別，分別根據(jù)其特點(diǎn)及患者實(shí)際情況開(kāi)展同時(shí)模式的飲食管理干預(yù)，既能降低不良事件發(fā)生率，還可有效保證患者的營(yíng)養(yǎng)攝入。本次研究結(jié)果顯示，觀察組患者臨床觀察指標(biāo)均顯著優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估及飲食管理對(duì)老年腦卒中后吞咽功能障礙患者的康復(fù)具有積極影響。

綜上所述，標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估與飲食管理用于老年腦卒中后吞咽功能障礙患者護(hù)理中效果理想，值得推廣。